懷德 蔡菁菁 尚靜 徐敏 李峰 董春光 聞國華 張立慶 萬文錦 程雷

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院 淮安市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 淮安 223002；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院 淮安市第二人民醫(yī)院影像中心 淮安 223002；3.江蘇省宿遷市泗陽縣中醫(yī)院耳鼻咽喉科 宿遷 223700；4.江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 連云港 222002；5.江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 鹽城 224000；6.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 南京 210029)

2019年12月以來，從武漢發(fā)端的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 19,COVID-19)疫情來勢兇猛，迅速蔓延，防控形勢異常嚴(yán)峻[1]。截至2020年2月27日上午10:00，全國累計已有78 630例COVID-19確診病例，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了2003年“非典”時期的確診病例數(shù)。國家及所有省、自治區(qū)、直轄市早期均啟動了公共衛(wèi)生突發(fā)事件一級響應(yīng)。目前研究已知2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)人群普遍易感，主要傳播途徑為呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[2]。在抗擊疫情過程中，有較多醫(yī)護(hù)人員受到感染[3]。尤其是對于耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)護(hù)人員而言，在診療過程中不可避免地接觸患者上呼吸道黏膜及分泌物，發(fā)生院內(nèi)感染的危險程度并不亞于呼吸內(nèi)科、感染科、隔離病房等通常認(rèn)為的高風(fēng)險科室。但全國各地包括武漢市的醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科在疫情早期對COVID-19的認(rèn)識及重視程度都明顯不夠，以至于武漢某醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治1例疑似病例后陸續(xù)出現(xiàn)多名醫(yī)護(hù)人員感染[4]，好在該科迅速作出反應(yīng)，采取一系列有效防控措施，避免了更多人員感染。因此，耳鼻咽喉頭頸外科應(yīng)對COVID-19疫情導(dǎo)致的醫(yī)院感染防控是重中之重。目前疫情發(fā)展形勢除湖北地區(qū)外稍有好轉(zhuǎn)，我們將江蘇地區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科在防控COVID-19疫情中的應(yīng)對變化過程做一梳理，并提出思考和建議，希望引起除湖北省外疫情尚不十分嚴(yán)重地區(qū)同道們的重視，共同做好防控預(yù)案，保護(hù)醫(yī)患安全。

1 2019-nCoV概述

2019-nCoV是一種具有包膜、不分節(jié)段的單股正鏈RNA病毒，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60～140 nm，與嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)同屬于β屬冠狀病毒[5]。目前研究顯示其與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45、MG772933.1)同源性達(dá)86.9%[5-6]。一般認(rèn)為宿主是菊頭蝠，但是否存在中間宿主尚未確認(rèn)。有研究認(rèn)為水貂、蛇可能扮演中間宿主的角色[7]，但當(dāng)前傳染源主要是2019-nCoV感染的肺炎患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。該病毒具有熱敏感性，暴露在紫外線下或56 ℃ 30 min即可滅活。同時，利用乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸等脂溶劑均可有效滅活病毒，但氯己定(洗必泰)不能有效滅活病毒。

2019-nCoV對人群普遍易感，可以人傳人，經(jīng)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播是目前已知的主要傳播途徑。有研究[7-8]表明，該病毒潛伏期為1～14 d，多為3～7 d。比起SARS-CoV，2019-nCoV引發(fā)的肺炎一般癥狀較輕但傳播性強(qiáng)，潛伏期較長，從而更難防控。

2 江蘇地區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科在防控COVID-19疫情中的應(yīng)對過程

