朱曉偉 王 強(qiáng)

廣西中醫(yī)藥大學(xué) 廣西南寧 530200;①附屬瑞康醫(yī)院

如今在中國(guó)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)已經(jīng)廣泛應(yīng)用臨床，在2001～2010年這10年間，因行PCI治療而住院的人數(shù)猛增15倍之多。盡管植入的支架已有很大的改進(jìn)：大量藥物洗脫支架(drug eluting stent,DES)應(yīng)用于臨床，到2011年，我國(guó)98.4%的植入支架為DES[1]，支架內(nèi)再狹窄等的不良事件已明顯減少，但仍然需要面對(duì)術(shù)后胸痛復(fù)發(fā)的這一現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。美國(guó)一項(xiàng)研究顯示，在1259名慢性冠狀動(dòng)脈疾病的門(mén)診患者中有1/3的患者在過(guò)去的1個(gè)月曾有心絞痛發(fā)作，且有62.4%為已行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)治療[2]，另一研究報(bào)道，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者無(wú)論是否為老年人(>65歲)，術(shù)后第7年心絞痛事件的發(fā)生均在10%左右[3]。PCI術(shù)后再發(fā)胸痛的原因機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，雖臨床對(duì)病因的診斷有著不小難度或難以兼顧全面，但是對(duì)患者的規(guī)范治療、改善生活質(zhì)量及其預(yù)后極為重要。

1 非心源性胸痛

首先，要確診PCI術(shù)后復(fù)發(fā)胸痛須排除為非心源性胸痛，例如胃腸消化道疾病，肺炎、胸膜炎、氣胸，肋骨疾病，皮膚帶狀皰疹及伴有焦慮等精神癥狀患者等。其中，伴焦慮狀態(tài)的患者是否需要精神心理治療仍為心內(nèi)科醫(yī)師需要考慮的問(wèn)題。多項(xiàng)研究顯示，PCI術(shù)后焦慮抑郁障礙有較高的發(fā)病率，有部分患者自認(rèn)為能感覺(jué)到支架的存在而自覺(jué)胸悶不適，該類患者在生活質(zhì)量方面(心肺運(yùn)動(dòng)功能檢測(cè)及6分鐘步行試驗(yàn))表現(xiàn)更為不佳[4]。王瑾等[5]對(duì)老年心絞痛患者在采用護(hù)理治療基礎(chǔ)上予雙心醫(yī)學(xué)進(jìn)行心理干預(yù)，降低了試驗(yàn)組患者的焦慮心理障礙，且在西雅圖心絞痛量表中各項(xiàng)指標(biāo)的改善均優(yōu)于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，臨床醫(yī)生要排除焦慮、抑郁引起的心胸不適，重視雙心醫(yī)學(xué)治療，才能準(zhǔn)確診斷及避免浪費(fèi)大量醫(yī)療資源。

2 心源性胸痛

2.1結(jié)構(gòu)性病因

2.1.1支架內(nèi)再狹窄 支架內(nèi)再狹窄(In- Stent Restenosis,ISR)往往是多原因相互作用下導(dǎo)致支架內(nèi)膜增生而引起進(jìn)行性冠狀動(dòng)脈狹窄，在冠脈造影(Coronary angiography,CAG)下發(fā)現(xiàn)的冠脈血管狹窄>50%。雖然部分ISR患者在臨床上癥狀不明顯，但仍有20%～60%患者出現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛。DES雖能抑制支架內(nèi)新生內(nèi)膜增生，使ISR率降至10%以下。然而有臨床觀察顯示，當(dāng)處理復(fù)雜多支血管病變時(shí)，支架內(nèi)再狹窄率則會(huì)增加[6]。除此之外，術(shù)中的操作會(huì)對(duì)冠脈血管內(nèi)膜造成損傷，引起的炎癥反應(yīng)在支架植入后的再狹窄中起重要作用，故較高水平炎癥因子，如超敏C-反應(yīng)蛋白(High- sensitivity CRP,hs-CRP)，與ISR風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，且提示冠心病(CHD)患者支架置入后預(yù)后較差[7]。PCI術(shù)后ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有術(shù)后hs-CRP水平、術(shù)后同型半胱氨酸水平、既往有糖尿病史、冠狀動(dòng)脈分叉病變、和支架長(zhǎng)度等[8]，是PCI術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)和強(qiáng)化藥物管理的重中之重。

