杜寧，王仁秀，鄒振亞，許翠萍

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南250014；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護(hù)理部，山東 濟(jì)南250010）

多點執(zhí)業(yè)護(hù)士指護(hù)理人員在考取相應(yīng)執(zhí)照后，可以在多個地點同時工作，實現(xiàn)靈活就業(yè)[1]。 為了更合理地分配護(hù)理人員，拓展?？谱o(hù)士的專業(yè)能力，在一定程度上緩解人員短缺問題， 達(dá)到資源利用最大化，廣東省于2015 年在《廣東省持續(xù)改善護(hù)理服務(wù)重點工作方案》中首次提出鼓勵護(hù)士探索多點執(zhí)業(yè)[2]。中華護(hù)理學(xué)會理事長李秀華在全國政協(xié)第49 次雙周協(xié)商座談會上呼吁出臺?？谱o(hù)士培訓(xùn)制度及《護(hù)士法》，授予護(hù)士獨立執(zhí)業(yè)的權(quán)利[3]。 北京市衛(wèi)生計生委也提出鼓勵北京市縣級及以上醫(yī)院的?？谱o(hù)士去養(yǎng)老院、護(hù)理院、康復(fù)院、安寧療護(hù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡診或兼職， 同時開展出院后患者的延續(xù)護(hù)理、長期護(hù)理和居家護(hù)理服務(wù)等[4]。 基于文獻(xiàn)得知，國外專科護(hù)士自由執(zhí)業(yè)、獨立執(zhí)業(yè)由來已久，自20世紀(jì)下半葉，美國、英國、德國、加拿大、澳大利亞、日本等多個國家授予護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的權(quán)限， 而我國多點執(zhí)業(yè)發(fā)展尚處于起步階段， 較多的學(xué)者研究?？谱o(hù)士的發(fā)展、護(hù)士及護(hù)理管理者對多點執(zhí)業(yè)的認(rèn)知、意愿及其利弊[5]，以及互聯(lián)網(wǎng)護(hù)士的發(fā)展，而在資質(zhì)要求、 培訓(xùn)內(nèi)容、 執(zhí)業(yè)范疇及權(quán)限等方面的研究較少，且尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 我國于2015 年提出護(hù)士多點執(zhí)業(yè)政策，目前僅在北京、廣州及香港等城市試點，但是效果并不理想，且未在全國開展。基于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均，人員短缺的國情下，護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的全國推廣有利于引導(dǎo)人才流動， 合理分配護(hù)理人力資源，達(dá)到資源利用的最大化。因此筆者將對國外專科領(lǐng)域護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的實施經(jīng)驗進(jìn)行介紹，發(fā)展本土化的多點執(zhí)業(yè)。

1 研究進(jìn)展

1.1 多點執(zhí)業(yè)護(hù)士的資質(zhì)認(rèn)證與核心知識 根據(jù)國際審查發(fā)現(xiàn)，多點執(zhí)業(yè)護(hù)士在不同的國家有不同的名稱，如“高級實踐護(hù)士（advanced practice registered nurse，APRN）”、“開業(yè)護(hù)士”、“流動護(hù)士”、“補(bǔ)充護(hù)士”、“臨時護(hù)士”、“兼職護(hù)士”等[6]。 盡管西方發(fā)達(dá)國家?？谱o(hù)士多點執(zhí)業(yè)發(fā)展歷史悠久，但在早期，由于缺乏統(tǒng)一的監(jiān)管模式，其管理一直處于混亂狀態(tài)。為了標(biāo)準(zhǔn)化多點執(zhí)業(yè)法規(guī)，統(tǒng)一管理護(hù)士，由24 個組織組成的APRN 共識工作組和國家護(hù)理APRN 咨詢委員會全國理事會共同開發(fā)了一個共識模式，包括教育、證書、認(rèn)證和執(zhí)照[7]。 歐美國家對于多點執(zhí)業(yè)護(hù)士要求為本科及以上學(xué)歷， 其中英國和加拿大的護(hù)士多為具有碩士學(xué)歷的注冊護(hù)士或者高級執(zhí)業(yè)護(hù)士[8-9]；澳大利亞的多點執(zhí)業(yè)護(hù)士均為高年資的臨床護(hù)理專家[10]；日本的多點執(zhí)業(yè)護(hù)士要求通過護(hù)士資格考試且完成3～4 年的大學(xué)課程[11]。 國外對其培訓(xùn)模式主要有以學(xué)校為基礎(chǔ)的培訓(xùn)模式、 以醫(yī)院為基礎(chǔ)的培訓(xùn)模式、醫(yī)院聯(lián)合培訓(xùn)模式、醫(yī)院和學(xué)校聯(lián)合培養(yǎng)方法。 其教育課程由國家認(rèn)證， 以高級生理學(xué)/病理生理學(xué)、高級健康評估和高級藥理學(xué)3 門獨立的綜合性畢業(yè)課程為核心課程， 還包括基礎(chǔ)課程（如醫(yī)療保健體系政策、護(hù)理科研、倫理學(xué)等），專業(yè)課程等[12]，使其護(hù)士具備高級?？谱o(hù)理核心能力、角色能力和以人群為中心的能力。其中，加拿大、英國、澳大利亞等國家教育課程均與美國相似。

