王 興 何艷舫

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 河北唐山 063000

1 病歷報(bào)告

患者，31歲，主因“宮內(nèi)孕7個月，突發(fā)意識障礙5小時”于2019年4月18日入院?；颊?小時前突發(fā)意識障礙，呼喚無應(yīng)答，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT提示腦出血。急診轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)外科治療?；颊呒韧鶡o慢性高血壓病史。于11年前首次妊娠，孕30周診斷為妊娠期高血壓，后因血壓控制不佳經(jīng)剖宮產(chǎn)早產(chǎn)一女性活嬰，術(shù)后12周后血壓恢復(fù)至正常。此次妊娠后不規(guī)律產(chǎn)檢，孕4個月發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育小于實(shí)際孕周。發(fā)病前2天開始出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛并逐漸加重，自認(rèn)為感冒癥狀未予重視及診治。入院時血壓165/114mmHg，淺昏迷，查體不合作。雙側(cè)瞳孔直徑2.0mm，對光反射消失。眼底動脈痙攣，眼底無明確出血。頸稍硬，略抵抗。心肺腹未見明顯異常。四肢肌張力低，深反射存在，雙側(cè)巴氏征陽性。產(chǎn)科查體：宮底平臍，胎心正常。急查頭顱CT提示：左額葉-基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室系統(tǒng)；大腦半球多發(fā)片狀低密度影。頭頸部CTA：左側(cè)大腦中動脈顯示不清；基底動脈粗細(xì)不均勻；左側(cè)大腦前動脈局部隆起。初步診斷：①左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；②宮內(nèi)孕28周孕2產(chǎn)1；③妊娠期高血壓疾病。入院給予尖吻蝮蛇血凝酶止血、甘露醇降顱壓、尼莫地平對癥治療。考慮患者腦出血診斷明確且處于昏迷狀態(tài)，于4月18日急診行內(nèi)鏡下左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血血腫清除術(shù)+側(cè)腦室鉆孔置管顱內(nèi)壓監(jiān)測引流術(shù)。術(shù)中見數(shù)條小動脈活動性出血，清除陳舊性血凝塊20mL，術(shù)后給予抗炎、降顱壓、抗癲癇、鎮(zhèn)靜及補(bǔ)液治療。術(shù)后第1日不能聞及胎心，胎兒超聲提示胎死宮內(nèi)?；颊咝g(shù)后第1日出現(xiàn)肺炎癥狀，查胸部CT提示雙肺肺炎、心包積液及雙側(cè)胸腔積液，并出現(xiàn)低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂?？紤]患者病情持續(xù)惡化，遂轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科治療，給予降壓、解痙、鎮(zhèn)靜以及抗炎、降顱壓、補(bǔ)液以糾正電解質(zhì)紊亂。各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查提示:患者血小板呈下降趨勢、腎功能異常以及電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)高鉀血癥。病情持續(xù)惡化，于術(shù)后第2天在椎管內(nèi)麻醉下行剖宮取胎術(shù)。術(shù)后貧血、低蛋白血癥持續(xù)進(jìn)展，給予間斷輸注濃縮紅細(xì)胞及白蛋白對癥支持治療。于術(shù)后第2天出現(xiàn)急性胃黏膜病變伴出血的癥狀?；颊咝g(shù)后血壓仍控制不佳，給予烏拉地爾、硝普鈉及硫酸鎂聯(lián)合控制性降壓，血壓波動在151/96～134/68mmHg之間。經(jīng)積極對癥支持治療，患者意識逐漸清楚，可有遵囑動作，可有含糊言語，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，左側(cè)肢體可有自主活動，遂于剖宮取胎術(shù)后16日轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科進(jìn)一步診治。患者出院后口服依那普利和氨氯地平聯(lián)合降壓，血壓控制在正常范圍，意識清楚，語言流利，左側(cè)肢體自主活動，右側(cè)肢體活動稍差。

