竺珂 張艷瓊 徐格致

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離(macular hole associated retinal detachment，MHRD)是孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)的特殊類型，是危害視力最大的疾病之一[1]。流行病學(xué)顯示全球RRD的發(fā)病率為0.5%～5%[2]，其中MHRD占RRD的1%～3%[3-4]，好發(fā)于亞洲人群,50～60歲女性和高度近視人群多見[5]。在運用玻璃體切除術(shù)之前，MHRD經(jīng)歷了經(jīng)鞏膜冷凍療法、透熱療法、冷光凝、視網(wǎng)膜下放液等手術(shù)方式，這些術(shù)式無法提高第1次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位率和黃斑裂孔閉合率，還會增加術(shù)后并發(fā)癥。1982年，Gonvers等[6]首次引入了玻璃體切除術(shù)治療MHRD，隨后在1997～2011年，涌現(xiàn)了大量經(jīng)玻璃體腔的手術(shù)治療方式，包括玻璃體切除聯(lián)合氣體填充術(shù)、硅油填充術(shù)、黃斑裂孔周邊激光光凝術(shù)和黃斑扣帶術(shù)等。玻璃體切除術(shù)可以解除視網(wǎng)膜表面切線方向的牽引，在原有術(shù)式上大大提高了MHRD的網(wǎng)復(fù)率。2011年至今，玻璃體切除聯(lián)合視網(wǎng)膜前膜和內(nèi)界膜剝除術(shù)、玻璃體腔重硅油填充術(shù)等成為了研究熱門。近年來，玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)和內(nèi)界膜覆蓋術(shù)被引入了MHRD的治療中。本文綜述了各項術(shù)式的療效和特點，為臨床術(shù)式選擇提供參考。

1 玻璃體腔氣體填充術(shù)

1984年，Miyake[7]首次報道了運用玻璃體腔氣體填充術(shù)治療MHRD。玻璃體腔中擴(kuò)張的氣體可以壓迫玻璃體后皮質(zhì)，減輕黃斑中心凹切線方向的牽引，有助于視網(wǎng)膜復(fù)位。據(jù)統(tǒng)計，單純氣體填充術(shù)的第1次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位率在54%～83%[8-9]。雖然這項技術(shù)簡單易行，但存在諸多局限：研究發(fā)現(xiàn)單純氣體填充術(shù)后有30%的患眼需要再行硅油填充術(shù)或鞏膜扣帶術(shù)[10]，只有脫離范圍局限在后鞏膜葡萄腫內(nèi)和發(fā)生完全玻璃體后脫離的患眼才可完全視網(wǎng)膜復(fù)位[11]。我們推測這是由于氣體在玻璃體腔內(nèi)存在的時間較短，一旦氣體被吸收，而視網(wǎng)膜下液尚未消失，那么玻璃體對視網(wǎng)膜的牽引仍然存在，視網(wǎng)膜就不容易復(fù)位。此外，氣體對后極部的壓迫無法與后鞏膜葡萄腫產(chǎn)生的牽引相抗衡[12]，甚至?xí)又匾暰W(wǎng)膜和脈絡(luò)膜鞏膜復(fù)合體的解剖錯位，導(dǎo)致黃斑裂孔無法閉合甚至進(jìn)一步擴(kuò)大。

2 玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔氣體填充術(shù)

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MHRD的主要發(fā)病機(jī)制是玻璃體后皮質(zhì)對黃斑中心凹的牽引[13]，病理結(jié)果顯示切除的玻璃體后皮質(zhì)表面有大量的星形膠質(zhì)細(xì)胞和膠原纖維支持了這一觀點[14]。1982年，Gonvers等[6]首次引入玻璃體切除術(shù)治療MHRD；Kadonosono等[15]運用玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔氣體填充術(shù)使第1次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位率達(dá)到90%；Li等[5]的隊列研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合玻璃體切除術(shù)的網(wǎng)復(fù)率(74.5%)要顯著高于單純氣體填充術(shù)(59.8%)。C3F8是目前運用最廣泛的填充氣體，存在玻璃體腔的時間長，作用持久，網(wǎng)復(fù)率和黃斑裂孔閉合率都顯著高于SF6[16]。