1.2 執(zhí)業(yè)方式 護(hù)士多點執(zhí)業(yè)方式在各國不同，其中以美國最為全面。在美國，由于不同州之間的護(hù)士執(zhí)照可相互認(rèn)證， 護(hù)士在本行政區(qū)域內(nèi)或其他州醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時，不需要變更注冊即可工作[13]，極大地方便了護(hù)士跨州工作。 Long 等[14]表示護(hù)士可以自由靈活地選擇工作時間與地點，短期（1 天到幾個月）受聘于有需求的一個或多個醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)；護(hù)士可全職與兼職相結(jié)合， 與某家醫(yī)院或機(jī)構(gòu)簽訂長期合同， 利用自己的業(yè)余時間以流動執(zhí)業(yè)的形式與一家或多家機(jī)構(gòu)或醫(yī)院簽訂兼職協(xié)議， 以增加自己的收入；在澳洲，臨床護(hù)理專家可加入中介機(jī)構(gòu)，同時與多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，由中介機(jī)構(gòu)安排工作，并對護(hù)士實行時薪制，其工資按小時計算，每周給付薪資[15]；美國芝加哥的U 護(hù)等互聯(lián)網(wǎng)平臺，患者通過手機(jī)下單預(yù)約專業(yè)護(hù)士，即可上門服務(wù)[16]。 其工作地點既可在醫(yī)院也可在社區(qū)、診所、家庭、療養(yǎng)院和康復(fù)中心[17]等，這極大地豐富了護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的多樣性與靈活性。

1.3 執(zhí)業(yè)權(quán)限 多點執(zhí)業(yè)護(hù)士的執(zhí)業(yè)權(quán)限受法律制約。在歐美國家，如英國、加拿大、美國等授予護(hù)士處方權(quán)，并有一定的法律法規(guī)來保障其執(zhí)業(yè)規(guī)范。美國18 個州和哥倫比亞特區(qū)允許執(zhí)業(yè)護(hù)士在沒有醫(yī)生監(jiān)督的情況下診斷和治療患者并開藥，7 個州只要求醫(yī)生監(jiān)督其處方，25 個州要求執(zhí)業(yè)護(hù)士的診斷、治療計劃和處方皆受醫(yī)生監(jiān)督[18]。 在印第安納州， 高級執(zhí)業(yè)護(hù)士能夠開設(shè)自己的診所診斷和治療患者，但開具處方藥物時，州法律要求其需與醫(yī)生簽訂合作協(xié)議， 即支付醫(yī)生一定費用， 幫其每周審查5%處方[19]。而加拿大則將藥物處方分成幾個類別，并允許高級實踐護(hù)士根據(jù)其對自己能力的評估， 在與其執(zhí)業(yè)直接相關(guān)的類別內(nèi)開具處方藥[20]。 xue 等發(fā)現(xiàn)[21]，授予護(hù)士執(zhí)業(yè)權(quán)限越大的州，護(hù)士提供的護(hù)理服務(wù)越多，醫(yī)療保健利用越有效。執(zhí)業(yè)權(quán)限范圍的規(guī)定將影響護(hù)士開展多點執(zhí)業(yè)， 進(jìn)一步影響護(hù)士的執(zhí)業(yè)范圍，尤其對農(nóng)村和弱勢群體影響更大。

