裘晟 蔡磊 王斌 金琦 鮑人未 洪軍 丁亞輝 屈百鳴

體外膜肺氧合技術(shù)（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）用于治療危重心血管疾病在國外已有數(shù)十年經(jīng)驗(yàn)，目前國內(nèi)省級(jí)各大醫(yī)院均配備該設(shè)備。從2016年1月至2019年12月，天臺(tái)縣人民醫(yī)院應(yīng)用ECMO治療各類危重患者18例，取得了較好的治療效果。現(xiàn)對(duì)ECMO治療急性心肌梗死伴心臟停搏的3例患者的診療經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1 患者男，60歲。因“胸悶胸痛2 h伴暈厥1次”入院。血壓60/40 mmHg。心電圖示急性ST段抬高，高側(cè)壁、前壁、后壁心肌梗死，到達(dá)導(dǎo)管室后心跳驟停，一邊按壓一邊急診冠狀動(dòng)脈造影示左主干閉塞，予急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，左主干植入3.5 mm×15 mm支架1枚（美國雅培，Everlink），TIMI血流3級(jí)。術(shù)中患者出現(xiàn)1次心室顫動(dòng)，除顫恢復(fù)竇性心律，術(shù)后行ECMO VA模式（德國Maquet Cardiopulmonary GmbH，型號(hào) Rotaflow）循環(huán)支持。次日患者恢復(fù)意識(shí)，但后出現(xiàn)腦梗死及多臟器衰竭，住院第12天撤離ECMO自動(dòng)出院。

例2 患者男，54歲。因“胸悶氣促3 d，加重12 h”入院。血壓103/70 mmHg。心電圖示急性ST段抬高，廣泛前壁心肌梗死。急診冠狀動(dòng)脈造影時(shí)出現(xiàn)急性肺水腫，心臟停搏1次，予氣管插管，胸外按壓。前降支近段至開口植入3.5 mm×24 mm支架1枚（美國波士頓科學(xué)，Promus element），TIMI血流3級(jí)。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，行ECMO VA模式循環(huán)支持9d。住院第33天好轉(zhuǎn)出院。

例3 患者男，65歲。因“胸痛伴大汗淋漓1h”入院。血壓80/60 mmHg。有外院PCI及開胸手術(shù)史。心電圖示急性ST段抬高，高側(cè)壁心肌梗死，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。急診冠狀動(dòng)脈造影示前降支原支架近段全閉，植入支架3.5 mm×20 mm 1枚（美國波士頓科學(xué)，Promus element），TIMI血流3級(jí)。術(shù)后在導(dǎo)管室出現(xiàn)室性心動(dòng)過速3次，電復(fù)律后恢復(fù)竇性心律，利多卡因（商品名：鹽酸利多卡因注射液，安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34020932）維持。到達(dá)ICU后反復(fù)室性心動(dòng)過速，心室顫動(dòng)，先后應(yīng)用胺碘酮針[商品名：可達(dá)龍，賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180044]、艾司洛爾針（商品名：愛絡(luò)，山東齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991059）無效，反復(fù)電除顫20余次，后行ECMO VA模式治療4d。住院第21天好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

急性心肌梗死的發(fā)生率近年來快速增長[1]，2013年開始，農(nóng)村地區(qū)的急性心肌梗死病死率大幅超過城市[2]，為了改善這一情況，我省實(shí)施“雙下沉兩提升”的衛(wèi)生政策，天臺(tái)縣人民醫(yī)院受到浙江省人民醫(yī)院的對(duì)點(diǎn)支援，目前本院能獨(dú)立開展急診PCI，每年冠狀動(dòng)脈造影1 000余例，急診PCI超過100例。而ECMO作為一種成人心肺支持裝置，在高危的PCI中應(yīng)用明顯增多。

本文3例患者均為本院病例，男性，年齡54～65歲；既往均有高血壓和吸煙史，無糖尿病史，3例患者均行急診PCI治療，有心臟停搏史，術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,采用ECMO VA模式治療。2例為切開法，1例為超聲定位下穿刺。ECMO置管所用時(shí)間18～60 min。ECMO分為靜脈-動(dòng)脈（VA）型，靜脈-靜脈（VV）型，靜脈-動(dòng)脈-靜脈（VA-V）型和靜脈-靜脈-動(dòng)脈（VV-A）型[3]。目前 PCI中最常用的是VA型，用于常規(guī)治療效果不好的心源性休克或心跳驟停患者。在ECMO心肺支持下，靜脈血得以分流，使心肌得到休息，離心泵將氧合的血液注入體內(nèi)，維持了一定的血壓，增加氧合血液對(duì)心肌細(xì)胞和全身器官的灌注，從而提高了急性心肌梗死患者的生存率。ECMO治療急性心肌梗死一般分為預(yù)防性和挽救性兩種。本文3例均屬于挽救性。但是采用ECMO VA后心臟的后負(fù)荷增加，例1患者左主干急性閉塞引起的大面積心肌梗死，出現(xiàn)泵衰竭，單用ECMO VA模式未能糾正心臟衰竭，出現(xiàn)了腦梗死、腎功能衰竭、肝功能衰竭等并發(fā)癥，如果能同時(shí)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）術(shù)[4]，或許能改善患者的預(yù)后。

熟練掌握ECMO的適應(yīng)證及禁忌證，加上嚴(yán)密精心的護(hù)理，可減少ECMO的嚴(yán)重并發(fā)癥[5]，聯(lián)合急診PCI技術(shù)，可降低急性心肌梗死的病死率，挽救危重心血管患者的生命，此項(xiàng)技術(shù)在縣級(jí)醫(yī)院完全可以開展并進(jìn)一步推廣。