沈 燕 韓立民 顧月建 黃永斌

輸尿管結石多為腎結石下降過程中停留在輸尿管狹窄處所致，占泌尿系結石的33%～54%[1]。結石易停留或嵌頓在輸尿管的上段，約占全部輸尿管結石的58%，而下段輸尿管結石僅占33%，中段最少[1]。沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lidmtfipsy，ESWL）屬非器械侵入性微創(chuàng)方法，是治療輸尿管結石的首選，但ESWL 術后的排石效果尚不理想[2]。ESWL 術后，如何將結石盡快排出體外，仍是臨床研究的熱點[2]。筆者采取利尿排石湯聯(lián)合鹽酸坦洛新治療46 例ESWL 后輸尿管結石患者，取得滿意療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2017 年3 月—2019 年3 月浙江省湖州市南潯區(qū)中醫(yī)院泌尿外科收治ESWL 患者92例。均以病史（腰或腹痛伴鏡下或肉眼血尿）、體檢（腎區(qū)或腹部壓痛叩痛）和B 超或尿路平片和CT 檢查確診為輸尿管結石，明確結石大小、位置及積水程度[3]。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各46例。本研究經院醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 石淋診斷標準∶參照《中醫(yī)內科學》[4]淋證中石淋的診斷標準，臨床表現(xiàn)為∶尿中時夾砂石，小便艱澀不暢，或排尿時卒然中斷，窘迫疼痛難忍，痛引少腹，甚則腰腹絞痛，尿中帶血，苔薄白或黃，脈弦或帶數(shù)。輸尿管結石診斷標準∶參照《實用泌尿外科學》中“輸尿管結石診斷標準”[3]∶通過B 超、尿路平片（KUB）、CT 掃描等方法能夠大致地確定結石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量，并且通過結石影的明暗初步提示結石的化學性質。

1.3 納入與排除標準[2-3]納入標準∶（1）能耐受平臥、側臥和俯臥的有行為能力的成人，年齡在18～78歲；（2）輸尿管結石最大徑≥0.6cm 者；（3）結石位于輸尿管上段（腹段）和下段（盆段）者；（4）結石下方無輸尿管畸形與梗阻者。排除標準∶（1）嚴重肥胖或骨骼畸形影響結石定位，結石附近有動脈瘤；（2）結石以下尿路有梗阻或雖結石下方無梗阻，但已造成中、重度腎積水；（3）妊娠；（4）未糾正的凝血功能障礙；（5）心腦血管疾病不適用于ESWL 或心腦血管疾病康復不足6 個月或因疾病關系不能停用抗凝藥者。

2 方 法

2.1 治療方法 尿路感染患者先行抗生素治療,口服左氧氟沙星（第一三共制藥（北京）有限公司，批號BW11OG1，規(guī)格∶0.5g/片）0.5g，1 天1 次，共1 周。使用JC-ESWL-B-I 體外沖擊波碎石機（上海精誠醫(yī)療器械有限公司），采取B 超定位ESWL。患者在碎石前30min，飲水500mL，輸尿管上段結石者，排空膀胱；下段結石患者，保持膀胱半充盈狀態(tài)。設置沖擊電壓為15kV，根據(jù)結石大小、質地和梗阻程度，以及結石碎裂情況，調整沖擊次數(shù)，通常為1800～3000次。第1 次碎石效果差，無結石排出者，1 周后再行第2 次治療。對照組在ESWL 后，患者口服鹽酸坦洛新緩釋片（昆明積大制藥股份有限公司，批號190803,規(guī)格:0.2mg/片）0.2mg，每天1 次，睡前服，共2 周。囑患者每天飲水3000mL，做跳躍、慢跑等運動，促進結石顆粒排出。每次將尿液排至盆內，并觀察和收集結石顆粒和粉末狀沉淀物。觀察組在對照組基礎上加服利尿排石湯（石韋、炒車前子、金錢草、炙黃芪各30g，炒雞內金20g，中藥飲片由湖州心良藥業(yè)股份有限公司提供）每天1 劑，水煎分早、晚2次服，共2 周。

2.2 觀察指標 觀察兩組結石排凈率（結石排凈例數(shù)/總例數(shù)×100%）及排石過程中的并發(fā)癥（疼痛、血尿、感染）發(fā)生率。術后2 周隨訪患者，行尿常規(guī)、肝腎功能檢查及B 超檢查，必要時行尿路平片或CT 檢查，以確定結石是否排凈。詢問患者排石過程中出現(xiàn)疼痛、肉眼血尿、發(fā)熱等并發(fā)癥。

2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0 軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（） 表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組ESWL 患者一般資料比較 觀察組46 例，男30 例，女16 例，年齡（32.14±6.65）歲；病程（4.22±2.36）個月；結石最大徑（1.58±0.12）cm；結石位于輸尿管上段30 例（62.22%），下段16 例（34.78%）；腎積水16 例（34.78%）；尿路感染8 例（15.22%）。對照組46 例，男29 例，女17 例，年齡（31.67±8.13）歲；病程（4.37±2.62）個月；結石最大徑（1.61±0.11）cm；輸尿管上段28 例（60.87%），下段18 例（39.13%）；腎積水17 例（36.96%）；尿路感染7 例（17.39%）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組ESWL 患者排石效果比較 觀察組結石排凈率82.61%（38/46），對照組結石排凈率52.17%（24/46），兩組結石排凈率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組患者治療后腎積水均有不同程度恢復，肝腎功能正常。殘留結石給繼續(xù)排石治療，或再次沖擊波碎石，或輸尿管鏡下鈥激光碎石，結石排出。

3.3 兩組ESWL 患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組排石過程中出現(xiàn)疼痛18 例（39.13%），血尿5 例（10.87%），感染4 例（8.69%）；對照組出現(xiàn)疼痛26（56.52%） 例，血尿16 例（34.78%），感染11 例（23.91%）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）。

4 討論

ESWL 治療結石的最終目標是清除結石。泌尿系結石屬于中醫(yī)“石淋”范疇，“石淋之通，重在排石[5]”。本方中車前子、石韋、金錢草、黃芪四藥增大劑量，增強化濕通淋療效，車前子尤甚[6]。合雞內金化石，增強排石效果。黃芪補肺健脾，推動水液的正常運行，促進結石排出。研究表明，石韋能夠減少草酸鈣結晶形成，金錢草增加草酸鈣的排泄，與擅長溶石的雞內金共同化石排石。石韋、車前子、金錢草和大劑量黃芪，利尿作用增強，為結石的排出增加尿液沖刷動力[7-9]。坦洛新為高選擇性α1A 受體阻斷藥，對輸尿管平滑肌有較強舒張作用，能抑制輸尿管無序逆行蠕動頻率和幅度，解除輸尿管痙攣，降低輸尿管下段的張力，利于結石排出[10]。

本研究中，觀察組在排石過程中疼痛、血尿、感染、結石殘留率明顯低于對照組（P＜0.05）?？赡芘c石韋、車前子、金錢草等具有抗菌、抗炎、鎮(zhèn)痛，以及減輕和修復組織損傷等作用有關[7-9]。

利尿排石湯重用利尿通淋中藥，為結石向下移動增加壓力和尿流動力，聯(lián)合舒張輸尿管的鹽酸坦洛新，可明顯提高ESWL 術后結石排凈率，減少并發(fā)癥。