3 玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔硅油填充術(shù)

1987年，Haut等[17]發(fā)現(xiàn)玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔硅油填充術(shù)可以將網(wǎng)復(fù)率提高到79%。1999年，Wolfensberger等[18]在11例MHRD患眼上運用了這項技術(shù)使第1次手術(shù)網(wǎng)復(fù)率達(dá)到90%。研究表明，硅油填充術(shù)可有效增加視網(wǎng)膜復(fù)位率和黃斑裂孔閉合率，并促進(jìn)患者視功能恢復(fù)。Nishimura等[19]隨訪了24例MHRD患者，術(shù)后最小分辨角對數(shù)視力(logarithm of minimum angle of resolution vision,logMAR)BCVA較術(shù)前提高了0.6。我們認(rèn)為硅油填充為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮和色素上皮再黏附提供了時間[20]；硅油使視網(wǎng)膜表面保持干燥，加速視網(wǎng)膜下液的吸收；黃斑中心凹處的硅油界面為膠質(zhì)細(xì)胞增殖提供腳手架，促進(jìn)黃斑裂孔的閉合；行硅油填充術(shù)的患眼術(shù)后早期即可用光學(xué)相干斷層掃描成像技術(shù)(optical coherence tomography，OCT)觀察視網(wǎng)膜復(fù)位和黃斑裂孔閉合情況，一旦發(fā)生再脫離，硅油能有效遏制脫離范圍的擴(kuò)大，為第2次手術(shù)爭取時間[21]。

近年來，高密度硅油作為新型玻璃體腔填充材料被引入MHRD的治療中。相比于普通硅油，重硅油沒有體位限制，并且可以同時壓迫視網(wǎng)膜周邊部和后極部[22]。Cheung等[23]隨訪了12例接受重硅油填充術(shù)的MHRD患眼，其中83%的黃斑裂孔閉合，Snellen BCVA從20/800提升到了20/600。Wolf等[24]分別比較了氣體、普通硅油和重硅油填充術(shù)，結(jié)果顯示重硅油填充術(shù)后，患眼視網(wǎng)膜復(fù)位情況要顯著優(yōu)于氣體和普通硅油。但有研究發(fā)現(xiàn)重硅油填充會增加眼內(nèi)感染的風(fēng)險。Theelen等[25]的研究中有7例發(fā)生了肉芽腫性炎癥，在重硅油取出術(shù)后，炎癥消退。此外，重硅油因為黏滯度低，與普通硅油相比更易乳化，發(fā)生繼發(fā)性青光眼的概率明顯增加[26]。重硅油的并發(fā)癥還包括角膜浸潤、前房炎癥等，故未能在歐洲以外的國家推廣[27]。

4 玻璃體切除聯(lián)合黃斑裂孔周邊激光光凝術(shù)

MHRD好發(fā)于高度近視人群，高度近視常合并脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮，導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮和色素上皮黏附力下降。Bonnet等[28]提出使用黃斑裂孔周邊激光光凝術(shù)增加視網(wǎng)膜黏附性，進(jìn)而促進(jìn)黃斑裂孔閉合。激光可以刺激裂孔基底部的色素上皮分泌生長因子和纖維黏連蛋白，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)沉積，有利于視網(wǎng)膜復(fù)位。Wolfensberger等[18]在黃斑裂孔周圍使用低能量的激光光凝術(shù)使第1次手術(shù)網(wǎng)復(fù)率達(dá)到91%。但也有學(xué)者認(rèn)為，黃斑裂孔周圍激光能量小、密度低，并不能發(fā)揮顯著作用[29]。Kwok等[30]比較了聯(lián)合黃斑裂孔周邊激光光凝術(shù)和單純聯(lián)合氣體填充術(shù)的療效，結(jié)果顯示兩組的網(wǎng)復(fù)率和術(shù)后BCVA均無顯著差異。此外，由于脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮，裂孔周圍沒有足夠的色素上皮吸收激光能量，也降低了激光光凝的療效[31]。

5 黃斑扣帶術(shù)

