景秀梅

南通大學(xué)附屬海安人民醫(yī)院 江蘇海安 226600

慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)是內(nèi)科常見病，是各種心臟疾病的終末期表現(xiàn)，病死率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,危害人類健康[1]。雖然近年來CHF在藥物治療方面取得了很大進(jìn)展，但患者癥狀的控制、改善仍不理想，主要由于患者的自我管理能力不強，因此通過護(hù)理干預(yù)提高患者的自我管理能力是影響CHF預(yù)后的關(guān)鍵[2,3]。體質(zhì)量監(jiān)測作為CHF自我管理的基礎(chǔ)，因其客觀、簡單、方便，被歐洲心臟病學(xué)會推薦為治療和預(yù)防CHF加重的自我管理關(guān)鍵[4]。然而，國內(nèi)外研究[5，6]表明，CHF患者體質(zhì)量監(jiān)測依從性并不高；針對這一突出問題，我們把PDCA循環(huán)護(hù)理模式應(yīng)用于CHF患者體質(zhì)量檢測，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年6～12月在我科住院治療CHF患者120例，其中男68例,女52例,年齡52～76(57.5±5.5)歲；小學(xué)27例，中學(xué)48例，大專以上45例；病程(75.62±20.47)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CHF的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，NYHA心功能分級II-IV級；②具有小學(xué)或以上文化程度；③同意參與本項研究并簽署知情同意書，能夠正常交流并能參與完成干預(yù)活動；④參與者為本地區(qū)常住人口，能配合隨訪。排除: ①病情未控制者，②急性心肌梗死及合并重要臟器功能障礙者。將研究對象隨機(jī)分為觀察組(PDCA循環(huán)護(hù)理干預(yù))和對照組(常規(guī)護(hù)理干預(yù))，每組各60例，兩組患者在年齡、性別、文化程度、NYHA分級、病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)健康教育，包括飲食指導(dǎo)、服藥和定期復(fù)診等?；颊叱鲈汉?周，護(hù)士對患者進(jìn)行電話隨訪。

1.2.2觀察組 實施PDCA循環(huán)護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1計劃(P) 第一步確立改進(jìn)目標(biāo)(2017年1～5月)。針對本科CHF患者體質(zhì)量監(jiān)測依從性還有待提高通過調(diào)查50例患者,發(fā)現(xiàn)心內(nèi)科病區(qū)內(nèi)CHF患者體質(zhì)量監(jiān)測的知曉率20.4%)這一突出問題進(jìn)行宣教，強調(diào)體質(zhì)量監(jiān)測的重要性，找出主要影響因素，制定針對性改進(jìn)方案。第二步通過問卷調(diào)查、查找相關(guān)文獻(xiàn)、結(jié)合臨床觀察，討論分析出導(dǎo)致體質(zhì)量監(jiān)測依從性差的主要原因[8-10]：醫(yī)護(hù)人員CHF相關(guān)知識宣講不夠，患者體質(zhì)量管理相關(guān)知識及信念缺乏，體質(zhì)量異常的處理能力不足，患者年齡、文化程度、家庭環(huán)境、心功能分級等方面。

1.2.2.2執(zhí)行(D) 宣講CHF相關(guān)知識：體質(zhì)量管理的重要性、體質(zhì)量監(jiān)測的方法及異常體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。體質(zhì)量管理相關(guān)知識及信念：①使患者了解控制體質(zhì)量是治療CHF的關(guān)鍵、監(jiān)測體質(zhì)量的重要性，督促患者每日監(jiān)測體質(zhì)量； ②建立患者“我有信心控制體質(zhì)量、每天監(jiān)測體質(zhì)量、通過體質(zhì)量管理監(jiān)測我的癥狀，降低再住院率”的信念。個體化健康教育：①根據(jù)CHF患者的年齡、文化程度、心功能分級進(jìn)行針對性健康教育；②改變不良生活習(xí)慣，防止水鈉潴留。如低鈉飲食、控制水的攝入、按醫(yī)囑服用利尿劑等；③為患者提供直接聯(lián)系方式，方便患者出院后對體質(zhì)量管理方案有疑問時可隨時電話咨詢。制定體質(zhì)量管理日記及量表：①包括體質(zhì)量監(jiān)測 、知識 、信念與行為4個方面；②如何正確監(jiān)測體質(zhì)量并記錄：要求患者使用同一體質(zhì)量計，固定的時間及著輕便的衣物(每次稱量時衣服重量相差不大)。比如每天起床排空大、小便后，并記錄結(jié)果。體質(zhì)量異常的處理措施：①體質(zhì)量上升過快(指3天內(nèi)體質(zhì)量上升超過2kg)時，應(yīng)及時增加利尿劑用量并控制鈉鹽、水的攝入；②經(jīng)上述處理癥狀無緩解或繼續(xù)加重需來院就診；③同時告知患者利尿劑的副作用、含鉀和含鹽較多的食物等。通過電話、微信遠(yuǎn)程監(jiān)測：①出院后1個月內(nèi)每周電話或者微信聯(lián)系隨訪1次；②第二個月開始至第六個月每2周1次。