2 討論

我國妊娠期腦卒中發(fā)生率大約為3.42/10000，死亡率為1.4/100000。出血性卒中的孕產(chǎn)婦死亡率很高，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血是孕期最常見類型。其中妊娠合并腦出血(ICH)為妊娠期罕見的危重并發(fā)癥，40%的ICH患者出現(xiàn)永久性神經(jīng)損害或者死亡，對胎兒、新生兒及孕產(chǎn)婦生命造成嚴(yán)重危害[1]。妊娠期生理性改變導(dǎo)致孕婦全身血液循環(huán)以及凝血功能改變，導(dǎo)致ICH概率增加，ICH在孕產(chǎn)婦死亡病因中占25%。雖總體發(fā)病率較低，但如管理不當(dāng)，可造成孕產(chǎn)婦長期殘疾或死亡[2,3]。目前確定的ICH卒中危險(xiǎn)因素包括腦血管異常、子癇前期、慢性腎病、慢性高血壓、吸煙、妊娠相關(guān)血液疾病、妊娠期糖尿病等，其中妊娠期高血壓疾病是與腦出血相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。ICH通常起病突然，疾病進(jìn)展迅速且病情危重兇險(xiǎn)，ICH的診治過程中應(yīng)遵循早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的原則。

2.1ICH的診斷

2.1.1ICH臨床表現(xiàn) 因自身妊娠期不適反應(yīng)而使部分患者忽略腦出血先兆癥狀而延誤病情，ICH同非孕期腦出血臨床癥狀相同，除血壓升高外主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高、神經(jīng)系統(tǒng)刺激癥狀?；颊叱３霈F(xiàn)頭痛不適，表現(xiàn)為局部或全頭部脹痛，呈突發(fā)性、間斷性或持續(xù)性，并進(jìn)行性發(fā)展。部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉，隨著疾病進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)視物模糊，肢體無力，意識障礙以及昏迷。腦出血后患者通常出現(xiàn)陽性病理體征，因顱內(nèi)出血位置及出血量不同，患者出現(xiàn)不同的腦出血體征，比如腦室出血主要表現(xiàn)為病情逐漸加重，出現(xiàn)強(qiáng)直抽搐、昏迷加深等反應(yīng)；小腦出血主要表現(xiàn)為眩暈、共濟(jì)失調(diào)；內(nèi)囊、丘腦出血主要表現(xiàn)為偏癱、偏盲及偏身感覺障礙的“三偏征”。隨著出血量增多，顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高，昏迷癥狀加重，發(fā)生腦疝而死亡[5-7]。

2.1.2ICH影像學(xué)檢查 腦出血的輔助檢查提供客觀臨床證據(jù)，對于快速明確診斷以及改善患者預(yù)后有重大意義。CT檢查對于腦出血的診斷具有定性、定量及定位的特點(diǎn)，并可輔助臨床醫(yī)生判斷中線移位情況、出血位置、出血量及血腫形態(tài)等情況，CT增強(qiáng)掃描檢查較平掃檢查更為可靠，其中圖像的血腫及點(diǎn)狀強(qiáng)化成為預(yù)測腦出血獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。CT具有安全無創(chuàng)傷、快速簡便、價格低廉、可大范圍檢查等優(yōu)點(diǎn)，成為診斷腦出血首選檢查。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)以及外科微創(chuàng)理念發(fā)展，有醫(yī)院開展CT引導(dǎo)下微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療腦出血，喬鵬等[9]對比CT引導(dǎo)下微創(chuàng)血腫清除術(shù)和保守治療腦出血，表明前者臨床總有效率和存活率均高于后者，在并發(fā)癥發(fā)生方面則低于后者，說明CT在腦出血診治方面具有不可替代的臨床意義。近年來，核磁共振成像(MRI)技術(shù)發(fā)展迅速，MRI在腦出血診斷中應(yīng)用越來越廣。相關(guān)研究表明MRI相對于CT有更高的敏感性[10]，許欣等[11]對比CT與MRI的病灶部位檢出率，發(fā)現(xiàn)MRI對于病灶部位檢出率具有更高的敏感度和精確度。孕期所行影像學(xué)診斷與非孕期患者不同，孕期患者行輔助檢查前必須考慮到射線暴露對胎兒影響，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道妊娠期接受的電離輻射總劑量應(yīng)小于5mSv，單次檢查時接受的劑量應(yīng)限制在0.5mSv，并且妊娠期接受頭頸部CT被認(rèn)為是安全的[12]。MRI為非電離輻射檢查，具有良好的軟組織成像功能，孕婦無明確的MRI檢查禁忌證[13]。有時為了更好的成像，增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI時靜脈使用的碘或釓造影劑被美國食品和藥物管理局分別歸為B類和C類藥物，但目前尚無研究證實(shí)上述造影劑對人類的不良影響[12]。腦血管造影對于診斷腦血管疾病具有較高價值，但檢查過程可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，在腦出血診斷中應(yīng)用范圍不如CT及MRI。各種檢查各有利弊，臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者病情選擇合適的影像學(xué)檢查來明確診斷。

