鄭衛(wèi)濤 杜龍玉 徐 寅 何 壁 陳家俊 胡浩宇

驚恐障礙（panic disorder，PD）是一種以反復(fù)出現(xiàn)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的焦慮障礙，癥狀包括胸悶、心悸、出汗、震顫、呼吸短促和強(qiáng)烈的瀕死感或失控感。該病患病率為3.6%～5.1%，以中青年多發(fā)，女性多于男性，不及時(shí)診治易轉(zhuǎn)換為慢性甚至永久性疾病，其終身患病率為3.4%～4.7%[1-2]。驚恐障礙是心理疾病領(lǐng)域最常見(jiàn)的嚴(yán)重疾病之一，伴隨著高度的主觀(guān)痛苦和職業(yè)及社會(huì)殘疾，給患者及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3]。胡浩宇教授是浙江中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，中西醫(yī)結(jié)合主任醫(yī)師，國(guó)家一級(jí)心理咨詢(xún)與治療師，浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院神志病科、神經(jīng)內(nèi)科學(xué)術(shù)帶頭人，從事臨床工作30 多年，對(duì)驚恐障礙的診治頗有造詣，筆者有幸從師臨診，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中未見(jiàn)與“驚恐障礙”相匹配的病名，但有類(lèi)似癥狀的描述，如∶驚、悸、恐、怔忡等，屬于中醫(yī)學(xué)“神志病”“郁病”范疇。胡老師詳參古籍文獻(xiàn)，結(jié)合自身臨床實(shí)踐認(rèn)為驚恐障礙主要由稟賦不足、環(huán)境失宜、精神所傷、臟腑失調(diào)所致。其病位主要在腦，而腦為元神之腑，主精神活動(dòng)，心藏神，主血脈，上供于腦，血足則腦髓充盈，故心腦相通，腦的功能統(tǒng)歸于心而分屬于五臟六腑，臨床上腦病可從心論治。近代張錫純溯源《黃帝內(nèi)經(jīng)》云∶“心腦共為神明之府，神明之功用，心腦相輔而成?！惫屎蠋熣J(rèn)為該病的病機(jī)為情志內(nèi)傷，擾動(dòng)心神，或因臟腑所傷累及于心，心失所養(yǎng)，與心、腎、肝、膽最為相關(guān)。宜從心腎、心肝、心膽論治?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)驚恐障礙病因涉及遺傳、生物學(xué)、神經(jīng)解剖、社會(huì)心理等多方面因素[4]，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能為患者的視、聽(tīng)、觸、平衡等外感系統(tǒng)功能紊亂，對(duì)軀體、心理、環(huán)境的變化易轉(zhuǎn)化為危險(xiǎn)信號(hào)，且對(duì)危險(xiǎn)信號(hào)的主動(dòng)抑制減少，易激活恐懼網(wǎng)絡(luò)，引起驚恐發(fā)作[5]。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

胡老師診治驚恐障礙在中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)上聯(lián)合心理療法，療效顯著，可縮短療程，降低復(fù)發(fā)率。

2.1 中醫(yī)治療

2.1.1 從心腎論治 《素問(wèn)玄機(jī)原病式·驚》曰∶“……恐則傷腎而水衰，心火自甚，故喜驚也?！薄端貑?wèn)·評(píng)熱病論篇》曰∶“恐為腎志，傳于心為驚。”心主神明，腎在志為恐，心腎二臟與驚恐的發(fā)病關(guān)系密切。胡老師認(rèn)為，心居上屬陽(yáng)，五行屬火，腎居下屬陰，五行屬水，心腎相交則水火既濟(jì)，腎水虛無(wú)以制心火，心火亢盛，心神不寧則驚恐作。臨證常用黃芩、黃連、阿膠、肉桂交通心腎；加以女貞子、枸杞子以滋陰益腎；“陰陽(yáng)互根互用”，予以杜仲、肉蓯蓉溫腎助陽(yáng)，陰得陽(yáng)升則源泉不竭；腎藏精，精能化氣生神，腎精虛則無(wú)以濟(jì)心，予山茱萸、熟地養(yǎng)腎補(bǔ)精；心火亢盛，心煩易躁者，用以梔子、竹葉以瀉火除煩；汗多者，加五味子、浮小麥固表止汗；失眠者，加酸棗仁、柏子仁、滋補(bǔ)陰血，安神定驚。

