喬江華,焦得闖,盧振鐸,劉真真

(鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院、河南省腫瘤醫(yī)院乳腺外科，河南 鄭州 450008)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱規(guī)培)是醫(yī)學畢業(yè)生在完成高等院校的醫(yī)學理論知識學習后,進入臨床工作前在國家規(guī)定的培訓基地接受一系列的以提高臨床實際能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化的培訓，規(guī)培制度是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)療人才的重要途徑。規(guī)培是醫(yī)學畢業(yè)生由理論到臨床實踐的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學本科教育與日后成為一名合格醫(yī)生的承前啟后的重要階段。

多學科綜合治療模式(multi-disciplinary treatment，MDT)是臨床多學科工作團隊針對某一疾病進行討論，為患者制定出規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案，已經(jīng)成為國內(nèi)外醫(yī)院疾病治療的重要模式[1-2]。

基于案例學習(case-based learning，CBL)教學法是以案例為導向的教學法，其通過教師對特殊案例的分析，幫助學生掌握一般的分析原理，并進而提升學生獨立分析和解決問題的能力[3-4]。在乳腺外科規(guī)培生培養(yǎng)中，將MDT模式與CBL教學法進行結(jié)合，改進傳統(tǒng)規(guī)培過程中存在的問題具有重要的意義。

1 乳腺外科規(guī)培生培養(yǎng)中存在的問題

傳統(tǒng)教學法主要是以帶教老師為中心，以“教”為主，以“學”為輔，學生在學習過程中缺乏主觀能動性，尤其是對于進修醫(yī)師和規(guī)培生，無法激發(fā)其學習興趣，缺乏主動性和積極性，最終導致進修醫(yī)師和規(guī)培生臨床技能差，規(guī)培效果差。因此，改進和探索新的培養(yǎng)模式至關(guān)重要。

2 CBL教學法在乳腺外科規(guī)培中的重要性和局限性

CBL教學法的特點是以臨床典型病例為先導，教師引導學生探索、發(fā)現(xiàn)和解決問題[5]。國內(nèi)有研究[6-8]表明，CBL用于肝癌相關(guān)教學、免疫學教學和消化內(nèi)科規(guī)培中均取得較好的教學效果。在規(guī)培過程中，CBL教學法主要是由帶教老師分析經(jīng)典案例，帶教老師要有針對性引導學生對案例進行分析和思考。相比于傳統(tǒng)教學法，CBL教學法更能激起學生的學習興趣，讓學生融入其中，提高學生自主分析和判斷能力。而在規(guī)培過程中，CBL教學法多局限在一個學科，理論上可以培養(yǎng)學生理論結(jié)合實際能力，提高學生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，但臨床上患者的病情是多變的、復雜的，需要多個學科配合指導治療，因此，CBL教學法也需要進一步改進。

為了解決這部分問題，我們?nèi)橄偻饪圃谶M行規(guī)培過程中，一方面通過CBL教學法培訓學生的臨床診治技能，加強學生自己發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，同時將MDT貫穿其中，讓學生參與MDT特殊病例的討論分析，讓學生在多學科討論的過程中加強學科間知識的交流和融合，也為將來的臨床工作積累經(jīng)驗。

3 CBL教學法結(jié)合MDT在乳腺外科規(guī)培中的必要性

乳腺癌是女性中最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年提高，嚴重威脅女性的生命健康。乳腺癌的治療方法多樣化，主要有手術(shù)、化療、放療、靶向治療、內(nèi)分泌治療、免疫治療等。為了給患者制定最佳的治療方案，我們需要聯(lián)合放療科、病理科、影像科、內(nèi)科等相關(guān)科室進行病例討論，因此，MDT在為乳腺癌患者制定最佳治療方案中具有重要的意義[9]。MDT通過多學科之間的深入交流，針對患者的病情展開討論，實現(xiàn)腫瘤診療技術(shù)、理論和經(jīng)驗的全面融合，為每例患者制定最佳的治療方案。目前，CBL教學法聯(lián)合MDT在我國各大醫(yī)院多個學科的教學中逐漸開展且都取得了較好的效果，比如直腸外科[10]、放射科[11]、支氣管肺癌教學[12]、危重癥臨床教學[13]等。

因此，我們在規(guī)培生帶教中嘗試應(yīng)用CBL教學法聯(lián)合MDT。定期開展面向規(guī)培生的小講座及教學查房，從不同側(cè)面講授乳腺腫瘤的相關(guān)知識。待規(guī)培生對乳腺腫瘤的接診流程熟練掌握時，要求規(guī)培生開始接診患者。在熟悉及掌握一定疾病的相關(guān)知識時，帶領(lǐng)規(guī)培生參加乳腺腫瘤病例的MDT。通過參加MDT讓規(guī)培生對自己接診的患者進行診治匯報，通過了解病例，將既往所學知識結(jié)合病例分析，自己提出問題，并在MDT會診后進行教學總結(jié)，由帶教老師或?qū)W生提煉出3～5個問題，引導學生自由討論。在學生參與的MDT實施過程中不僅能提高學生的臨床思維能力和團隊意識，其還可以從其他學科學到最新的理論知識和技術(shù)進展。

