胡康軍 孟瑋 何雙八 張慶翔

(東南大學醫(yī)學院附屬南京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 南京 211102)

2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)也稱為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)，是除SARS-CoV和MERS-CoV外，第3種從野生宿主跨越種系從而感染人類的可引起嚴重肺炎表現(xiàn)的冠狀病毒[1-2]，其導致的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)患者臨床表現(xiàn)個體差異極大，發(fā)熱、乏力和干咳是最典型的臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者可伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀，嚴重者可在1周內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，并可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒以及出凝血功能障礙等[3]。部分患者,尤其是老年人及免疫功能低下者發(fā)病早期癥狀不典型,需引起高度重視。該病臨床中位潛伏期一般為5～7 d，短至1 d，長達10 d，隔離觀察期一般界定為14 d；實驗室檢查血象表現(xiàn)為白細胞正?；蚱?；C-反應蛋白可輕度升高，淋巴細胞降低，胸部影像學檢查可呈現(xiàn)胸膜下斑片影、磨玻璃樣影及間質(zhì)性肺炎等表現(xiàn)[4]。傳播方式以呼吸道飛沫和接觸傳播為主，還存在可能的氣溶膠傳播、糞-口傳播等途徑，而母嬰傳播尚待進一步明確[5-6]。目前COVID-19疫情引起全社會廣泛關(guān)注，國家衛(wèi)生健康委員會在2020年1月20日公告中提出將COVID-19納入乙類傳染病和檢疫傳染病，并采取甲類管理[7]

耳鼻咽喉頭頸外科急診主要以上呼吸道相關(guān)疾病為主，是COVID-19疫情背景下醫(yī)患雙方均需重點關(guān)注的疾病。鼻出血作為耳鼻咽喉頭頸外科最常見的急診之一，檢查與處理過程中均需要近距離接觸，患者打噴嚏、咳嗽及惡心等反應極易產(chǎn)生攜帶病毒的飛沫、血液及氣溶膠。而在緊急處理時來不及行COVID-19相關(guān)檢查。因此,耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)護人員在直接面對已確診、疑似或無癥狀感染者時,存在很大的感染風險。結(jié)合當下疫情，本文對鼻出血患者如何合理有效地做好防護、減少院內(nèi)感染，同時讓此類患者得到合理及時的救治進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020年2月2～22日在我科以鼻出血為主訴急診的患者43例，年齡3～72歲，平均37歲；男性31例、女性12例。其中伴有高血壓11例、冠心病3例、糖尿病2例。

1.2 檢查及處理方法 急診醫(yī)護人員按照三級防護的要求規(guī)范穿戴防護用品，先對患者及陪護人員嚴格進行COVID-19的流行病學篩查，診室中限制人數(shù)。根據(jù)檢查結(jié)果分為3組：首先進行前鼻鏡檢查，發(fā)現(xiàn)梨氏區(qū)黏膜糜爛16例，為A組，給予安慰劑心理疏導，囑患者避免挖鼻及刺激，復方薄荷滴鼻液滴鼻或紅霉素眼膏外敷；B組：在前鼻鏡下發(fā)現(xiàn)出血點，共21例，行前鼻孔填塞，3 d后取出鼻腔填塞物；C組：對前鼻鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血點及填塞后再次出血患者行全身麻醉鼻內(nèi)鏡下探查止血6例。所有住院患者及陪護人員均嚴格做好COVID-19的流行病學調(diào)查，測量體溫，研判胸部CT檢查和血常規(guī)，確認無異常方入院行全身麻醉手術(shù)。并且做好收治流程、術(shù)前準備、術(shù)中管理、術(shù)后護理措施，減少院內(nèi)感染風險。

2 結(jié)果

A組中7 d電話隨訪有效15例，占93.75%；再次就診1例，占6.25%。B組中治愈21例，1例患者填塞后反復出血予以探查止血。C組中全身麻醉鼻內(nèi)鏡下探查6例，其中電凝止血5例，蝶腭動脈結(jié)扎1例，治愈率100%。所有患者14 d后再次隨訪，均未出現(xiàn)COVID-19相關(guān)癥狀。

3 討論

3.1 疫情期間診治原則 疫情期間對于輕癥鼻出血患者建議居家休息觀察。對就診的鼻出血患者及家屬由預檢人員進行體溫檢測，要求嚴格進行COVID-19的流行病學篩查，預檢人員對鼻出血進行初次評估(出血量、生命體征)，并按要求做好防護，避免體液飛濺。急診醫(yī)護人員應按照三級防護的要求規(guī)范穿戴防護用品，操作動作迅速、輕柔，防止患者打噴嚏、咳嗽及惡心等產(chǎn)生攜帶病毒的飛沫、血液及氣溶膠；指導患者正確吐出分泌物，并給予掩蔽保護。急診鼻內(nèi)鏡手術(shù)過程中應注意快速、準確、高效確定出血部位和尋找到出血點。要求限制診室及手術(shù)室的人數(shù)，以降低院內(nèi)感染發(fā)生率，操作后按照國家要求進行診室消毒。對疫情期間行急診手術(shù)的患者，按要求14 d內(nèi)跟蹤隨訪健康狀況。對出現(xiàn)疑似或確診患者，第一時間查詢該患者接觸的所有人員并以適當方式進行隔離觀察。

