薛章委 戴惠婷 劉杰 陳蕙平

(1.福建省莆田學院附屬醫(yī)院耳鼻喉科 莆田 351100；2.福建省莆田學院附屬醫(yī)院麻醉科 莆田 351100；3.福建省莆田學院附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護室 莆田 351100)

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)是由一種新型β屬冠狀病毒[1]引起的急性傳染病[2]。COVID-19傳染性強、人群普遍易感、病情發(fā)展迅速、無明顯特效藥，目前主要根據(jù)我國已頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第六版)[3]指導救治。由于對病原體的認識有限，仍然有15%～31.7%的COVID-19患者會在短時間內(nèi)進展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，出現(xiàn)呼吸窘迫、低氧血癥,甚至呼吸衰竭、休克或合并其他器官衰竭，是重癥死亡的主要原因[4-6]。COVID-19于2019年底～2020年初在我國湖北省武漢市暴發(fā)并迅速在全國傳播。目前除了切斷傳播途徑并對癥處理外，沒有確切的治療藥物，特別是針對危重癥COVID-19患者?？紤]實施有效人工通氣或可及時爭取救治時間，緩解病情急劇進展的巨大壓力[7]。我院對1例在隔離病房長時間氣管插管拔管后呼吸困難無法改善的危重癥COVID-19患者進行氣管切開?，F(xiàn)總結急性傳染病下行氣管切開術的體會。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者男性，74歲。因危重型COVID-19氣管插管搶救超過15 d，試行拔管面罩給氧1 d，血氧飽和度仍波動于75%，心率波動于140次/min，有糖尿病及高血壓病史。出現(xiàn)口腔潰瘍。根據(jù)專家組意見需要改為有創(chuàng)氣道輔助給氧，要求行氣管切開輔助呼吸，以便于氣道的管理。

1.2 術前準備 除常規(guī)氣管切開術前準備外，必須上報醫(yī)務部、醫(yī)院感染科，與COVID-19專家組充分溝通，按隔離病房流程準備相應物品。人員配置：經(jīng)驗豐富的麻醉師、COVID-19專家組、本科室手術助手、至少1名護士。在清潔區(qū)，嚴格按傳染病三級防護要求，穿戴好防護用品。此過程最好在隔離病房的醫(yī)護人員指導和幫忙下進行。進入負壓病房前，麻醉師先行氣管插管，呼吸機維持生命體征。

1.3 氣管切開操作 進入負壓病房。患者擺好體位，墊肩，頭盡量后仰。調(diào)好術野充足的光線，在防護服下再戴無菌外科手套，穿手術衣。麻醉師靜脈給予少量丙泊酚進行全身麻醉。消毒鋪巾后，做頸部氣管皮膚切口，充分止血，上、下、左、右分離皮下組織至氣管前壁，氣管內(nèi)以利多卡因先回抽以確認，并少量注射入氣管內(nèi)。此時囑麻醉師先給予足夠氧流量，靜脈給予少量羅庫溴銨肌松劑。切開氣管時，暫停呼吸機給氧，弧形向下切開氣管瓣，以組織鉗夾住氣管軟骨瓣；囑麻醉師稍微退出氣管內(nèi)插管剛好至切口上緣，快速置入氣管套管；充滿套管氣囊，連接呼吸機，恢復給氧；確定氣管套管在氣管內(nèi)并固定，全部退出氣管插管，密切觀察心電監(jiān)護。

1.4 脫防護用品及暴露區(qū)消毒 經(jīng)污染區(qū)至半污染區(qū)到緩沖區(qū)再到清潔區(qū)，由隔離病房人員帶領并指導，嚴格按程序脫防護用品，注意手衛(wèi)生。最后還要強調(diào)，離開隔離病房緩沖區(qū)時，不能忘記鼻孔及外耳道的消毒，至少用4根75%乙醇棉簽分別清洗。

2 結果

順利完成氣管切開術操作，切口無明顯滲血。經(jīng)氣管套管吸出氣管更深處的分泌物，患者氣道分泌物核酸檢測為弱陽性。血氧飽和度升至80%左右，心率降至123次/min左右。