3.1 MDT聯(lián)合CBL教學法提高了規(guī)培生自主學習能力和處理問題的能力CBL教學法以學生為主體，通過分析學習臨床經(jīng)典案例的診療經(jīng)過學習相關(guān)知識，但在臨床實踐中，每例患者都是一個獨立的個體，每例患者的病情都不盡相同，這就需要我們在利用CBL教學法培養(yǎng)學生的基礎(chǔ)上結(jié)合MDT的強化訓練。CBL和MDT各有優(yōu)勢，但也均存在弊端，兩者結(jié)合能夠達到取長補短的作用。在CBL教學法中，引導規(guī)培生在臨床案例中發(fā)現(xiàn)臨床問題，這一過程不僅幫助規(guī)培生快速掌握乳腺疾病的診療過程，更能培養(yǎng)規(guī)培生的臨床創(chuàng)新思維，調(diào)動規(guī)培生的學習積極性，充分發(fā)揮規(guī)培生學習的主管能動性。在每周早晨MDT會議中，我們要求規(guī)培生進行病例匯報，并且做出自己對病情的判斷和治療方案的選擇，再由各科專家進行分析討論，最終為患者制定最佳的個體化治療方案。在整個過程中，首先要求規(guī)培生有豐富的臨床病例分析學習的知識儲備，然后規(guī)培生要深入臨床實踐中，密切掌握接診患者的病情，并結(jié)合自己掌握的臨床實踐技能和經(jīng)驗為患者制定最優(yōu)的治療方案，這個過程不僅強化了CBL教學法的教學成果，也更加調(diào)動了規(guī)培生的學習興趣和對臨床工作的熱情，同時通過專家的指導和分析，規(guī)培生也能夠更好發(fā)現(xiàn)和解決臨床實踐中遇到的難題。

3.2 MDT聯(lián)合CBL教學法培養(yǎng)了規(guī)培生的科研思維隨著社會的發(fā)展，科研在各國中都發(fā)揮著越來越重要的作用，醫(yī)學的發(fā)展離不開科研的推動。如今，全能型醫(yī)學人才不僅要求有扎實的臨床技能，也要具有開展科研的能力。因此，在醫(yī)學規(guī)培生的培養(yǎng)中，醫(yī)學上的臨床轉(zhuǎn)化思維培養(yǎng)至關(guān)重要。

在CBL教學法中，我們通過案例分析學習，培養(yǎng)規(guī)培生查閱相關(guān)文獻的能力，在查閱文獻的過程中學習本專業(yè)高影響因子研究論文中的科研思路，培養(yǎng)科研思維。我們要求規(guī)培生對每個臨床決策的制定都要有循證醫(yī)學的證據(jù)支持。在這個過程中，規(guī)培生能夠?qū)W習大量的臨床研究思路和也更加理解本專業(yè)疾病的診療規(guī)范。

在MDT專家討論的過程中，針對臨床實踐中的難題，我們要求規(guī)培生閱讀文獻，并嘗試將臨床問題進行轉(zhuǎn)換研究，不僅培養(yǎng)了規(guī)培生的科研能力，也提高了規(guī)培生解決臨床問題的能力，為將來規(guī)培生的臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。

3.3 MDT聯(lián)合CBL教學法強化了規(guī)培生臨床實踐能力和團隊意識CBL教學法以病例分析為主，注重闡明與臨床病例有關(guān)的腫瘤學知識，提高規(guī)培生分析臨床病例和臨床診治的能力；MDT過程中，規(guī)培生從接診患者，到病例匯報，再到最后的方案制定，規(guī)培生不僅加深了對CBL教學法中的臨床案例的理解，也更加提高了自己的臨床技能。CBL教學法和MDT聯(lián)合教學效果顯著，兩者能夠更好發(fā)揮學生的主觀能動性，活躍學生思維，調(diào)動學習氛圍，而且在帶教過程中，以小組的形式進行，拉近學生之間的距離，培養(yǎng)學生的團隊意識，在溝通互動平臺構(gòu)建的基礎(chǔ)上完成整體治療思想培育，充實并豐富既有的臨床知識，了解和探索本專業(yè)前言知識。但這種新型的教學方法需要帶教老師的專業(yè)知識和臨床研究知識儲備要更充分，這樣才能發(fā)揮更好的帶教效果。

4 小結(jié)

綜上所述，將MDT聯(lián)合CBL教學法應(yīng)用于乳腺外科規(guī)培生的培養(yǎng)中，既有效提高了規(guī)培生的綜合能力，也激發(fā)了其的學習熱情，兩者相輔相成，值得在臨床帶教中推廣。