3.2 疫情期間檢查方式選擇 檢查目的在于查明出血原因、明確出血位置。首選前鼻鏡檢查，重點關(guān)注下鼻道、嗅裂、中鼻道方向，行有效部位局部填塞。針對門急診局部麻醉鼻內(nèi)鏡檢查時患者可能出現(xiàn)打噴嚏、咳嗽等反應，增加交叉感染風險，并且門急診局部麻醉檢查時可供止血操作機會較少，因此需嚴格掌握內(nèi)鏡檢查適應證，在針對前鼻鏡下止血效果欠佳、未發(fā)現(xiàn)明確出血點的患者考慮全身麻醉鼻內(nèi)鏡下探查，并加強防護，盡量降低人員感染風險。我們認為，疫情期間門急診患者血常規(guī)、凝血功能、鼻竇CT、數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography，DSA)僅用于常規(guī)檢查無效或合并其他疾病者，不作為常規(guī)檢查，可以與患者臨床癥狀、病史，以及鼻出血常見部位相結(jié)合，注意檢查動作輕柔、快速。所有住院患者必須做好COVID-19流行病學篩查、實驗室檢查等。

3.3 疫情期間治療方式的選擇 導致鼻出血的原因分為局部因素和全身因素。成人鼻出血常與心血管疾病、非甾體類抗炎藥物的使用以及酗酒等因素有關(guān)；兒童鼻出血多見于鼻腔干燥、變態(tài)反應、鼻腔異物、血液系統(tǒng)疾病、腎臟疾病以及偏食等。兒童、伴有基礎(chǔ)疾病者等既是COVID-19的高危人群[8]，也是鼻出血的高發(fā)人群。鼻出血從出血部位可分為鼻腔前部出血和鼻腔后部出血；治療分為局部治療及全身治療，局部治療又包括指壓止血、填塞止血、電凝止血、血管結(jié)扎、血管栓塞等。根據(jù)出血位置、出血原因具體分析如下。

1)以指壓壓迫、鼻腔填塞治療為主。對于輕癥鼻腔前部出血患者，優(yōu)先考慮指壓止血、冰敷、口服冰塊[8]的方法，效果欠佳時首選填塞止血。前鼻鏡檢查時可根據(jù)大致出血位置優(yōu)先使用鼻腔填塞，無凝血功能異常的患者填塞材料首選膨脹海綿,沒有條件的醫(yī)院也可以選擇凡士林油紗條，存在凝血功能異常的患者選擇可吸收填塞材料。我們認為，因后鼻孔填塞存在患者疼痛明顯，易咳嗽導致分泌物、血液噴濺增加院內(nèi)感染風險，不作為首選。對填塞物是否使用抗生素，目前國內(nèi)外存在爭議[9-11]。疫情期間，我們認為填塞物可使用抗生素。應注意在診療期間保持診療臺上的器械盒常閉狀態(tài)，避免患者間的交叉感染。

2)電凝止血。電凝止血的鼻出血患者，建議可以先用減充血劑棉片局部壓迫止血或在出血點周圍燒灼，待出血停止或血流減緩后再考慮封閉血管斷端，防止血液、唾液飛濺。做好收治流程、術(shù)前準備、術(shù)中管理、術(shù)后護理措施，減少院內(nèi)感染風險,可結(jié)合李陽等[12]、陳雄等[13]提出的疫情期間急診手術(shù)防護原則。重點檢查部位包括：下鼻道后穹隆部、嗅裂區(qū)鼻中隔上部及中鼻道后部末端。出血點大多為黏膜局部凸起點，可由負壓吸引器誘發(fā)出血，使用帶吸引器的雙極電凝準確止血。

3)血管結(jié)扎、血管栓塞。事實上，鼻出血是時間依賴性疾病，需要在盡可能短的時間內(nèi)得到迅速有效的評估與處理。疫情防控期間，應在有效防護的前提下，完成初次評估與二次評估[14]。由于COVID-19患者可能無癥狀或表現(xiàn)不典型，在黃金時間內(nèi)進行COVID-19篩查、診斷的同時完成鼻出血的早期救治，而且臨床病情復雜、出現(xiàn)休克等情況，無疑既增加了工作量，其現(xiàn)實操作難度也較大。另外，由于核酸標本采樣須采取三級防護，檢測結(jié)果也需要數(shù)小時的時間，因此對特殊類型的鼻腔大出血等需要緊急手術(shù)止血的患者并不適用，在面對緊急手術(shù)時需采用三級防護。出血部位不明或經(jīng)鼻腔填塞后出血仍不能控制時，可根據(jù)鼻腔血管分布和可疑出血部位考慮進行相應的血管結(jié)扎術(shù)。根據(jù)患者病情首選全身麻醉鼻內(nèi)鏡下操作，原則上以徹底治療為目的，兼顧功能保全，適當減少手術(shù)流程，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中暴露。上述方法不能控制的嚴重鼻出血可通過數(shù)字減影血管造影，對出血責任血管定位、栓塞治療[15-19]。而一些特殊類型的嚴重鼻出血(如嚴重顱腦外傷引起；鼻腔、鼻咽部腫瘤及放射治療后出血)需要多學科協(xié)作時，可在做好防護、減少接觸、減少院內(nèi)感染、救治患者為最終目的的原則下靈活處理。

4)全身治療。英國鼻出血指南指出，使用氨甲環(huán)酸的患者止血時間和復發(fā)率均有升高，在此基礎(chǔ)上針對每種抗血栓藥物進行了更細致的調(diào)查和統(tǒng)計[9-10]，提出無論鼻出血患者采用何種抗血栓藥物治療，都應該尋求血液科醫(yī)師的指導。對是否可以停止使用抗血栓藥物，可向相關(guān)科室進行咨詢。為減少接觸，避免交叉感染，減少復發(fā)，疫情期間不推薦使用止血、抗血栓藥物。為減少鼻出血的復發(fā)，有高血壓、糖尿病、缺血性心臟病、血液系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病的患者需要做好防護后至相關(guān)科室進行處理[9]。對于發(fā)現(xiàn)明確病因的鼻出血患者應針對病因治療。