1.2.2.3檢查(C) 出院后每月統(tǒng)計分析患者對體質(zhì)量管理相關(guān)知識的掌握情況及體質(zhì)量監(jiān)測的情況。找出需要改進(jìn)的內(nèi)容,并針對具體內(nèi)容做好相關(guān)培訓(xùn)。

1.2.2.4處理(A) ①總結(jié)成功經(jīng)驗制定標(biāo)準(zhǔn)(2017年6～7月)。通過項目改進(jìn)建立了CHF患者體質(zhì)量管理的健康宣教規(guī)范：建立全方位的健康宣教模式；建立體質(zhì)量監(jiān)測知曉率質(zhì)控關(guān)鍵點，建立個體化健康教育方案及評估、個體化方案落實及宣教效果的反饋； 定期、 不定期抽查健康宣教的效果,并在每月科室護(hù)理工作總結(jié)會公布，進(jìn)一步提高患者體質(zhì)量監(jiān)測的知曉率。②遺留需要進(jìn)一步解決的問題(2017年8)：通過改進(jìn),已達(dá)到項目目標(biāo),但患者中長期落實體質(zhì)量管理相關(guān)知識的情況,特別是患者體質(zhì)量監(jiān)測的依從性。

1.2.3評價指標(biāo) 出院時和出院后6個月進(jìn)行評估。①體質(zhì)量監(jiān)測依從性評價：根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會對體質(zhì)量異常的定義，規(guī)定監(jiān)測體質(zhì)量≥3次/周為“好”，<3次/周為“不好”；②對體質(zhì)量管理能力，參考汪小華等[11]制定《CHF體質(zhì)量管理量表》，含 16個條目，其中體質(zhì)量監(jiān)測維度3個、體質(zhì)量管理相關(guān)知識維度4個、信念維度4個及行為管理維度5個。問卷應(yīng)答項分別采用 Likert 3級和4級計分，每個條目得分為 0～2 分和0～3分，得分越高，提示體質(zhì)量管理能力越好。該問卷具有較好的信度和效度，問卷的內(nèi)容效度為0.88，總問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.843，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.608-0.790，重測信度為0.833，提示具有良好的信效度。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用 χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1PDCA循環(huán)護(hù)理干預(yù)對CHF患者體質(zhì)量監(jiān)測依從性的影響 出院時兩組患者體質(zhì)量監(jiān)測依從性無顯著差異；出院后6個月，觀察組體質(zhì)量監(jiān)測依從性明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=27.36，P<0.001)。PDCA循環(huán)護(hù)理干預(yù)能顯著提高CHF患者體質(zhì)量監(jiān)測的依從性，見表1。

表1 干預(yù)6個月兩組患者體質(zhì)量監(jiān)測依從性變化比較 (n=60，例)

2.2PDCA循環(huán)護(hù)理干預(yù)對患者體質(zhì)量管理能力的影響 出院時兩組體質(zhì)量管理知識維度、信念維度、行為維度、體質(zhì)量監(jiān)測維度得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院后6個月，兩組各維度的得分以及總分均有所提高，但觀察組提高更為明顯，與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3 討論