3 討論

目前，由于人們對COVID-19的認識還有限，其病原體毒性強、人群普遍易感，經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸是主要的傳播途徑。在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[7]，患病后無明顯特效藥。根據(jù)以往報道，不同病毒所致肺炎引起的ARDS均有相當比例的患者需要有創(chuàng)正壓通氣支持，由嚴重呼吸道感染引起急性低氧血癥性呼吸衰竭，由無創(chuàng)向有創(chuàng)機械通氣過渡的可能性也很高[8]。氣管切開在手術指征明確的情況下，沒有絕對禁忌證[9]。在重型或危重型COVID-19患者的治療過程中，良好的氣道治療管理對提高呼吸支持效率，減少多器官損傷、感染播散等并發(fā)癥，促進康復具有重要意義。特別是對于長期插管或氣道分泌物不易排出的患者，氣管切開成為耳鼻咽喉科醫(yī)師高風險、高暴露的操作。因此，需要嚴格的三級防護，必須在具有負壓隔離病房下進行。本病例由于長期氣管插管，口腔潰瘍，脫管后血氧飽和度無明顯提高。專家組認為若繼續(xù)插管可能將口腔細菌植入肺部，增加肺部感染或造成氣管軟骨環(huán)壞死的發(fā)生，需改成有創(chuàng)氣道輔助呼吸。雖然在疫情環(huán)境下使用有創(chuàng)機械通氣不可避免地帶來一定損傷和并發(fā)癥，但為避免長時間插管后繼發(fā)喉氣管狹窄等風險，考慮氣管切開也應該是一種很好的選擇[10]，有利于氣道管理，耳鼻喉科醫(yī)師必須承擔起這一風險。我們通過對COVID-19患者實施氣管切開，總結幾點體會，以供討論。

3.1 準備階段 首先，嚴格三級防護很重要，耳鼻喉科醫(yī)師平時很少穿防護服，這時需要隔離病房醫(yī)護人員指導并幫忙。由于穿戴防護物品需要較長時間，如果患者呼吸不平穩(wěn)、血氧飽和度不穩(wěn)定或要求緊急行氣管切開，此時需要麻醉師先進行誘導麻醉，纖維支氣管鏡下盡可能吸凈氣管內(nèi)分泌物(本病例1 d前拔管，須再次氣管插管)，呼吸機給氧，維持患者的生命體征穩(wěn)定。

3.2 操作過程 隔著厚厚的防護用品，操作不靈活或護目鏡起霧等因素，增加手術操作難度；操作過程頭盔常妨礙主刀醫(yī)師及助手頭部的活動，影響可視術野區(qū)域暴露，只能適當延長切口；由于此類患者嚴重缺氧，心率明顯增快，術前不能用腎上腺素以免加劇心力衰竭的發(fā)生。在心電監(jiān)護、氣管插管、靜脈給藥全身麻醉下進行，并不斷調(diào)整短效肌松劑用量，以防止術中反射性咳嗽發(fā)生；氣管插管有助于術中對氣管的判定，因為此時戴了幾層手套，對氣管方位的探查不明顯；由于在幾層防護口罩保護下，常感喘不過氣，呼吸、說話變得相當吃力，所以需要操作者相互配合默契；當然更需要熟練的操作技能，盡可能在較短時間內(nèi)完成操作。這不但能減少在密閉環(huán)境中暴露的時間，而且還減少因穿戴密不透風的防護服而出現(xiàn)大汗淋漓。切開氣管前囑麻醉師稍加大氧流量后暫停呼吸機給氧，防止因氣管內(nèi)帶菌氣溶膠經(jīng)切口噴出；置入氣管套管后，氣管插管不急于全部退出，待氣管套管氣囊充氣無破，接上呼吸機供氧，確認套管在氣管內(nèi)，才能完全退出插管。

3.3 結束操作 操作完成后，用器械持扶縫合切口，雙手盡量遠離切口，防止扎傷。術中刀片、縫針及注射器針頭應小心放入銳器盒，以防損傷。盡可能不接觸吸痰管及氣管插管前端分泌物，放置于規(guī)定污物袋，在負壓病房內(nèi)脫手術衣及手術手套并放入污物袋。在隔離病房人員的指導和幫助下，由污染區(qū)向清潔區(qū)逐步脫去防護用品，嚴格按流程進行，防止自身感染。特別要注意：不能忽視對雙鼻孔及雙外耳道的消毒和防護。消毒鞋底，洗頭、洗澡、換衣服，隔離觀察14 d。

總之，為危重型COVID-19患者行氣管切開術是一項高暴露性操作，感染風險性高，操作難度明顯提高，在疫情環(huán)境下具有很大挑戰(zhàn)性。因此在對患者進行有創(chuàng)呼吸支持過程中應采取更加嚴格的感染控制措施[11]，操作熟練的醫(yī)護人員實施氣管插管和可能的氣管切開術，應做好充足準備，以提高手術成功率和降低醫(yī)護感染的機會[12-13]，同時還需要相關科室的密切配合。