2.1.2支架內(nèi)血栓形成 隨著DES應(yīng)用的普遍，PCI術(shù)后發(fā)生再狹窄的病例相對(duì)減少，然而支架內(nèi)血栓出已不再局限于支架植入后的早期，甚至植入1年后仍有發(fā)生[9]。根據(jù)血栓出現(xiàn)的時(shí)間，可分為急性期(24小時(shí)內(nèi))，亞急性期(24小時(shí)～30天)，晚期(30天～12個(gè)月)和超晚期(>12個(gè)月)。在支架放置后的30天內(nèi)，支架內(nèi)血栓形成是一種具有極其危及生命的災(zāi)難性風(fēng)險(xiǎn)，病死率在9%～45%[10]。此時(shí)，予適當(dāng)時(shí)間雙聯(lián)抗血小板治療(Dual antiplatelet therapy,DAPT)尤為重要,一般要求在兼顧安全性的條件下，我國(guó)冠心病用藥最新指南建議：因ACS接受支架置入(無(wú)論是接受BMS，還是DES)的患者，術(shù)后DAPT時(shí)程為至少 12 個(gè)月[11]。Sorrentino等[12]研究得出，DES植入術(shù)后有高動(dòng)脈粥樣硬化血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者停止雙抗治療與支架內(nèi)血栓形成、AMI或心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。支架內(nèi)血栓形成的預(yù)測(cè)因素有高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、既往心肌梗死、左心室射血分?jǐn)?shù)減少、貧血、氯吡格雷和阿司匹林停服、冠脈分叉病變、植入>支架數(shù)量3個(gè)、平均支架直徑<3.0 mm等[13，14]。

2.1.3不完全血運(yùn)重建 PCI治療后不完全血運(yùn)重建的患者也容易有胸痛的復(fù)發(fā)，在臨床中，多達(dá)50%以上行PCI治療的患者存在多支冠狀動(dòng)脈病變，由于考慮到手術(shù)復(fù)雜程度，術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥，輻射暴露時(shí)間和造影劑使用的增加及患者病情等因素，采用不完全血運(yùn)重建的策略仍占不少比例。來(lái)自血管成形術(shù)注冊(cè)研究(SCAAR)數(shù)據(jù)顯示，在23342名多支冠狀動(dòng)脈病變患者中就有65%患者采用不完全血運(yùn)重建策略[15]。有臨床觀察顯示多支冠狀動(dòng)脈病變患者采用完全血運(yùn)重建策略在胸痛癥狀改善獲益方面更加明顯，且與減少再次血運(yùn)重建、主要不良心血管事件(majoradverse cardiac events,MACE)和病死率相關(guān)；而不完全血運(yùn)重建患者出院后長(zhǎng)期服用長(zhǎng)效硝酸酯類控制心絞痛治療更為頻繁[16，17]。

2.1.4非靶血管冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展 雖然行PCI可以及時(shí)解決靶血管狹窄及閉塞問(wèn)題，但若仍持續(xù)存在動(dòng)脈粥樣硬化的眾多危險(xiǎn)因素，故今后可在支架之外的其他部位、血管再次形成狹窄引起胸痛癥狀。Danek等[18]通過(guò)對(duì)患者的5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)非PCI靶血管中高脂質(zhì)核心負(fù)荷與MACE發(fā)生率增加相關(guān)，非PCI靶血管脂質(zhì)核心負(fù)荷指數(shù)為77是預(yù)測(cè)5年內(nèi)MACE發(fā)生率的最佳閾值[19]。有研究顯示，即使在靶血管的非支架部位，當(dāng)檢測(cè)到大的富含脂質(zhì)斑塊提示未來(lái)主要不良心腦血管事件增加。姬勁銳發(fā)現(xiàn)由于糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變獨(dú)特的病理基礎(chǔ)，糖尿病患者行PCI后有較高的非靶血管斑塊進(jìn)展率，非靶血管參考直徑更小，晚期管腔丟失率則會(huì)更高[20]。可見(jiàn)在PCI術(shù)后，各類繼續(xù)控制、治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病的尤為重要。