江蘇省地處我國華東地區(qū)，下轄13個設(shè)區(qū)市，省會南京。COVID-19疫情在武漢暴發(fā)蔓延后，江蘇省人民政府在全國較早時間即2020年1月24日24時宣布全省進(jìn)入突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)，省政府成立由省長任組長的應(yīng)對COVID-19疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組，開始全面防控疫情，成效比較顯著。截至2月27日，全省累計確診病例631例，治愈494例，沒有死亡病例，也未報道有醫(yī)護(hù)人員感染病例。全省耳鼻咽喉頭頸外科在COVID-19疫情早期和全國大部分地區(qū)基本一樣，沒有得到高度重視，防護(hù)也沒有及時跟上。江蘇省衛(wèi)生健康委員會COVID-19疫情防控工作指揮部于1月31日下發(fā)文件，要求全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步規(guī)范口腔診療工作，明確要求自發(fā)文之日起，所有公立口腔醫(yī)院、綜合醫(yī)院口腔科門診只保留必要的口腔急診，其余可擇期的診治項(xiàng)目全部停診；民營口腔醫(yī)院、綜合醫(yī)院口腔門診、門診部、口腔診所等全面停診。該文件中沒有關(guān)于耳鼻咽喉頭頸外科疫情防控的具體指導(dǎo)性意見。直至2月4日，江蘇省COVID-19疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)療救治組發(fā)文，才明確要求暫停較高傳播風(fēng)險的眼科、耳鼻咽喉科、整形外科、集體健康體檢等診療服務(wù)。而縱觀全省，各地級市耳鼻咽喉頭頸外科普通門診停診時間也有先后，最早是常州市、鎮(zhèn)江市，1月30日發(fā)文要求自次日起全市醫(yī)院耳鼻咽喉科參照COVID-19疫情時期口腔科特別管理規(guī)定執(zhí)行，緊接著蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、宿遷市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科門診(以下省略耳鼻咽喉科門診)于2月1日開始停診，無錫市于2月3日停診，淮安市第一人民醫(yī)院和第二人民醫(yī)院分別于2月5日、10日停診。省會南京的情況是南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院(南京鼓樓醫(yī)院)均于2月6日停診。至此，全省所有13個地區(qū)的耳鼻咽喉頭頸外科普通門診均已停診，只保留急診，要求做到二級以上防護(hù)，但由于每所醫(yī)院醫(yī)療物資儲備及感染控制部門認(rèn)識等不盡相同，一些基層二級醫(yī)院防護(hù)很不到位，只發(fā)放普通醫(yī)用口罩，沒有防護(hù)服、眼罩、面罩等。比較而言，三級甲等醫(yī)院防護(hù)普遍做得較好。江蘇省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科在較短時間內(nèi)參與編寫出版了《耳鼻咽喉科新型冠狀病毒肺炎臨床防控方案》和《耳鼻咽喉科內(nèi)鏡室新型冠狀病毒肺炎臨床防控方案》[8]，供專業(yè)人士參考；而且還編寫了《抗擊新冠病毒疫情期間個人防控小知識》等科普文章在科室微信公眾號推送，向普通民眾進(jìn)行宣傳。江蘇省醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會在全省耳鼻咽喉頭頸外科微信工作群中反復(fù)多次提醒大家注意防護(hù)，并在第一時間提供中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師分會、《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》等發(fā)表的關(guān)于耳鼻咽喉頭頸外科防控COVID-19疫情的最新指南及建議[9-11]給大家學(xué)習(xí)，以確保醫(yī)護(hù)人員安全。截至目前，全省二級以上醫(yī)院無一例耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)護(hù)人員感染。

3 江蘇地區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科在防控COVID-19疫情期間的代表性病例

病例1來自淮安市?；颊吲裕?5歲。于2020年1月24日因誤吞雞骨后頸部疼痛3 h余急診入院。否認(rèn)疫區(qū)居住及旅游史，否認(rèn)疫區(qū)人員接觸史。急診食管CT檢查確診食管上段異物，行全身麻醉插管下食管鏡異物取出術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)好。復(fù)查胸部及食管CT未見異常。在術(shù)后6 d即1月30日準(zhǔn)備出院時，同病室患者反映其與武漢回淮安人員有接觸史，值班醫(yī)護(hù)人員立即匯報。經(jīng)科主任現(xiàn)場流行病學(xué)史調(diào)查，確認(rèn)該患者與武漢疫區(qū)人員有密切接觸史，且來本院就診前已被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和本市另一家三級甲等醫(yī)院婉拒，遂上報醫(yī)務(wù)處，指示因目前患者無發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀，也無影像學(xué)表現(xiàn)，建議出院居家隔離。所幸一直未發(fā)病。

病例2來自連云港市?；純耗行?，2歲3個月。進(jìn)食花生米時嗆咳2 h于2020年2月4日急診入院。追問病史，患兒1月23日隨父母從湖北恩施回連云港，就診前一天有流涕癥狀，就診時體溫38.2℃。考慮到患兒來自疫區(qū)，胸部CT僅見支氣管異物，余無異常，擬行支氣管鏡異物取出術(shù)。醫(yī)院高度重視，組織醫(yī)務(wù)、醫(yī)院感染、麻醉、手術(shù)室等相關(guān)部門商討緊急流程，制訂應(yīng)急預(yù)案，經(jīng)充分準(zhǔn)備后，在嚴(yán)密的三級防護(hù)下，在專用手術(shù)間內(nèi)順利取出右側(cè)支氣管花生米異物。術(shù)后送單間隔離病房進(jìn)一步處理，經(jīng)2次病毒核酸檢測均為陰性，排除COVID-19后出院。