2.1.3ICH的鑒別診斷 ICH患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，出現(xiàn)頭痛乃至昏迷時應(yīng)及時與其他具有類似癥狀的疾病鑒別，見表1。

表1 腦出血與其他疾病鑒別要點(diǎn)

對于ICH患者而言，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時快速明確診斷是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。當(dāng)患者出現(xiàn)突發(fā)性劇烈頭痛、惡心、嘔吐、不明原因的抽搐或意識障礙等高度懷疑腦出血的情況下，應(yīng)立即請神經(jīng)科醫(yī)生行神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查協(xié)助診斷，如特征性神經(jīng)系統(tǒng)病理征陽性，應(yīng)借助于頭顱CT或MRI檢查進(jìn)行定性、定位明確診斷。

2.2ICH的治療 因ICH大多繼發(fā)于妊娠期高血壓疾病，有效安全的降壓治療可防止出血及血腫進(jìn)展從而成為ICH的基礎(chǔ)治療，目前對于妊娠期腦出血無嚴(yán)格血壓控制標(biāo)準(zhǔn)。常用口服藥物降壓，如患者出現(xiàn)昏迷、意識障礙等不能口服藥物情況下要盡快改用靜脈降壓。因血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑具有嚴(yán)重的致畸作用，硝普鈉通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)后產(chǎn)生高濃度的氰化物致毒作用而在妊娠期禁用，不推薦使用阿替洛爾、哌唑嗪以及利尿劑[14,15]。在患者出現(xiàn)導(dǎo)致腦出血的嚴(yán)重高血壓時，一線降壓藥物為靜脈注射拉貝洛爾和肼苯噠嗪，如存在拉貝洛爾或肼苯噠嗪禁忌證時硝苯地平成為首選藥物[16]。在單藥控制血壓良好情況下盡量選擇單藥控制血壓，如血壓控制不佳的情況下可選擇聯(lián)合用藥。用藥期間注意監(jiān)測血壓下降水平及速度，避免發(fā)生低血壓而影響胎盤血供。

神經(jīng)外科手術(shù)是目前治療腦出血最直接有效的治療手段，手術(shù)能有效清除顱內(nèi)血腫、徹底止血及防止腦血管的再出血，并直接解除神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀，有文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)治療總有效率明顯高于保守治療[17]。手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)患者一般狀況、血壓情況、宮內(nèi)胎兒情況及顱內(nèi)出血情況進(jìn)行個體化選擇，一般認(rèn)為出血量大于30mL、中線移位大于5mm、有神經(jīng)壓迫癥狀或者患者有昏迷、瞳孔改變、偏癱等一系列腦干受損傷表現(xiàn)時都有手術(shù)指征，反之則可保守治療。根據(jù)術(shù)中出血量及血腫大小，術(shù)后可放置橡皮片、硅膠管引流或者行腦室外引流[7]。為避免自然分娩過程中用力而增加顱內(nèi)壓導(dǎo)致加重腦出血癥狀，選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠較為合適。關(guān)于終止妊娠時機(jī)和神經(jīng)外科手術(shù)時機(jī)無明確指南指出，Ng J等指出，在孕26周前應(yīng)在保護(hù)孕婦生命安全的同時終止妊娠，34周以后應(yīng)在保證母胎安全情況下終止妊娠，孕26～34周之間應(yīng)根據(jù)胎兒及孕婦一般情況決定治療方式。Yoshitani K等則認(rèn)為28周為神經(jīng)外科手術(shù)干預(yù)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，28周前在繼續(xù)妊娠同時采取神經(jīng)外科手術(shù)，28周以后則可行剖宮產(chǎn)術(shù)后再行神經(jīng)外科手術(shù)而不影響胎兒存活情況[18]。