1980年，Inchikawa[32]設(shè)計了一種由硅膠材料制成的黃斑充填片，其壓迫黃斑區(qū)的效果可維持?jǐn)?shù)年[33]。黃斑扣帶術(shù)的優(yōu)勢主要包括以下2點：首先，黃斑扣帶可以減輕后鞏膜葡萄腫導(dǎo)致的黃斑區(qū)凹陷，增加神經(jīng)上皮和色素上皮的接觸，促進(jìn)黃斑裂孔閉合；第二，扣帶壓迫黃斑區(qū)，一定程度上縮短了眼軸，促進(jìn)高度近視患眼的視網(wǎng)膜復(fù)位和視功能改善。Ripandelli等[34]和Ando等[35]比較了氣體填充術(shù)和黃斑扣帶術(shù)的療效，發(fā)現(xiàn)黃斑扣帶術(shù)的網(wǎng)復(fù)率顯著高于氣體填充術(shù)，且術(shù)后中心凹結(jié)構(gòu)恢復(fù)更佳。黃斑扣帶術(shù)的手術(shù)技巧要求高，放置到精確位置才可起到頂壓黃斑區(qū)的作用，操作本身容易損傷視神經(jīng)和渦靜脈，導(dǎo)致黃斑下出血、眼球穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[36]。目前，新型安全性更高的黃斑扣帶材料被運用到了高度近視視網(wǎng)膜脫離的治療中，包括可收縮的T形黃斑扣帶[37]、更貼合眼球的聚四氟乙烯血管支架改造的黃斑扣帶等[38]，使得黃斑扣帶術(shù)成為除經(jīng)玻璃體腔手術(shù)外的另一種選擇。

6 玻璃體切除聯(lián)合鞏膜縮短術(shù)或鞏膜環(huán)扎術(shù)

2001年Matsuo[39]將玻璃體切除聯(lián)合鞏膜縮短術(shù)運用到MHRD的治療中，研究中5例患眼均實現(xiàn)了視網(wǎng)膜復(fù)位和黃斑裂孔閉合。Fujikawa等[40]隨訪發(fā)現(xiàn)鞏膜縮短術(shù)后患眼眼軸顯著縮短，術(shù)后BCVA顯著提高。鞏膜縮短術(shù)通過縮短眼軸，恢復(fù)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜鞏膜復(fù)合體之間的解剖關(guān)系，促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位和黃斑裂孔閉合[41]。相比于黃斑扣帶術(shù)，它的操作更為簡便，手術(shù)安全性也更高?；谙嗤睦碚?，Ghoraba等[42]運用玻璃體切除聯(lián)合360°鞏膜環(huán)扎術(shù)增加視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜鞏膜復(fù)合體的黏附性，但研究結(jié)果顯示鞏膜環(huán)扎術(shù)后的網(wǎng)復(fù)率、閉孔率和術(shù)后BCVA與未環(huán)扎組無顯著差異。這提示，鞏膜環(huán)扎術(shù)可能增加眼軸長度，不利于高度近視患眼的視網(wǎng)膜復(fù)位和視功能改善[43]。

7 玻璃體切除聯(lián)合視網(wǎng)膜前膜和內(nèi)界膜剝除術(shù)

內(nèi)界膜是玻璃體后皮質(zhì)和視網(wǎng)膜前的邊界結(jié)構(gòu)，由Müller細(xì)胞組成[44]。內(nèi)界膜剝除可以完全解除黃斑裂孔周圍視網(wǎng)膜前膜和內(nèi)界膜表面細(xì)胞團(tuán)塊的牽引[5]，增加視網(wǎng)膜在后鞏膜葡萄腫處的延展性[45]，近年來內(nèi)界膜剝除術(shù)成為了MHRD的主流手術(shù)方式。Kadonosono等[15]和 Singh等[46]報道了內(nèi)界膜剝除術(shù)后全視網(wǎng)膜復(fù)位率為100%。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中曲安奈德顯色玻璃體后皮質(zhì)[47]、吲哚菁綠染色內(nèi)界膜[48]，可以降低手術(shù)的操作難度，增加內(nèi)界膜的可視性[48-49]。有研究比較了亮藍(lán)、臺盼藍(lán)和吲哚菁綠3種染料的內(nèi)界膜染色效果，結(jié)果顯示亮藍(lán)的染色效果與吲哚菁綠相仿，毒性更小[50]，術(shù)后視功能恢復(fù)更佳[51]。

