徐煜能，沈毅飛，榮 飛

(江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院眼科，江蘇 蘇州 215000)

濕性年齡相關(guān)性黃斑變性(wet age-related macular degeneration，wAMD)是一種慢性、進(jìn)行性、致盲性眼病，可導(dǎo)致患者視力不可逆性喪失[1-3]。wAMD多發(fā)于50歲以上群體，隨著老齡化速度的加快，wAMD在老年群體中的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，調(diào)查顯示，全世界約有1.6億患者飽受wAMD折磨，嚴(yán)重影響日常生活，已經(jīng)成為當(dāng)今重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[4-5]。臨床多采用玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物進(jìn)行治療，能夠抑制血管形成，是wAMD的一線治療方案[6-7]。在wAMD患者治療期間，采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查視力恢復(fù)情況，然而，該方法無(wú)法反映患者脈絡(luò)膜血管形態(tài)和血流改變情況[8]。光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)是在光學(xué)相干斷層掃描基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的三維成像技術(shù)，能夠區(qū)分脈絡(luò)膜血管結(jié)構(gòu)，對(duì)病灶切面面積(cross sectional area，CSA)、血流面積(cross flow area，CFA)、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(central macular thickness，CMT)變化進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量[9-10]。然而，光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography vascular，OCTA)在wAMD患者玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物治療前后的變化以及與視力的關(guān)系尚不清楚，鑒于此，本研究回顧性分析72例接受玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物治療的wAMD患者(72眼)的資料，探究OCTA變化與視力的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1月—2021年1月我院收治的接受玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物治療的wAMD患者72例(72眼)的臨床資料，其中男性38例，女性34例，年齡68～83歲，平均(74.51±6.84)歲，均為單眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《年齡相關(guān)性黃斑變性診斷與治療規(guī)范——2018年英國(guó)專家共識(shí)解讀》[11]中wAMD診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描檢查確診；均接受玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物治療；年齡68～83歲；屈光不正<-6.0 D；入院前未接受其他治療；資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性近視患者；眼部創(chuàng)傷患者；內(nèi)眼手術(shù)史患者；糖尿病視網(wǎng)膜病變、青光眼患者；心肝腎嚴(yán)重功能障礙患者。

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 所有患者均采用玻璃體腔注射抗VEGF治療，術(shù)前和術(shù)后3 d內(nèi)滴用左氧氟沙星滴眼液(參天制藥株式會(huì)社，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100046，4次/d)預(yù)防感染，術(shù)前對(duì)患眼常規(guī)消毒，采用鹽酸丙美卡因滴眼液(比利時(shí)愛(ài)爾康公司，進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)H201600133)表面麻醉，采用1 mL注射器于顳下方距眼角鞏膜緣3.5 mm處睫狀體扁平部進(jìn)針，注射0.5 g/0.05 L雷珠單抗(瑞士諾華公司生產(chǎn)，批號(hào)S20160002)，術(shù)后采用無(wú)菌棉簽按壓，并采用無(wú)菌紗布覆蓋，每個(gè)月治療1次，共治療3次，所有患者手術(shù)均由同一位手術(shù)醫(yī)師完成。分別于治療前和治療最后1次治療后1個(gè)月，采用Angio OCTA儀器(美國(guó)，Optovue公司)獲取患者OCT血流圖，通過(guò)Angio Retina系統(tǒng)模式識(shí)別顯示外層視網(wǎng)膜，觀察脈絡(luò)膜新生血管病變區(qū)域，提取病灶范圍內(nèi)血流信號(hào)，統(tǒng)計(jì)CSA、CFA值，采用隨訪模式測(cè)量患眼CMT，采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查患眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，并換算成LogMAR視力表數(shù)值，所有測(cè)量均由同一位眼科影像醫(yī)師完成。wAMD患眼抗VEGF藥物治療無(wú)效評(píng)定方法：與患者基線視力相比，患眼BCVA下降≥0.1 LogMAR[12]。