2.2功能性病因

2.2.1微血管功能障礙 在解除冠狀動(dòng)脈狹窄之后，有些AMI患者會(huì)出現(xiàn)微血管功能障礙，表現(xiàn)為部分心肌細(xì)胞血流灌注不足或無(wú)灌注，即為無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。De Maria[21]等測(cè)定AMI患者行PCI后的微循環(huán)阻力指數(shù)(The index of Microcirculatory resistance,IMR)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1/3的患者存在微循環(huán)障礙，主要的預(yù)測(cè)因素為高血栓負(fù)荷評(píng)分、支架植入前的高IMR、植入支架的體積及發(fā)生梗死面積較大者。另一研究發(fā)現(xiàn)尼可地爾可開(kāi)放血管平滑肌細(xì)胞上的鉀ATP通道及誘導(dǎo)一氧化氮的生成，從而使冠脈血管擴(kuò)張，降低了IMR，有利于改善PCI后的微血管功能障礙[22]。

2.2.2冠狀動(dòng)脈痙攣 對(duì)于有冠脈狹窄的冠脈痙攣性心絞痛，約90%血管痙攣發(fā)生在狹窄的部位，經(jīng)PCI解除冠脈狹窄治療是有效的，但如果同時(shí)存在多支血管痙攣，則介入的療效將會(huì)不盡人意。Hokimoto等研究比較了不同支架類型與冠狀動(dòng)脈痙攣的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)第二代DES比BMS、第一代DES更能降低與冠狀動(dòng)脈痙攣相關(guān)的不良心血管事件[23]。他汀類藥物有改善內(nèi)皮功能障礙，抑制血管收縮、炎癥、氧化應(yīng)激等作用，該研究通過(guò)多變量分析確定術(shù)后不使用他汀類藥物是發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣相關(guān)MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

2.2.3血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)下降 眾所周知，CAG為目前識(shí)別冠狀動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，然而這僅是一個(gè)純粹的解剖、形態(tài)診斷，仍可借鑒一些的功能性指標(biāo)，如冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(Fractional Flow Reserve,FFR)，以便更加全面地了解患者的心肌缺血程度。DEFFER研究顯示，當(dāng)FFR<0.75時(shí)，輕、中度冠狀動(dòng)脈狹窄患者行PCI術(shù)后在心臟性死亡和AMI的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率為15%；FFR正常的心絞痛患者5年的心臟不良事件及胸痛復(fù)發(fā)改善均優(yōu)于FFR異?；颊?，但二者胸痛癥狀的改善與是否植入支架治療無(wú)明顯差異[24]。

隨著臨床輔助檢查的發(fā)展更新，PCI術(shù)后再發(fā)胸痛除了可采用心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)及再次行冠脈造影檢查協(xié)助鑒別診斷之外，還可通過(guò)成心臟腺苷負(fù)荷磁共振像以及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像等無(wú)創(chuàng)性檢查了解心肌缺血的部位、范圍，能對(duì)心肌血流量進(jìn)行分析，測(cè)定冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力等。盡管經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后出現(xiàn)再發(fā)胸痛的原因復(fù)雜多樣，臨床醫(yī)生對(duì)其的準(zhǔn)確診斷十分具有挑戰(zhàn)性，但術(shù)后反復(fù)或持續(xù)的胸痛極大地影響著患者的生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期病死率，而患者的癥狀改善及預(yù)后能從準(zhǔn)確的診斷和干預(yù)中獲益。