PDCA是一種質(zhì)量管理工具，通過不斷循環(huán)、改進(jìn)的過程提高管理質(zhì)量，主要包括四個階段：計劃(PLAN)、實施(DO)、檢查(CHECK)、處理(ACTION)。本文把PDCA循環(huán)管理法運用于CHF患者體質(zhì)量監(jiān)測，針對體質(zhì)量管理進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，通過實施計劃并進(jìn)行不斷評估、改進(jìn)，總結(jié)經(jīng)驗修正計劃，不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。本研究首先對病區(qū)內(nèi)50例CHF患者體質(zhì)量管理能力進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)僅20%了解CHF需要監(jiān)測體質(zhì)量，不到10%的患者每天監(jiān)測體質(zhì)量，與國外研究存在差距。查閱資料、文獻(xiàn)及調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)患者的體質(zhì)量監(jiān)測水平與其掌握的體質(zhì)量管理相關(guān)知識、信念、行為相關(guān)[12-14]。針對這一原因，我們對60例CHF患者實施PDCA循環(huán)護(hù)理干預(yù)，觀察其體質(zhì)量自我管理變量，發(fā)現(xiàn)觀察組患者體質(zhì)量監(jiān)測依從性、體質(zhì)量自我管理能力得到顯著提高。

體質(zhì)量監(jiān)測[15]是CHF患者自我管理的重要組成部分，規(guī)律體質(zhì)量監(jiān)測可以及時發(fā)現(xiàn)病情變化并作出相應(yīng)處理，可有效避免病情惡化，從而減少住院次數(shù)、提高生活質(zhì)量，但目前研究未給出體質(zhì)量監(jiān)測依從性的明確定義。根據(jù)體質(zhì)量異常的定義(即3天中增加2 kg)，規(guī)定每周測體質(zhì)量達(dá)到3次即認(rèn)為患者監(jiān)測體質(zhì)量依從性較好。本研究通過CHF患者每日晨起稱體質(zhì)量的頻率來評價體質(zhì)量監(jiān)測的依從性。本研究調(diào)查的120例患者中僅12．5%每周測體質(zhì)量3次或以上，顯示被調(diào)查人群普遍缺乏監(jiān)測體質(zhì)量的習(xí)慣，這與國外報道一致。國內(nèi)外研究顯示影響CHF患者體質(zhì)量監(jiān)測依從性的因素是體質(zhì)量管理的信念、知識和行為的掌握度，同時與出現(xiàn)異常體質(zhì)量后自我處理能力有關(guān)，即患者不知道監(jiān)測體質(zhì)量與慢性心臟病之間的關(guān)系，不知道每日監(jiān)測體質(zhì)量是為了監(jiān)測有無液體潴留，而后者是監(jiān)測CHF是否惡化的一種重要而且簡單的手段，重要的是患者不知道每天監(jiān)測量體質(zhì)量、控制體質(zhì)量，通過體質(zhì)量管理監(jiān)測自我癥狀可以改善心功能、減少再入院率、提高生活質(zhì)量。Dewalt等[16]研究指出，通過對患者進(jìn)行體質(zhì)量監(jiān)測的健康教育，患者每天監(jiān)測體質(zhì)量的依從性在干預(yù)后第一個月就提升了50%，故提示健康教育對加強CHF患者每日體質(zhì)量監(jiān)測的重要性。本研究結(jié)果可見，觀察組出院6個月的體質(zhì)量監(jiān)測依從性明顯高于對照組(P<0.05)。表明PDCA循環(huán)護(hù)理干預(yù)可有效提升CHF患者體質(zhì)量監(jiān)測依從性。對照組患者雖然體質(zhì)量知識維度較出院時有所改善，但監(jiān)測、信念和行為維度的得分均未改善，因此體質(zhì)量監(jiān)測總分未提高，說明常規(guī)健康教育宣教內(nèi)容比較籠統(tǒng)，并不足以真正提高患者體質(zhì)量監(jiān)測依從性，可能常規(guī)健康宣教中對于體質(zhì)量監(jiān)測的意義涉及較少，不能引起患者足夠的重視及行動，故患者出院后體質(zhì)量監(jiān)測依從性普遍較差，自我體質(zhì)量管理能力未得到明顯改善，而觀察組患者體質(zhì)量管理各維度得分均有顯著提高，與對照組及出院時基線水平比較均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示基于PDCA護(hù)理干預(yù)模式構(gòu)建的體質(zhì)量管理能夠全面改善患者的體質(zhì)量管理水平。

表2 干預(yù)前后兩組患者體質(zhì)量管理各項得分變化比較 (n=60,分)

本研究從患者對疾病的認(rèn)知影響其信念及自我管理行為方面入手，把PDCA循環(huán)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于CHF患者的體質(zhì)量管理中，通過不斷循環(huán)改進(jìn)，提升護(hù)理質(zhì)量、提高了患者自我體質(zhì)量管理能力及生活質(zhì)量。