1.3觀察指標(biāo) ①典型病例圖片；②比較wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后CSA、CFA、CMT變化；③比較wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后BCVA(LogMAR)變化；④分析wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后CSA、CFA、CMT與治療后BCVA(LogMAR)的關(guān)系；⑤分析影響wAMD患眼抗VEGF藥物治療無(wú)效的因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)性分析wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后CSA、CFA、CMT與治療后BCVA(LogMAR)的關(guān)系，以Logistic回歸分析探討影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1典型病例圖片 病例1，男性，65歲，經(jīng)三次玻璃體腔注射雷珠單抗，CSA、CFA、CMT較治療前均有降低，見(jiàn)圖1。病例2，女性，68歲，注射雷珠單抗，CSA、CFA、CMT較治療前均有降低，見(jiàn)圖2。

圖1 第二排左側(cè)圖中紅點(diǎn)表示血流信號(hào)Figure 1 The red dot on the left side of the second row represents the blood flow signal

2.2wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后CSA、CFA、CMT變化比較 wAMD患眼抗VEGF藥物后CSA、CFA、CMT均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后CSA、CFA、CMT變化比較Table 1 Comparison of changes in CSA, CFA and CMT before and after anti-VEGF drug treatment in wAMD eyes

2.3wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后BCVA(LogMAR)變化比較 wAMD患眼抗VEGF藥物治療后BCVA(LogMAR)低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.692±0.074vs.0.414±0.058，P<0.05)。

2.4wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后CSA、CFA、CMT差值與治療后BCVA(LogMAR)差值比較 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后CSA、CFA、CMT的差值與治療后BCVA(LogMAR)的差值均呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 分析wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后CSA、CFA、CMT的差值與治療前后BCVA(LogMAR)的差值的關(guān)系Table 2 Relationship between difference of CSA, CFA, CMT and difference of BCVA(LogMAR) before and after anti-VEGF drug treatment in wAMD eyes

2.5分析影響wAMD患眼抗VEGF藥物治療無(wú)效的因素 72例患者中共有18例治療無(wú)效，治療無(wú)效患者年齡、術(shù)前眼壓、治療前CSA、CFA、CMT與治療有效患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3；將年齡、術(shù)前眼壓、治療前CSA、CFA、CMT作為自變量，且均為連續(xù)變量，以是否無(wú)效(否=0，是=1)為因變量，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)前眼壓、治療前CSA、CFA、CMT均是影響wAMD患眼抗VEGF藥物治療無(wú)效的相關(guān)因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

圖2 上方綠線表示視網(wǎng)膜中心凹厚度，下方紅色曲線表示病灶形態(tài)Figure 2 The upper green line represents the retinal foveal thickness, and the lower red curve represents the lesion morphology

表3 治療無(wú)效和有效患者臨床資料Table 3 Clinical data of patients with ineffective and effective treatment

