吳林珍 魯建央 韓 飚 翟洪波 王 鑫

胎位異常與多種分娩期并發(fā)癥有關(guān)，是造成難產(chǎn)的主要因素之一，臀位是最常見(jiàn)的異常胎位之一，占足月分娩的3%～4%[1-4]。臀位分娩方式的選擇需要充分評(píng)估母胎綜合因素，選擇陰道分娩還是剖宮產(chǎn)在當(dāng)前醫(yī)療界仍存在較大爭(zhēng)議。隨著剖宮產(chǎn)、麻醉技術(shù)的日趨成熟和臀位助產(chǎn)技術(shù)的逐步減弱，剖宮產(chǎn)日益成為足月臀位分娩的首選方式。但是剖宮產(chǎn)存在一些明顯的不足，為降低剖宮產(chǎn)率、促進(jìn)自然分娩工作的開(kāi)展，外倒轉(zhuǎn)術(shù)（也稱轉(zhuǎn)胎術(shù)[5-7]）又重新成為國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者和臨床醫(yī)生的研究熱點(diǎn)。本研究探討不同濃度羅哌卡因在椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2016 年11 月—2018 年12 月期間在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)前檢查的足月單胎臀位孕婦48 例，均滿足以下條件∶足月臀位孕婦，且7 天內(nèi)無(wú)陰道流血癥狀，胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)型，無(wú)子宮畸形，無(wú)胎膜早破，單胎妊娠，無(wú)其他剖宮產(chǎn)指征，均排除對(duì)局麻藥過(guò)敏及椎管內(nèi)麻醉的禁忌證。按簡(jiǎn)單隨機(jī)原則將48 例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各24 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，孕婦及家屬均了解本研究情況并簽署知情同意書(shū)。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組孕婦應(yīng)用15mg 羅哌卡因1∶1 稀釋后進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉（剖宮產(chǎn)選用的常規(guī)麻醉劑量），并置硬膜外管，麻醉成功后取平臥位，靜滴鹽酸利托君針抑制宮縮，在B 超監(jiān)測(cè)下行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，操作者一手握住抬頭，另一手握住抬臀，將胎兒呈前滾翻姿勢(shì)操作，緩慢推動(dòng)，動(dòng)作輕柔，直至轉(zhuǎn)為頭位，然后應(yīng)用腹帶包裹固定。操作過(guò)程中B 超觀察胎心有無(wú)變化，若出現(xiàn)胎心減慢立即暫停操作，觀察胎心恢復(fù)情況，如果胎心恢復(fù)快，可再次嘗試，若再次出現(xiàn)胎心異?；蜣D(zhuǎn)胎困難，則停止操作。如果出現(xiàn)胎心心動(dòng)過(guò)緩等情況則緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠。觀察組孕婦應(yīng)用10mg 羅哌卡因1∶2 稀釋后進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉（剖宮產(chǎn)常規(guī)麻醉劑量的2/3），麻醉成功后行外倒轉(zhuǎn)術(shù)（因觀察組使用的是低劑量羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉，故緊急剖宮產(chǎn)的同時(shí)硬膜外留置管內(nèi)需要加用利多卡因以便剖宮產(chǎn)手術(shù)順利進(jìn)行），操作方法與對(duì)照組相同。參與外倒轉(zhuǎn)手術(shù)的醫(yī)生及麻醉醫(yī)生均由同一組成員完成。

2.2 觀察指標(biāo) （1）比較兩組外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率及緊急剖宮產(chǎn)情況；（2）比較兩組患者的疼痛評(píng)分情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估，這一量表總分10 分，分值越高代表疼痛越劇烈；（3）比較兩組麻醉術(shù)中出現(xiàn)低血壓情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組足月單胎臀位孕婦一般資料比較 對(duì)照組24 例，年齡23～35（29.6±4.3）歲，初產(chǎn)婦13 例，經(jīng)產(chǎn)婦11 例；觀察組24 例，年齡25～34（28.8±3.9）歲，初產(chǎn)婦12 例，經(jīng)產(chǎn)婦12 例；兩組孕婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組足月單胎臀位孕婦外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率及緊急剖宮產(chǎn)情況 觀察組外倒轉(zhuǎn)成功率70.83%（17/24），對(duì)照組為79.17%（19/24），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.444，P＞0.05）。觀察組緊急剖宮產(chǎn)率12.50%（3/24），對(duì)照組為8.33%（2/24），兩組緊急剖宮產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.167，P＞0.05）。

3.3 兩組足月單胎臀位孕婦術(shù)中低血壓發(fā)生率比較 觀察組麻醉后操作過(guò)程出現(xiàn)低血壓5 例，將孕婦子宮推向一側(cè)血壓均恢復(fù)，低血壓發(fā)生率20.83%；對(duì)照組麻醉后操作過(guò)程中出現(xiàn)低血壓16 例，其中5例將患者子宮推向一側(cè)后血壓恢復(fù)正常，11 例需要應(yīng)用藥物提升血壓，低血壓發(fā)生率66.67%。兩組低血壓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.243，P＜0.01）。

3.4 兩組足月單胎臀位孕婦VAS 評(píng)分比較 觀察組VAS 評(píng)分（2.00±0.98）分，對(duì)照組為（1.79±1.10）分，兩組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.006，P＞0.05）。

