孫寧寧， 于淼淼， 張吳瓊， 孟紅梅

肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)是一種慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床上多數(shù)患者以一側(cè)或雙側(cè)手指力弱、手部小肌肉萎縮為首發(fā)癥狀，延髓麻痹一般發(fā)生在疾病晚期，極少數(shù)病例可作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。通常起病隱匿，緩慢進(jìn)展，偶見(jiàn)亞急性進(jìn)展者。急性延髓麻痹為首發(fā)癥狀的ALS罕見(jiàn)，本文報(bào)道1例以急性延髓麻痹起病的ALS病例。

1 臨床資料

患者，女，67歲，因“言語(yǔ)不清伴吞咽困難、飲水嗆咳10 m”于2018年6月29日收入院?；颊哂?0 m前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)言語(yǔ)含糊不清，伴吞咽困難、飲水嗆咳、流涎，飲水、進(jìn)食流質(zhì)食物困難。家屬述發(fā)病前從未出現(xiàn)過(guò)上述癥狀。發(fā)病后曾先后就診于多家醫(yī)院，診斷為“球麻痹”，給予留置胃管、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步明確診治，遂就診于我院。病程中無(wú)肢體無(wú)力、活動(dòng)不靈、肌肉跳痛，無(wú)呼吸困難。既往：高血壓病病史數(shù)年，最高血壓達(dá)150/90 mmHg，未診治。焦慮抑郁病史2 y，規(guī)律口服“鹽酸帕羅西汀片”和“枸櫞酸坦度螺酮片”(具體劑量不詳)，效果不佳。否認(rèn)糖尿病及冠心?。环裾J(rèn)吸煙、飲酒史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史及輸血史；否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病感染史及密切接觸史；否認(rèn)相關(guān)疾病家族遺傳史。查體：血壓147/102 mmHg，心率76次/分。神清，構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，直、間接對(duì)光反射靈敏，雙眼球向各個(gè)方向活動(dòng)可，無(wú)眼震，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱(chēng)等深，伸舌不能，伴纖顫，舌肌萎縮，舌溝明顯，咽反射消失。右手骨間肌萎縮，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，雙上肢腱反射正常對(duì)稱(chēng)引出，雙下肢腱反射活躍，深、淺感覺(jué)及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)查體未見(jiàn)明顯異常。左側(cè)Babinski征、Chaddock征陽(yáng)性，右側(cè)Babinski征、Chaddock征未引出，雙側(cè)Hoffmann征陰性，無(wú)項(xiàng)強(qiáng)。輔助檢查：頭MRI平掃+彌散(2018.2)：雙側(cè)基底節(jié)、放射冠及半卵圓中心腔隙性腦梗死。肌電圖(2018年4月)：上下肢及左胸鎖乳突肌EMG呈神經(jīng)源性損害。肌萎縮側(cè)索硬化癥基因檢測(cè)(送樣時(shí)間：2018.3)：通過(guò)對(duì)疾病相關(guān)基因的測(cè)序分析，未發(fā)現(xiàn)與疾病表型相關(guān)的明確致病性突變。電子鼻咽鏡(2017年9月)：慢性咽炎；慢性鼻咽炎。顱底多排CT平掃+三維重建、MRA、肺CT、腦脊液常規(guī)檢查、肝腎功、甲功、激酶、外科綜合等相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯異常。出院后口服利魯唑50 mg，bid，和間斷靜脈滴注依達(dá)拉奉60 mg/d(給藥期與停藥期組合的28 d為一個(gè)周期，共6個(gè)周期。第1周期連續(xù)給藥14 d，之后停藥14 d；自第2周期起在14 d內(nèi)給藥10 d(5 d/w)，之后停藥14 d，以此重復(fù))等對(duì)癥支持治療。定期隨訪1 y，病情逐漸進(jìn)展加重，出現(xiàn)肢體無(wú)力、肌萎縮明顯，無(wú)法行走、長(zhǎng)期臥床；言語(yǔ)不能，無(wú)法吞咽，行胃造瘺術(shù)。