1.4 執(zhí)業(yè)管理與安全 Moghri 等[22]表明多點執(zhí)業(yè)會影響醫(yī)療護(hù)理秩序，增加醫(yī)院管理難度、增加醫(yī)療風(fēng)險，影響醫(yī)療質(zhì)量，加大政府的監(jiān)督難度，且臨床護(hù)士大部分為女性，單獨到患者家中執(zhí)業(yè)，可能會增加護(hù)士的安全隱患。 德國為保障醫(yī)護(hù)人員多點執(zhí)業(yè)安全，減少其醫(yī)療風(fēng)險，為護(hù)士與其他醫(yī)院、養(yǎng)老院、護(hù)理院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署協(xié)議， 明確多點執(zhí)業(yè)人員與兼職醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)，其協(xié)議包括:護(hù)士工作內(nèi)容、護(hù)理服務(wù)范圍、護(hù)理流程和標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任、應(yīng)提供的物質(zhì)條件、安全意外保險、工資報酬、爭議解決途徑、各方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)等，此外，還要求其與患者及家屬簽署《知情同意書》，為護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的實施提供一定程度的保障[23]。 同時，歐美國家為多點執(zhí)業(yè)護(hù)士和患者購買意外保險， 在醫(yī)療保健體系方面增加高級實踐護(hù)士相關(guān)內(nèi)容， 規(guī)定其執(zhí)業(yè)資歷、執(zhí)業(yè)權(quán)限、執(zhí)業(yè)范疇、工資福利以及醫(yī)療風(fēng)險等[24]。 醫(yī)院通過安全勝任力模型對護(hù)士進(jìn)行針對性培訓(xùn)，以提高多點執(zhí)業(yè)護(hù)士對風(fēng)險的預(yù)防、評估、預(yù)警、識別與應(yīng)對能力等；在歐洲等國家通過電子科技、 互聯(lián)網(wǎng)等基于算法的計算機(jī)決策支持系統(tǒng)動態(tài)安排護(hù)士的家庭訪視路線， 并通過定位系統(tǒng)監(jiān)控護(hù)士上門和離開時間，把控護(hù)理服務(wù)時間，保證護(hù)士的人身安全[25]，還開發(fā)能定位與一鍵呼叫的相關(guān)管理軟件或工具，對存在潛暴力與風(fēng)險的家庭，建議兩人結(jié)伴同去。 我國應(yīng)該完善多點執(zhí)業(yè)網(wǎng)絡(luò)定位追蹤系統(tǒng)，嚴(yán)格規(guī)定服務(wù)時間或進(jìn)行執(zhí)業(yè)過程的監(jiān)視，加強(qiáng)上門護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊的建設(shè)。

1.5 多點執(zhí)業(yè)的效果 唐喻瑩等[5]表示護(hù)士進(jìn)行多點執(zhí)業(yè)可以提高其靈活性，通過空余時間進(jìn)行執(zhí)業(yè)，提高個人收入以及自身價值感，保持自身吸引力，改善護(hù)理人員短缺問題，增加患者獲得護(hù)理的機(jī)會，減少等待時間，有助于提高招聘和留用率。 Buerhaus等[26]表示，美國的開業(yè)護(hù)士與醫(yī)生的診療模式相比，開業(yè)護(hù)士對于患者的問診更詳細(xì)，更少使用處方藥，管理的患者相較于醫(yī)生平均醫(yī)療費用降低23%，患者住院率降低21%，實驗室檢查利用率降低24%。在美國偏遠(yuǎn)地區(qū)，由于缺乏初級保健醫(yī)生，妊娠、分娩、保健及麻醉等由?？谱o(hù)士執(zhí)行， 住院率因此降低21%[27]。 在美國1 項冠心病護(hù)理的研究中[28]，護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的?？圃\所與醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的?？圃\所治療效果相同， 在常規(guī)會診中提供的護(hù)理與診療費用比醫(yī)生更有效。 日本1 項研究表明[29]，允許傷口造口專科護(hù)士在醫(yī)院、長期護(hù)理設(shè)施和門診、診所等地方直接對傷口進(jìn)行侵入性治療并給予護(hù)士處方權(quán)，結(jié)果表明，擁有處方權(quán)的護(hù)士有助于患者傷口愈合， 改善慢性創(chuàng)傷患者的健康。 在美國，18%的?？谱o(hù)士兼職地點在偏遠(yuǎn)地區(qū)， 解決了新生兒接生以及為鄉(xiāng)村醫(yī)院患者提供麻醉的問題[30]。

2 國外多點執(zhí)業(yè)對我國的啟示

2.1 優(yōu)化執(zhí)業(yè)注冊與管理制度 美國共識模式得到48 個組織的認(rèn)可，這些組織代表各種護(hù)理專業(yè)人員和監(jiān)管組織， 他們的權(quán)威性加速了共識模式的發(fā)展，加強(qiáng)州與州之間的流動性，并在全國范圍內(nèi)增加患者獲得高級執(zhí)業(yè)護(hù)士護(hù)理的機(jī)會，其中已有23 個州成功實施這一共識模式， 特別是在農(nóng)村和服務(wù)不足的社區(qū)，消除了實踐障礙，增加患者獲得護(hù)理的機(jī)會[31]。 我國護(hù)理界人員、專家及其他權(quán)威人士應(yīng)大力推進(jìn)多點執(zhí)業(yè)的發(fā)展，擴(kuò)大護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊區(qū)域，全國或全省范圍內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)一注冊管理， 使護(hù)士執(zhí)業(yè)執(zhí)照在本省或直轄市范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)皆可使用；由省級衛(wèi)生主管部門統(tǒng)一管理護(hù)士的執(zhí)業(yè)資格、 執(zhí)業(yè)范疇和內(nèi)容界定、考核、評價及監(jiān)管；擴(kuò)大護(hù)士執(zhí)業(yè)方式和執(zhí)業(yè)地點， 使護(hù)士可以自由選擇與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂雇傭勞動合同； 擴(kuò)大護(hù)士執(zhí)業(yè)權(quán)限，使護(hù)士多點執(zhí)業(yè)更靈活和自由；護(hù)士長應(yīng)合理安排護(hù)士的排班，實行彈性排班，使專科護(hù)士有足夠的精力和時間去進(jìn)行多點執(zhí)業(yè)。 鄭山海[32]表示，英、美等國的護(hù)士能夠多點執(zhí)業(yè)，有2 個前提：（1）護(hù)士用工具有較大的彈性；（2）護(hù)士本身是獨立的。我國應(yīng)減少護(hù)士多點執(zhí)業(yè)注冊制度方面的限制，保證護(hù)士的“獨立”。