保守治療是在進(jìn)行穩(wěn)定、安全、有效的降壓治療同時給予一系列輔助治療來緩解癥狀。保守治療的關(guān)鍵在于及時止血，防止血腫進(jìn)一步增大或再出血，降顱壓預(yù)防腦水腫及腦疝形成。保持周圍環(huán)境安靜，減少對患者的干擾，輕微抬高頭部并使頭部傾向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止誤吸發(fā)生，頭部適當(dāng)冷敷降低頭部組織代謝。保守治療過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及內(nèi)環(huán)境情況，當(dāng)患者出現(xiàn)昏迷后，類似于肺炎、胃黏膜病變等并發(fā)癥的概率增加，應(yīng)更注意給予適當(dāng)補(bǔ)液，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡，行定期檢查評估患者全身情況和血腫大小及吸收情況。

ICH病情危重兇險(xiǎn)且進(jìn)展快，所以在明確診斷后應(yīng)制定有效的治療方案解除病因，緩解癥狀，以最大程度保證母胎安全，改善母胎預(yù)后情況。治療方案的制定應(yīng)組織產(chǎn)科、神經(jīng)科、麻醉科、新生兒科和血管外科全面評估患者病情，制定個體化有效的治療方案。

2.3ICH的預(yù)防 加強(qiáng)孕期保健，強(qiáng)調(diào)定期產(chǎn)檢的重要性，對于妊娠期高血壓疾病患者加強(qiáng)血壓監(jiān)測，強(qiáng)調(diào)平均動脈壓的重要性，相關(guān)文獻(xiàn)說明平均動脈壓升高的發(fā)生率與腦出血的發(fā)生率呈正相關(guān)，對于腦出血有一定預(yù)測作用[19]。及早識別腦出血的高危人群，對于患有腦血管異常、子癇前期、慢性腎病、慢性高血壓、吸煙、妊娠相關(guān)血液疾病、妊娠期糖尿病的患者應(yīng)加強(qiáng)血壓及自覺癥狀的監(jiān)測，定期監(jiān)測各靶器官受損指標(biāo)，如發(fā)現(xiàn)異常，及時住院治療。對于明確診斷的妊娠期高血壓疾病患者，在監(jiān)測血壓的同時應(yīng)遵醫(yī)囑規(guī)律口服降壓藥控制血壓，在血壓控制不佳的情況下或者出現(xiàn)腦出血先兆癥狀，也應(yīng)及時住院進(jìn)一步治療。臨床醫(yī)生應(yīng)該提高對于妊娠期腦出血的認(rèn)識，能準(zhǔn)確識別腦出血先兆癥狀，熟悉腦出血搶救、復(fù)蘇過程。

本例患者未意識到孕期保健的重要性，在有妊娠期高血壓病史的前提下仍未定期產(chǎn)檢，在出現(xiàn)頭痛不適等先兆癥狀后仍不就醫(yī)診治，增加了自身的風(fēng)險(xiǎn)性，故對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)檢宣教顯得尤為重要。患者轉(zhuǎn)入我院后根據(jù)其臨床表現(xiàn)和輔助檢查明確診斷，為后續(xù)治療爭取了足夠時間，但對于妊娠期昏迷的患者行頭頸部CTA檢查的必要性需待進(jìn)一步考慮，因其可清楚的顯示頭頸部血管，對閉塞性血管病變可提供重要依據(jù)，對于可疑腦出血的患者行此項(xiàng)檢查時可能出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥與所獲取的診斷意義應(yīng)在充分權(quán)衡后再進(jìn)行檢查?；颊呷朐簳r呈昏迷狀態(tài)、胎心正常，胎兒發(fā)育雖小于實(shí)際孕周但仍有出生后存活的可能，回顧此病例，如果在嚴(yán)密監(jiān)測下患者腦出血未進(jìn)展且病情平穩(wěn)，先行剖宮產(chǎn)術(shù)后再行神經(jīng)外科手術(shù)可能存在不同的妊娠結(jié)局。通過此例ICH病例的診治，使我們認(rèn)識到作為臨床醫(yī)生對于ICH高危人群應(yīng)積極做好宣教工作，使患者提高對此病的認(rèn)識。爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥影響患者預(yù)后從而提高患者生活質(zhì)量。