2 討 論

通常急性延髓麻痹主要見(jiàn)于急性延髓血管閉塞性腦梗死、吉蘭-巴雷綜合征、腦干炎、重癥肌無(wú)力、急性脊髓炎(腦干型)、多發(fā)性硬化、鼻咽癌顱底轉(zhuǎn)移、肉毒毒素中毒及外傷等[1]。以急性球麻痹起病的ALS十分少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。

ALS患者的疾病進(jìn)展常有一定的模式，以延髓麻痹為首發(fā)癥狀的不足20%，但隨著年齡增長(zhǎng)此比例呈升高趨勢(shì)，發(fā)病年齡越大，延髓麻痹癥狀出現(xiàn)的比例越高，且女性高于男性[2]。通常以延髓麻痹為首發(fā)癥狀的ALS患者，舌肌先受累，表現(xiàn)為舌肌萎縮、束顫和伸舌無(wú)力，隨后腭、咽、喉、咀嚼肌無(wú)力，導(dǎo)致進(jìn)行性發(fā)音含糊不清、飲水嗆咳、吞咽困難等。本文報(bào)告的病例，老年女性，以構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳為唯一的發(fā)作癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

目前ALS的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，研究表明在遺傳背景(家族史或基因突變)、環(huán)境和生活方式等因素的影響下，谷氨酸興奮性毒性、氧化應(yīng)激、線粒體功能異常、炎性機(jī)制、RNA代謝異常等多種機(jī)制共同參與，導(dǎo)致了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元進(jìn)行性的損害[3，4]。查找相關(guān)文獻(xiàn)，僅檢索到一例國(guó)外報(bào)道的流感后以急性延髓麻痹起病的ALS，氧化應(yīng)激和病毒感染是其可能的發(fā)病機(jī)制[5]。本文報(bào)道的病例沒(méi)有明確的致病相關(guān)危險(xiǎn)因素也無(wú)家族史，急性發(fā)病的機(jī)制尚不明確。

目前ALS的診斷主要基于病史、臨床檢查、電生理結(jié)果。該患為老年女性，以“吞咽障礙”為首發(fā)癥狀，短期內(nèi)出現(xiàn)肢體無(wú)力，神經(jīng)科查體同時(shí)具備上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的體征，肌電圖提示廣泛性神經(jīng)源性損害，頭MRI未見(jiàn)相關(guān)責(zé)任病灶，根據(jù)EI Escorial修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，該患者ALS診斷明確。

ALS中以球部起病者相對(duì)少見(jiàn)，大部分患者多先表現(xiàn)出肢體無(wú)力，病程中晚期才累及延髓肌。與脊髓起病相比，球部起病患者病情進(jìn)展更快，生存期短[2]。Fujimura-Kiyono等[7]的研究顯示，以延髓麻痹為首發(fā)癥狀的ALS患者的5 y生存率為16%，明顯低于以下肢、上肢癥狀起病者(5 y生存率分別為21%、18%)。研究表明，以延髓麻痹為首發(fā)癥狀是ALS患者預(yù)后不良的明確因素，此外，起病時(shí)年齡偏大、從癥狀發(fā)作到診斷的間隔時(shí)間較短、神經(jīng)系統(tǒng)功能及一般狀態(tài)較差、病情迅速進(jìn)展也是影響患者預(yù)后的不良因素[8，9]。

該病例不同于既往報(bào)道的以延髓麻痹起病的ALS之處在于：該患在無(wú)任何誘發(fā)因素的情況下突然出現(xiàn)球麻痹癥狀，病程進(jìn)展迅速，1 y內(nèi)即累及上、下肢。這種發(fā)病形式的ALS在國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。通常在臨床工作中，遇到突發(fā)吞咽困難、飲水嗆咳的患者，我們常?？紤]急性腦血管病的可能性大，幾乎不會(huì)聯(lián)系到ALS的可能。該病例提示我們，在實(shí)際的臨床工作中，除認(rèn)識(shí)以肢體無(wú)力、肌萎縮等典型癥狀起病的ALS患者外，要重視以延髓麻痹，包括急性延髓麻痹為首發(fā)癥狀的患者。在其他疾病不能解釋臨床所見(jiàn)或治療效果不佳的情況下應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及進(jìn)行細(xì)致的體格檢查，必要時(shí)提肌電圖，并進(jìn)行臨床跟蹤隨訪，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，避免延誤診治。