4 討論

臀位是最常見(jiàn)的異常胎位之一，對(duì)于足月臀位患者，傳統(tǒng)的臀位陰道助產(chǎn)技術(shù)因胎兒頭部尺寸最大，極易出現(xiàn)胎兒肢體、軀干娩出后，頭部娩出困難，導(dǎo)致胎兒窘迫、新生兒窒息甚至胎兒死亡；臀位如果經(jīng)陰道試產(chǎn)會(huì)使手術(shù)助產(chǎn)的機(jī)率增大，母體出現(xiàn)子宮破裂、宮頸陰道撕傷的可能性增加；也容易造成會(huì)陰切口延伸、撕傷加重，且過(guò)多操作會(huì)增加產(chǎn)道感染機(jī)率[8]。正因?yàn)樽阍峦挝唤?jīng)陰道分娩存在這些風(fēng)險(xiǎn)，為避免陰道助產(chǎn)時(shí)母胎并發(fā)癥，目前產(chǎn)科醫(yī)生在處理足月臀位時(shí)更多采取直接擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)雖然可以避免臀位陰道分娩出現(xiàn)的母胎風(fēng)險(xiǎn)，但存在兩方面明顯不足之處∶一是會(huì)增加各種產(chǎn)婦損傷，導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、組織器官損傷、產(chǎn)褥感染等明顯升高；并且疤痕子宮再次妊娠面臨再次剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；二是胎兒未經(jīng)產(chǎn)道擠壓娩出，會(huì)增加新生兒濕肺發(fā)生率，而且剖宮產(chǎn)兒遠(yuǎn)期認(rèn)知方面與陰道分娩的新生兒也存在明顯差距。因此為了降低剖宮產(chǎn)率、促進(jìn)自然分娩工作的開(kāi)展，外倒轉(zhuǎn)術(shù)又重新成為國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者和臨床醫(yī)生的研究熱點(diǎn)，并有越來(lái)越多的應(yīng)用案例。

通過(guò)外倒轉(zhuǎn)術(shù)的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)∶（1）對(duì)產(chǎn)婦而言，可提高陰道分娩率，減少剖宮產(chǎn)率，從而減少手術(shù)損傷。研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后因出血或其他原因需切除子宮、麻醉并發(fā)癥、心臟驟停、靜脈血栓、產(chǎn)褥嚴(yán)重感染、傷口血腫等情況均比陰道分娩組高[9]。（2）對(duì)胎兒而言，其在自然分娩過(guò)程中得到最好的第一次心智鍛煉。每一次宮縮及產(chǎn)道擠壓對(duì)胎兒感覺(jué)器官是一種良性刺激，通過(guò)外周神經(jīng)傳遞到中樞神經(jīng)，形成有效的組合和反饋，胎兒能夠感受到不同神經(jīng)刺激，對(duì)胎兒的聽(tīng)覺(jué)、平衡覺(jué)、皮膚觸覺(jué)、本體感覺(jué)等是一種很好的訓(xùn)練，有利于以后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，為出生后身心協(xié)調(diào)、智力發(fā)育打下良好基礎(chǔ)。相反，剖宮產(chǎn)雖然可以降低新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生率，但由于缺乏產(chǎn)道的擠壓，會(huì)明顯增加新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，其死亡率也會(huì)相對(duì)較高。有資料顯示，陰道分娩兒肺透明膜病、黃疸發(fā)生率明顯低于剖宮產(chǎn)分娩兒[10]。因此對(duì)于臀位孕婦來(lái)說(shuō)，通過(guò)外倒轉(zhuǎn)術(shù)，將臀位轉(zhuǎn)為頭位后再經(jīng)陰道分娩，對(duì)胎兒安全娩出及今后生長(zhǎng)發(fā)育十分有益。（3）對(duì)社會(huì)而言，一方面，外倒轉(zhuǎn)后通過(guò)陰道分娩，可大幅降低住院費(fèi)用，減輕家庭負(fù)擔(dān)和社會(huì)福利成本，成本效益比高[11]；另一方面，隨著國(guó)家二胎政策的放開(kāi)，如果第一胎是臀位，通過(guò)外倒轉(zhuǎn)術(shù)后順利陰道分娩，免于剖宮產(chǎn)，對(duì)產(chǎn)婦今后生育第二胎十分有利。

外倒轉(zhuǎn)術(shù)在操作過(guò)程中可直接進(jìn)行，也可在麻醉下進(jìn)行。當(dāng)在無(wú)麻醉狀態(tài)下直接進(jìn)行時(shí)，腹部操作會(huì)使孕婦有一定的不適及疼痛感，加之疼痛緊張導(dǎo)致孕婦腹肌收縮，會(huì)降低外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率[12-13]。若在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，可以減除孕婦腹部的疼痛感，同時(shí)因麻醉狀態(tài)下孕婦腹部松弛，便于宮腔內(nèi)胎兒倒轉(zhuǎn)，可以大幅提高外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率[14-17]。但目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)外倒轉(zhuǎn)術(shù)麻醉方式及其藥物劑量的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)則，用哪種麻醉方式、多少劑量即可達(dá)到最佳效果，尚處于摸索階段。選用羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉，患者麻醉平面以下的感覺(jué)阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯呈高度分離，高濃度下也可產(chǎn)生深度的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，低濃度時(shí)，幾乎只產(chǎn)生感覺(jué)神經(jīng)阻滯[18]。在高濃度下，取得的麻醉效果好，但隨之產(chǎn)生的麻醉副反應(yīng)也會(huì)增加，比如采用常規(guī)剖宮產(chǎn)劑量的羅哌卡因行椎管內(nèi)麻醉，在麻醉后出現(xiàn)的低血壓、惡心嘔吐等麻醉藥副反應(yīng)的發(fā)生率較高。本研究提示低濃度羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉能明顯降低外倒轉(zhuǎn)術(shù)中患者的麻醉藥副反應(yīng)，但并未降低成功率，也未增加患者的疼痛不適，值得推廣。