劉雪峰 尹龍龍 董小榮 衛(wèi)旭東

(1.甘肅省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院發(fā)熱門診 蘭州 730000；3.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 蘭州 730000)

自2019年12月至今，2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)也稱為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)，其感染迅速擴(kuò)散至全國(guó)，全國(guó)人民萬(wàn)眾一心抗疫治療取得了顯著的成果。作為中國(guó)西部的甘肅省，至2020年2月共發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)病例91例[1]。COVID-19以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床表現(xiàn)，但也有部分患者以鼻塞、流涕、咽喉痛、咽喉干燥感等耳鼻咽喉相關(guān)癥狀為臨床表現(xiàn)[2]。我們?cè)谝咔槠陂g擔(dān)任了我院發(fā)熱門診COVID-19篩查工作，期間發(fā)現(xiàn)很多篩查病例均伴發(fā)耳鼻咽喉相關(guān)癥狀，甚至部分病例僅表現(xiàn)為耳鼻咽喉相關(guān)癥狀。故現(xiàn)從耳鼻咽喉科角度，對(duì)我省確診COVID-19病例中表現(xiàn)出的耳鼻咽喉相關(guān)癥狀做一分析，以期對(duì)臨床有所幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料獲取方式 通過(guò)甘肅省衛(wèi)健委官網(wǎng)，甘肅省人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)及電話溝通方式，調(diào)研2019年12月～2020年2月29日甘肅省各市區(qū)、縣級(jí)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的確診為COVID-19的病例臨床資料，統(tǒng)計(jì)患者就診時(shí)的初診臨床癥狀、病情危重程度、最終轉(zhuǎn)歸等資料信息。該研究已通過(guò)甘肅省人民醫(yī)院倫理醫(yī)學(xué)委員會(huì)審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COVID-19診療方案中“0+3”、“1+2”疑似病例基礎(chǔ)上具備2019-nCoV核酸檢測(cè)2次陽(yáng)性，并已隔離住院治療在甘肅省各市、縣定點(diǎn)醫(yī)院的確診病例。

1.2 臨床分類

1)依據(jù)患者就診時(shí)有無(wú)發(fā)熱，將病例分為發(fā)熱組及無(wú)發(fā)熱組。

2)耳鼻咽喉相關(guān)癥狀按患者主訴部位分為鼻相關(guān)癥狀組和咽喉相關(guān)癥狀組。鼻相關(guān)組臨床癥狀有鼻塞、流涕，咽喉相關(guān)組臨床癥狀按癥狀輕重分為咽喉異感、咽喉干燥感、咽喉痛。

3)病情嚴(yán)重程度按照新冠診療方案[2]臨床分型分為輕型、普通型、重型及危重型。

2 結(jié)果

91例COVID-19病例中發(fā)熱75例(占82%)，無(wú)發(fā)熱16例(占16%)。

鼻相關(guān)癥狀組2例(占2%),癥狀主要為流清涕，無(wú)主訴鼻塞病例，且2例均有發(fā)熱。咽喉相關(guān)癥狀組30例(占33%)，其中咽喉異感癥2例、咽喉干燥感14例、咽喉痛感18例。30例中，有發(fā)熱24例(80%),無(wú)發(fā)熱6例(20%)，其中2例主訴唯一癥狀為咽痛，均為流行病學(xué)史中有省外輸入型COVID-19患者接觸史，隔離期間確診病例。

91例COVID-19病例中，輕型13例(占14%)、普通型65例(占72%)、重型10例(占11%)、危重型3例(占3%)。

截至2月29日，甘肅省COVID-19確診病例中，死亡病例2例(2%)，82例(90%)治愈出院，剩余1例為重型病例。

3 討論

COVID-19臨床癥狀呈現(xiàn)多樣化表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱或(和)呼吸道癥狀[2,3]。解剖學(xué)中通常以環(huán)狀軟骨為界將呼吸道分為上呼吸道和下呼吸道，但其組織形態(tài)及功能上存在相似性，所以炎性疾病中我們提倡“同一氣道、同一疾病”的理念[4-7]。其中鼻塞、流涕、咽喉異物感、咽痛等隸屬于上呼吸道癥狀。甘肅非本次疫情的源發(fā)地，所有病例病史中均為省外輸入性病例或省外輸入病例聚集性傳染發(fā)病病例。將本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果與鐘南山院士2020年 1月29在Thelancet發(fā)表的武漢99例COVID-19文獻(xiàn)數(shù)據(jù)[8]為參考進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果顯示甘肅省內(nèi)發(fā)熱病例占比與文獻(xiàn)報(bào)道相近。文獻(xiàn)報(bào)道鼻相關(guān)癥狀包括鼻塞、流涕、打噴嚏、鼻癢，但該病例組主要表現(xiàn)為流涕癥狀，占2/91(2.2%)，低于文獻(xiàn)報(bào)道。咽喉相關(guān)癥狀包括咽喉異感癥、咽喉干燥感、咽喉痛，占30/91(32.97%)，其中咽喉異感癥2例、咽喉干燥感14例、咽痛感18例，高于文獻(xiàn)報(bào)道。可以看出甘肅省91例COVID-19病例中耳鼻咽喉相關(guān)癥狀，尤其是咽喉相關(guān)癥狀發(fā)生率較高。