病例3來自連云港市，病例4來自鹽城市。連云港市患者男性，58歲，為COVID-19(危重型)確診患者，2020年1月30日入院隔離治療。給予氣管插管持續(xù)呼吸機(jī)輔助治療，但插管后第5天病情無明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)江蘇省防控COVID-19疫情專家組會診(未包括耳鼻咽喉頭頸外科專家)，決定行氣管切開術(shù)。該院耳鼻咽喉頭頸外科主任接到任務(wù)后，在全省耳鼻咽喉頭頸外科委員群里發(fā)起討論，多位專家考慮到疫情特殊且氣管插管時間不長，不支持立刻行氣管切開。最后經(jīng)該院相關(guān)部門詳細(xì)討論，按照省級專家組會診意見執(zhí)行，由耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師在隔離病房嚴(yán)密三級防護(hù)下于2月12日進(jìn)行了氣管切開，手術(shù)經(jīng)過順利。術(shù)后手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師經(jīng)隔離觀察2周，未發(fā)現(xiàn)感染。鹽城市患者男性，73歲，為COVID-19(危重癥)確診25 d患者，氣管插管8 d，經(jīng)江蘇省防控COVID-19疫情專家組會診，決定行氣管切開術(shù)。耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師也是在嚴(yán)密三級防護(hù)下于2月21日進(jìn)行氣管切開，手術(shù)順利,患者呼吸窘迫癥狀得以解除。術(shù)后手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師在隔離觀察中，暫未發(fā)現(xiàn)感染。

4 思考和建議

同為上呼吸道門戶，口腔科對COVID-19疫情反應(yīng)比耳鼻咽喉科快，早在2020年1月31日江蘇省衛(wèi)生健康委員會COVID-19疫情防控工作指揮部就下發(fā)公文，要求全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步規(guī)范口腔診療工作。直至2月4日江蘇省COVID-19疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)療救治組發(fā)文，才明確要求暫停較高傳播風(fēng)險的眼耳鼻喉科門診診療服務(wù)。以上演變過程一方面說明疫情防控指揮部對耳鼻咽喉頭頸外科存在的高暴露風(fēng)險早期認(rèn)識不足，重視不夠；另一方面或許說明我們的行業(yè)組織(省醫(yī)學(xué)會、省醫(yī)師協(xié)會等)如能盡早和政府部門積極溝通，門診停診或許會與口腔科同步。另外，由于屬地管理原則，省內(nèi)各醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科停診時間也有先后，步調(diào)不一致，值得今后遇到類似情況時特別引起注意。

中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師分會在COVID-19疫情發(fā)生后較短時間內(nèi)分別通過微信公眾號發(fā)布了《致全國耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)護(hù)人員——在新型冠狀病毒感染控制背景下的幾點(diǎn)防護(hù)建議》和《耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對新型冠狀病毒感染職業(yè)防控建議》等文章[11-12]，《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》也第一時間在線發(fā)表了武漢耳鼻咽喉頭頸外科專家撰寫的相關(guān)論文[4,11-12]，給全國耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)護(hù)人員提供了強(qiáng)有力的指導(dǎo)和幫助。結(jié)合目前江蘇地區(qū)疫情防控實(shí)際來看，我們認(rèn)為耳鼻咽喉頭頸外科應(yīng)在以下方面重點(diǎn)做好防控工作。

一是，首先要重點(diǎn)做好急診手術(shù)術(shù)前COVID-19感染的篩查。流行病學(xué)史是診斷COVID-19的重要環(huán)節(jié)，存在以下情況需引起高度警惕：①發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前14 d內(nèi)與2019-nCoV感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；③發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④聚集性發(fā)病[1]。對于存在以上流行病學(xué)史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)如發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀、血常規(guī)及胸部CT表現(xiàn)3條中的任意2條；無明確流行病史的，符合上述臨床表現(xiàn)中的3條，可視為疑似病例[1]，應(yīng)立即上報進(jìn)一步排查確診，根據(jù)確診結(jié)果做好對應(yīng)的手術(shù)防護(hù)。本文病例1即屬于患者故意隱瞞曾與來自武漢市人員接觸史，急診手術(shù)前排查不夠細(xì)致，所幸沒有發(fā)病。提醒急診接診醫(yī)師要反復(fù)詢問病史、個人史及在住院前行針對性血常規(guī)、胸部CT檢查，以防患者遺漏或有意隱瞞等，造成交叉感染。