2.2 建立護(hù)士多點執(zhí)業(yè)風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，為護(hù)士多點執(zhí)業(yè)提供保障 護(hù)理質(zhì)量是護(hù)士進(jìn)行多點執(zhí)業(yè)的重中之重。 國外研究報道[33]，護(hù)士多點執(zhí)業(yè)存在醫(yī)院管理難度加大、醫(yī)療風(fēng)險增加、醫(yī)療安全隱患、責(zé)任不明等問題，可能會出現(xiàn)醫(yī)療事故、責(zé)任模糊等現(xiàn)象，阻礙多點執(zhí)業(yè)的發(fā)展。 紀(jì)京昀等[34]對16 所醫(yī)院1 010名護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，78%護(hù)士認(rèn)為多點執(zhí)業(yè)會增加醫(yī)患風(fēng)險， 在多點執(zhí)業(yè)過程中出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，96.7%護(hù)士擔(dān)心自身利益得不到保障。 由于我國還沒有成形的政策與制度指引其進(jìn)行多點執(zhí)業(yè)，對護(hù)士的自身、 所在醫(yī)院以及多點執(zhí)業(yè)場所可能帶來利益上的損害，從而影響護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的積極性。因此， 我國要建立促進(jìn)護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的法律和制度環(huán)境， 為護(hù)士和患者購買意外保險， 與醫(yī)院簽署合同，避免責(zé)任、義務(wù)不清帶來的爭議和醫(yī)療糾紛，有助于提升護(hù)理人員對工作的認(rèn)同感， 從而推進(jìn)多點執(zhí)業(yè)的發(fā)展。 同時，保障護(hù)士的安全是首要問題，應(yīng)對護(hù)士進(jìn)行相關(guān)安全培訓(xùn)， 以提高多點執(zhí)業(yè)護(hù)士對風(fēng)險的防范與應(yīng)對能力。 制造可以定位及緊急呼叫的設(shè)備，完善互聯(lián)網(wǎng)定位系統(tǒng)，對存在潛在暴力與風(fēng)險的家庭兩人應(yīng)結(jié)伴同去，確保護(hù)士的人身安全。

2.3 鼓勵?？谱o(hù)士多點執(zhí)業(yè)向基層邁進(jìn) 加拿大、澳大利亞以及歐亞各地， 基層護(hù)士數(shù)量都在不斷增加。我國目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員配備嚴(yán)重不足，嚴(yán)重缺乏?？谱o(hù)士， 所以應(yīng)加大對基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源投入， 擴(kuò)充基層?？谱o(hù)士的人力資源，鼓勵?？谱o(hù)士去社區(qū)開設(shè)門診，去老年護(hù)理院、康復(fù)中心等坐診，對于無法下床移動患者給予居家護(hù)理服務(wù)等，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力， 繼續(xù)加強(qiáng)對專科護(hù)士的培訓(xùn)和推廣多點執(zhí)業(yè)理念。 趙瑾等[35]表明在對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)特別是?？谱o(hù)理的巨大需求下，可以先行引導(dǎo)年富力強(qiáng)、 有較高專業(yè)能力的骨干護(hù)士通過開設(shè)?？谱o(hù)理門診指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理工作，逐漸向其他護(hù)士普及。

3 結(jié)論

綜上所述， 目前我國護(hù)士多點執(zhí)業(yè)研究尚處于探索階段， 可先在傷口造口?？谱o(hù)士、ICU ?？谱o(hù)士、急診科?？谱o(hù)士、靜脈治療師等先行試點，時機(jī)成熟后向其他護(hù)士普及， 逐步完善相應(yīng)的制度與政策，深入剖析多點執(zhí)業(yè)的運(yùn)行所涉及的政策、制度及其有關(guān)因素， 結(jié)合我國多點執(zhí)業(yè)的發(fā)展進(jìn)程并參考國外護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的研究成果， 研制適合我國國情的多點執(zhí)業(yè)模式。