甘肅省91例COVID-19病例中，輕型占14%、普通型占72%、重型占11%、危重型占3%。其中重型占比低于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，輕型和普通型占有絕大部分比例。同時(shí)死亡率2%，也顯著低于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)?？赡茉?yàn)楦拭C省COVID-19病例目前均為輸入性病例及其引發(fā)的聚集發(fā)病病例，省內(nèi)衛(wèi)生部門對(duì)此部分病例及相關(guān)人員做到了早期、重點(diǎn)、全面、細(xì)致的篩查。嚴(yán)格按照疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)甚至適時(shí)放寬診斷指征，所有病例做到了早期確診及早期預(yù)防、治療。其次按照甘肅省衛(wèi)健委指示加強(qiáng)中西醫(yī)聯(lián)合治療方案，尤其是甘肅特色的中醫(yī)治療[9]，在甘肅省COVID-19病例的預(yù)防及治療中占據(jù)重要作用。

同時(shí)我們也觀察到COVID-19病例中耳鼻咽喉相關(guān)癥狀，尤其是咽喉相關(guān)癥狀主要出現(xiàn)在輕型及普通型病例中，而重型及危重型病例很少。其可能原因首先與醫(yī)師關(guān)注點(diǎn)相關(guān)。重型及危重型病例，醫(yī)師及患者主訴關(guān)注于主觀癥狀危及生命的部分，程序性地忽略耳鼻咽喉相關(guān)癥狀，而對(duì)于輕型及普通型病例，醫(yī)師及患者更有機(jī)會(huì)關(guān)注到耳鼻喉相關(guān)癥狀。其次，輕型及普通型治療過(guò)程更側(cè)重于“自我治療”：反復(fù)的生理性咳嗽增多有利于肺部病變排出，但是也加大了耳鼻咽喉感染的可能。再者，反復(fù)咳嗽本身因動(dòng)力學(xué)原因及誘發(fā)某些炎癥因子產(chǎn)生導(dǎo)致鼻咽喉部黏膜充血水腫病理改變，加重耳鼻咽喉相關(guān)癥狀[10]。需要說(shuō)明的是,文章所統(tǒng)計(jì)癥狀為患者或醫(yī)師主觀判斷，所以存在統(tǒng)計(jì)不完善的可能。

COVID-19是一個(gè)威脅全球健康的疾病。即時(shí)的快速病原體測(cè)試可確診疾病。早期的篩查工作具有非常重要的意義[11-14]。COVID-19部分為聚集感染發(fā)病，更容易感染老年人并可導(dǎo)致嚴(yán)重甚至致命的并發(fā)癥[15]。如本研究所示，部分病例在初次門診就診時(shí)呈現(xiàn)無(wú)發(fā)熱型，且其中2例病例臨床僅表現(xiàn)為耳鼻咽喉相關(guān)的咽痛癥狀，所幸因其有明確的COVID-19確診病例接觸史，所以均得以早期篩查后確診。但這也提示在COVID-19流行期間，耳鼻咽喉科醫(yī)師具有潛在、高風(fēng)險(xiǎn)感染的可能，應(yīng)引起足夠重視。耳鼻咽喉頭頸外科門診是個(gè)特殊的科室，主診醫(yī)師需要在患者“無(wú)防護(hù)”狀態(tài)給患者查體及檢查，相對(duì)其他科室醫(yī)師更具有潛在傳染風(fēng)險(xiǎn)性。耳鼻咽喉內(nèi)鏡檢查更是有創(chuàng)操作，檢查者的防護(hù)及內(nèi)鏡的消毒都需要專業(yè)嚴(yán)格的操作。自COVID-19疫情以來(lái)，針對(duì)耳鼻咽喉頭頸外科防護(hù)建議、急診手術(shù)診療建議、鼻內(nèi)鏡及喉內(nèi)鏡檢查工作流程及防護(hù)建議等相繼網(wǎng)絡(luò)版出臺(tái)[15-17]，耳鼻咽喉科醫(yī)師需要不斷學(xué)習(xí)，加強(qiáng)防護(hù)，在疫情期間接診做好防控。

綜上所述，COVID-19臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化，少部分呈現(xiàn)耳鼻咽喉相關(guān)臨床癥狀，傳染暴發(fā)性極強(qiáng)。耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師存在潛在的直接暴露可能，要嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師分會(huì)發(fā)布的防控建議執(zhí)行。隨著對(duì)2019-nCoV認(rèn)識(shí)的不斷深入，將防控不斷完善。2020中國(guó)COVID-19疫情戰(zhàn)終將引來(lái)勝利的曙光。