表4 Logistic多因素分析Table 4 Multivariate logistic analysis

3 討 論

wAMD是導(dǎo)致視力喪失的主要眼病，其病理基礎(chǔ)為黃斑區(qū)色素上皮層下形成活躍、脆弱的脈絡(luò)膜新生血管，而脈絡(luò)膜新生血管具有管壁薄、內(nèi)皮排列紊亂、通透性高以及基底膜不完整的特點(diǎn)，容易發(fā)生出血、滲出等病理改變，進(jìn)而破壞視網(wǎng)膜機(jī)構(gòu)，損傷視力[13-14]。臨床采用抗VEGF藥物是治療wAMD的常用方法，通過(guò)抑制新生血管生成發(fā)揮作用[15]。臨床通過(guò)評(píng)定最佳正矯正視力評(píng)定wAMD最終治療效果，然而，wAMD是一種慢性進(jìn)展性疾病，患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)變化是患者視力恢復(fù)的病理過(guò)程，如何檢測(cè)wAMD治療過(guò)程中黃斑區(qū)病變改善情況逐漸成為研究的熱點(diǎn)[16-17]。OCTA是一種無(wú)創(chuàng)、便捷的新型血管影像學(xué)工具，能夠?qū)σ暰W(wǎng)膜、脈絡(luò)膜各層血管形態(tài)進(jìn)行高清成像，對(duì)患者治療前后病變區(qū)血管結(jié)構(gòu)形態(tài)變化進(jìn)行定量分析[18-20]。因此，探究OCTA在wAMD患者抗VEGF藥物治療前后的變化以及與患者視力的關(guān)系具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，wAMD患眼抗VEGF藥物后CSA、CFA、CMT、BCVA(LogMAR)均低于治療前，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后CSA、CFA、CMT與治療后BCVA(LogMAR)均呈正相關(guān)，說(shuō)明wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后CSA、CFA、CMT變化與BCVA(LogMAR)有關(guān)。分析原因?yàn)?，wAMD患眼經(jīng)抗VEGF藥物治療后，使視網(wǎng)膜新生血管萎縮，團(tuán)狀新生血管不斷縮小，病變區(qū)密集的細(xì)小毛細(xì)血管分子結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)稀疏分布，OCTA表現(xiàn)為簡(jiǎn)單線性分子血管為主的稀疏網(wǎng)絡(luò)狀。相關(guān)研究證實(shí)，抗VEGF藥物對(duì)視網(wǎng)膜微循環(huán)具有一定的影響，能夠使中心凹旁表層視網(wǎng)膜血管密度和血管灌注降低[21-23]。進(jìn)一步Logistic多因素回歸分析顯示術(shù)前眼壓、治療前CSA、CFA、CMT均是影響wAMD患眼抗VEGF藥物治療無(wú)效的相關(guān)因素，說(shuō)明CSA、CFA、CMT在wAMD患眼抗VEGF藥物治療中具有一定的影響?？筕EGF藥物治療后容易導(dǎo)致患者眼壓升高，而術(shù)前眼壓升高患者可能會(huì)發(fā)生術(shù)后持續(xù)性眼壓較高的現(xiàn)象，進(jìn)而引起小梁網(wǎng)永久性損害，阻斷抗VEGF藥物活性，影響治療效果[24]。有研究報(bào)道，wAMD患者治療不同階段，OCTA圖像呈現(xiàn)不同的形態(tài)特征，能夠在一定程度上反映血管成熟度和活動(dòng)性，進(jìn)而反映患者臨床治療效果[25]。楊愛(ài)萍等[26]研究報(bào)道，OCTA用于糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者能夠檢測(cè)黃斑中心凹視覺(jué)敏感度閾值，其可以作為判斷最佳矯正視力的參考指標(biāo)之一，通過(guò)檢測(cè)患者黃斑區(qū)細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，預(yù)測(cè)黃斑中心凹視功能改變程度，進(jìn)而對(duì)患者視力變化進(jìn)行評(píng)估。本研究通過(guò)CSA、CFA、CMT變化反應(yīng)wAMD患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度變化以及視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管形態(tài)和細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，更加準(zhǔn)確地測(cè)量視網(wǎng)膜血流速度和病變面積，進(jìn)而評(píng)估wAMD患者視力恢復(fù)情況。然而，本研究患者經(jīng)抗VEGF藥物治療后視力恢復(fù)情況不同，采用OCTA測(cè)量時(shí)自動(dòng)分層可能會(huì)出現(xiàn)一定偏差，故對(duì)OCTA儀器的精度要求較高，在未來(lái)的研究中仍需進(jìn)一步提高OCTA自動(dòng)分層的精確性。此外，該儀器對(duì)操作醫(yī)師的技術(shù)水平以及熟練程度要求較高，操作醫(yī)師繪畫(huà)病灶邊界時(shí)可能出現(xiàn)誤差，將直接影響圖像分析結(jié)果，故應(yīng)加強(qiáng)操作醫(yī)師的技能培訓(xùn)，將測(cè)量誤差降至最低。

綜上所述，wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后CSA、CFA、CMT與治療后BCVA(LogMAR)均呈正相關(guān)，且CSA、CFA、CMT均是影響wAMD患眼抗VEGF藥物治療效果的相關(guān)因素。鑒于本研究病例選取較少，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，后續(xù)研究仍需擴(kuò)大樣本，進(jìn)行多中心研究，進(jìn)一步證實(shí)wAMD患眼抗VEGF藥物治療前后CSA、CFA、CMT變化與BCVA(LogMAR)的關(guān)系。