二是，針對耳鼻咽喉頭頸外科急診就診伴有發(fā)熱患者的處理[12-13]。本學(xué)科有許多上呼吸道急性感染導(dǎo)致的發(fā)熱，如急性扁桃體炎、急性鼻竇炎、急性中耳炎等。目前，各醫(yī)院通常會將這部分患者引導(dǎo)去發(fā)熱門診進(jìn)行排查，一旦排除2019-nCoV感染，這類患者可能再次前往耳鼻咽喉頭頸外科就診。而這些患者可能由于自身防護(hù)不到位，在發(fā)熱門診反而會增加2019-nCoV感染或皮膚、衣物上殘留有2019-nCoV的風(fēng)險。因此，對于發(fā)熱患者，無論其是否感染了2019-nCoV，耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)該做好足夠防護(hù)，建議以二級防護(hù)為基準(zhǔn)，對于COVID-19疑似或確診病例則必須采用三級防護(hù)進(jìn)行?？茩z查或手術(shù)。本文病例2即屬于有疫區(qū)居住史且伴有發(fā)熱，所以給予嚴(yán)格三級防護(hù)下行急診支氣管鏡手術(shù)，使醫(yī)護(hù)人員得到有效保護(hù)。

三是，針對耳鼻咽喉頭頸外科急診就診無發(fā)熱患者的防護(hù)。超過80%的COVID-19患者伴有發(fā)熱。值得關(guān)注的是，其發(fā)病平均潛伏期為5.2 d，最長潛伏期可達(dá)14 d以上，潛伏期內(nèi)患者沒有任何癥狀，但仍具有傳染性，成為重要的病毒傳染源。鑒于耳鼻咽喉頭頸外科屬于接觸患者鼻腔、口腔和咽喉極為密切的科室，診療工作存在高風(fēng)險暴露,并且部分感染患者早期無發(fā)熱，故在急診室接診無發(fā)熱患者時也建議佩戴醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、穿隔離衣(最好是一次性防滲透隔離衣)。對于有呼吸道分泌物噴濺風(fēng)險的患者，內(nèi)鏡檢查時需采用三級防護(hù)[14]。

四是，針對2019-nCoV感染患者須行急診手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員防護(hù)[1,12-14]。對于確診COVID-19且必須行急診耳鼻咽喉手術(shù)的患者，需提前通知麻醉科及手術(shù)室做好手術(shù)安排和銜接。應(yīng)選擇負(fù)壓層流手術(shù)室或隔離手術(shù)室，加強(qiáng)消毒隔離措施，準(zhǔn)備隔離防護(hù)用品。氣管插管應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)快速順序誘導(dǎo)插管，盡可能使用肌松藥，最大程度避免患者嗆咳引起飛沫傳播[15]。由于患者血液中可能攜帶2019-nCoV[5]，為防止術(shù)中出血導(dǎo)致血液噴濺，手術(shù)團(tuán)隊必須采用嚴(yán)密三級防護(hù)。手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行終末消毒，醫(yī)護(hù)人員包括麻醉師等均須隔離觀察至少2周時間[16]。患者送入隔離病房繼續(xù)治療，如體溫恢復(fù)正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)2次2019-nCoV核酸檢測陰性，肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善，符合以上條件者可解除隔離出院[1]，或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室進(jìn)一步治療。本文病例3、4即為確診COVID-19患者，經(jīng)省級重癥醫(yī)學(xué)科專家會診，要求行氣管切開呼吸機(jī)輔助治療。另針對COVID-19患者是否一定有必要行氣管切開，耳鼻咽喉頭頸外科專家與重癥醫(yī)學(xué)等專家的觀點(diǎn)并不完全一致，希望能盡早進(jìn)行相關(guān)專業(yè)的多學(xué)科討論，拿出循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制訂臨床指南或?qū)＜夜沧R，對今后的臨床工作具有重要的指導(dǎo)意義。

以上是江蘇地區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科在防控COVID-19疫情中的應(yīng)對變化過程以及粗淺思考和建議，肯定還有不妥之處有待完善及補(bǔ)充。目前，抗擊COVID-19疫情形勢依然嚴(yán)峻，全國耳鼻咽喉頭頸外科同道仍有必要在開展診療活動時做到科學(xué)防護(hù)，避免醫(yī)患感染。同舟共濟(jì)、眾志成城，我們必將打贏這場疫情防控總體戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)。