剝除內(nèi)界膜雖然可以解除視網(wǎng)膜表面切線方向的牽拉，但視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜鞏膜復(fù)合體之間的解剖錯位仍然存在[52]，黃斑裂孔閉合率僅有10%～67%[53-54]。內(nèi)界膜剝除術(shù)后54%的患眼中心凹神經(jīng)上皮缺失，13%的患眼中心凹表面有視網(wǎng)膜褶皺[55]。我們推測，內(nèi)界膜作為膠質(zhì)細(xì)胞遷移的腳手架，剝除內(nèi)界膜會抑制黃斑裂孔周圍膠質(zhì)細(xì)胞再生，延緩黃斑裂孔的閉合[56]。此外，內(nèi)界膜剝除術(shù)后視功能改善并不顯著[53，57]。我們推測，黃斑中心凹的基底部由倒轉(zhuǎn)的Müller細(xì)胞椎體構(gòu)成[58]，內(nèi)界膜剝除可能會導(dǎo)致中心凹微結(jié)構(gòu)破壞，神經(jīng)纖維層分離，進(jìn)而影響視功能的恢復(fù)。

8 玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)

在特發(fā)性黃斑裂孔的治療中，利用內(nèi)界膜填塞技術(shù)可以將閉孔率從10%～70%提升至98%[59]，游離的內(nèi)界膜作為連接黃斑裂孔兩端視網(wǎng)膜的橋梁可以促進(jìn)黃斑裂孔的閉合，這項技術(shù)正逐漸被運用到了MHRD的治療中。Chen等[60]比較了玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)和內(nèi)界膜剝除術(shù)的療效，填塞術(shù)的閉孔率(100%)顯著高于剝除術(shù)(42.9%)。Wakabayashi等[61]也進(jìn)行了類似的比較，結(jié)果顯示填塞術(shù)后12個月的BCVA顯著高于剝除術(shù)。

游離的內(nèi)界膜作為膠質(zhì)細(xì)胞遷移的橋梁可以促進(jìn)黃斑裂孔閉合，降低視網(wǎng)膜再脫離的發(fā)生率，但也存在潛在的風(fēng)險。首先，操作本身難度較高，游離下來的內(nèi)界膜容易貼附在周邊視網(wǎng)膜上，將其移動到裂孔周圍后，又容易直立在裂孔邊緣；內(nèi)界膜填塞時，器械伸到孔洞中容易造成色素上皮和脈絡(luò)膜的機(jī)械損傷[60]。另外，中心凹過多的膠質(zhì)組織會增加膠質(zhì)細(xì)胞過度激活的風(fēng)險。膠質(zhì)細(xì)胞持續(xù)激活，干擾微結(jié)構(gòu)的恢復(fù)[61]，并對視網(wǎng)膜神經(jīng)元產(chǎn)生毒性[62]，最終影響視功能預(yù)后。因此內(nèi)界膜填塞術(shù)的優(yōu)劣尚有待進(jìn)一步探究。

在內(nèi)界膜質(zhì)脆或者多次手術(shù)無內(nèi)界膜可游離的患眼中，也可利用晶狀體囊膜或周邊視網(wǎng)膜填塞黃斑裂孔。晶狀體囊膜組織致密，又容易獲取。研究結(jié)果顯示前囊膜填塞的黃斑裂孔閉合率高于后囊膜[63]。Wu等[64]將鼻上方視網(wǎng)膜自體移植到黃斑裂孔中，能夠使66.7%的黃斑裂孔閉合。

9 玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜覆蓋術(shù)

Michalewska等[65]首次運用內(nèi)界膜覆蓋術(shù)治療>400 μm的黃斑裂孔，傳統(tǒng)術(shù)式將內(nèi)界膜環(huán)形剝除至裂孔邊緣，反折并覆蓋在裂孔表面?，F(xiàn)在，這項技術(shù)被運用到了高度近視黃斑裂孔、頑固性黃斑裂孔和MHRD的治療中[63,66-67]。Kuriyama等[68]首先在MHRD患眼中實施玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜覆蓋術(shù)，75%的黃斑裂孔閉合，BCVA較術(shù)前有顯著提高。Sasaki等[69]和Takahashi等[70]比較了內(nèi)界膜覆蓋術(shù)和內(nèi)界膜剝除術(shù)的療效，結(jié)果顯示覆蓋組的第1次網(wǎng)復(fù)率和閉孔率均顯著高于剝除術(shù)，術(shù)后視功能改善也更好。Lai等[71]用血凝塊穩(wěn)定內(nèi)界膜翻蓋，進(jìn)一步改良了這項技術(shù)。

內(nèi)界膜翻蓋覆蓋在黃斑裂孔表面，如同天然的屏障，為失去屋頂?shù)腗üller細(xì)胞椎體提供保護(hù)，幫助Müller細(xì)胞纖維再生，加速了黃斑裂孔的閉合[72]。封閉的黃斑裂孔可以促進(jìn)視網(wǎng)膜下液吸收，促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位，形成良性循環(huán)。我們認(rèn)為，內(nèi)界膜翻蓋作為裂孔兩端的橋梁，可以拉近了兩側(cè)神經(jīng)上皮的距離，糾正視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜鞏膜復(fù)合體的解剖錯位，增加了視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜鞏膜復(fù)合體的黏附性，進(jìn)而促進(jìn)黃斑裂孔閉合[70]。內(nèi)界膜翻蓋為黃斑裂孔提供了大量膠質(zhì)細(xì)胞用于再生和填充[66]，視網(wǎng)膜脫離后色素上皮裸露，形成了平坦開放的黃斑裂孔，增殖的膠質(zhì)細(xì)胞可以填充裂孔底部，為光感受器再定位構(gòu)建微環(huán)境[73]。此外，內(nèi)界膜覆蓋術(shù)完整保留了中心凹毛細(xì)血管、神經(jīng)纖維束和Müller細(xì)胞椎體，保護(hù)了中心凹微結(jié)構(gòu)，也有利于黃斑裂孔的閉合[70]。有基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)界膜覆蓋術(shù)后翻蓋周圍有大量膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)陽性細(xì)胞，這些被激活的Müller細(xì)胞分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子和堿性成纖維細(xì)胞生長因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)作用在內(nèi)界膜上，促進(jìn)黃斑裂孔的閉合。這項研究為我們的推測提供了理論支持，并有利于進(jìn)一步探索黃斑裂孔的閉合機(jī)制[74]。

10 討論

隨著高度近視人群的增加，MHRD已成為嚴(yán)重?fù)p害視力的公共衛(wèi)生問題。MHRD的發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明,臨床上手術(shù)方式的選擇也未達(dá)成一致?，F(xiàn)有的手術(shù)方式主要分為2類：經(jīng)鞏膜的視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)和經(jīng)玻璃體腔的視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)。由于MHRD病情復(fù)雜，術(shù)中常需聯(lián)合多項技術(shù)。本文逐一闡述了各項技術(shù)的療效和特點，為臨床選擇提供參考。目前內(nèi)界膜剝除術(shù)正廣泛運用于MHRD的治療中，可以有效解除視網(wǎng)膜表面的牽引，幫助視網(wǎng)膜復(fù)位，但無法解決高度近視后鞏膜葡萄腫帶來的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜鞏膜復(fù)合體解剖錯位和脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮導(dǎo)致視網(wǎng)膜黏附力下降的問題，所以內(nèi)界膜填塞術(shù)和內(nèi)界膜覆蓋術(shù)正被引入MHRD的治療中，其解剖和功能預(yù)后尚有待進(jìn)一步的研究和探索。尋找既有利于視網(wǎng)膜復(fù)位和黃斑裂孔閉合，又有助于視功能改善的手術(shù)治療方式是我們未來努力的方向。