2.1.2 從心肝論治 《素問(wèn)·刺瘧篇》曰∶“足厥陰之虐……意恐懼。”吳昆注“意恐懼，肝不足也”。肝為心之母，肝主藏血，肝血足則心血旺，肝血虛無(wú)以養(yǎng)心，心神不安，則生恐懼。虛則補(bǔ)其母，治以熟地、川芎、當(dāng)歸、木瓜養(yǎng)肝補(bǔ)心，心有所養(yǎng)則驚恐休。《素問(wèn)·大奇論篇》曰∶“肝雍，兩胠滿(mǎn)，臥則驚?！备沃魇栊?，情志病多與肝有關(guān)，而心主神明而統(tǒng)七情，神志內(nèi)傷，首中心神，心神擾動(dòng)則發(fā)為恐懼。胡老師認(rèn)為，肝失疏泄，氣滯血瘀，類(lèi)及于心，心血瘀阻，則心神不寧，治以柴胡、陳皮、枳殼、赤芍、丹參、郁金行氣活血，寧心安神；情志不疏日久，肝郁化火，肝火擾心，心神擾動(dòng)，則發(fā)為驚恐。常用柴胡、香附、山梔子、牡丹皮疏肝清肝，實(shí)則瀉其子，加以竹葉、黃芩清瀉心火。肝為剛臟，用藥宜柔不宜剛，加用木瓜、白芍柔肝。肝盛則易乘脾，脾失運(yùn)化，無(wú)以輸布水谷精微于心，心無(wú)所養(yǎng)，則加以龍眼肉、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓健脾養(yǎng)心安神。

2.1.3 從心膽論治 《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云∶“膽者，中正之官，決斷出焉?！蹦懱搫t失鎮(zhèn)靜決斷之力，君無(wú)以安，驚恐易作?！稘?jì)生方驚悸論治》云∶“驚悸者，心虛膽怯之所致也?！焙蠋熣J(rèn)為，膽之經(jīng)氣在半表半里，為心腎相交之樞紐，膽氣虛，心神無(wú)以下交于腎精，則神浮而無(wú)所依，則見(jiàn)善驚易恐、膽怯。臨證常用黨參、遠(yuǎn)志、龍齒、龍骨等補(bǔ)心益膽，安神定志。運(yùn)用重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之品，乃“驚者平之，介以潛之”之意。少陽(yáng)膽腑，以通為用，以降為順，膽腑不通，精液不布，凝聚成痰，蘊(yùn)而化火，痰火擾心，心神不寧，用以黃連、竹茹、半夏、陳皮清熱化痰利膽，痰熱除，膽腑疏，驚恐止。

2.2 西醫(yī)治療 排除器質(zhì)性疾病，明確該病診斷后，胡老師臨床上治療驚恐障礙選用小劑量帕羅西汀、舍曲林等五羥色胺再攝取抑制劑，且早期聯(lián)合阿普唑侖、氯硝西泮等苯二氮卓類(lèi)藥物，以快速鎮(zhèn)靜，減少副作用，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。此外，患者可在自覺(jué)癥狀發(fā)作或從事易誘發(fā)工作前服用1 片苯二氮卓類(lèi)藥物，以減少驚恐發(fā)作的發(fā)生。若患者出現(xiàn)心跳加快，出汗，顫抖等癥狀時(shí)可予以普萘洛爾、美托洛爾等β-腎上腺素能受體抑制劑改善癥狀。

2.3 心理療法 胡老師認(rèn)為，長(zhǎng)程的心理治療對(duì)于該病的療效鞏固和預(yù)防復(fù)發(fā)有不可替代的作用。（1）心理教育∶胡老師詳詢(xún)病史，尤注重患者兒時(shí)有無(wú)創(chuàng)傷性體驗(yàn)（被關(guān)黑屋，校園欺凌，忽視等），家庭環(huán)境及父母教育方式。耐心講解該病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，典型癥狀表現(xiàn)及藥物作用機(jī)制，取得患者信任。（2）認(rèn)知重建∶告知患者該病并非器質(zhì)性疾病，不會(huì)危及生命。改變患者錯(cuò)誤性、災(zāi)難性想法（例如心慌預(yù)示心梗，坐電梯會(huì)墜落，講課中會(huì)暈倒等）。（3）放松訓(xùn)練∶胡老師囑患者情緒緊張時(shí)作深慢呼吸，深吸氣兩次后，慢慢呼氣，減少過(guò)度換氣，想象令其心情愉悅的情景，“以思制恐”，聽(tīng)一些輕柔音樂(lè)，轉(zhuǎn)移情緒，改善焦慮癥狀。鼓勵(lì)其適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)，如太極拳、慢跑等。研究發(fā)現(xiàn)，有氧運(yùn)動(dòng)可下調(diào)下丘腦—垂體—腎上腺軸（HPA）和上調(diào)下丘腦—垂體—甲狀腺軸（HPT），從而明顯改善焦慮狀態(tài)[6-8]。（4）脫敏療法∶讓患者列出令其恐懼的情景，從低到高分級(jí)，逐級(jí)想象令其恐懼的情景，當(dāng)恐懼評(píng)分達(dá)到30 分時(shí)（總分100 分）結(jié)合放松訓(xùn)練，消除恐懼感受，直到想象最高級(jí)恐懼時(shí)，恐懼評(píng)分降至0 分，實(shí)現(xiàn)脫敏。（5）預(yù)防復(fù)發(fā)∶該病病因病機(jī)復(fù)雜，易復(fù)發(fā)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，該病1 年隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)比例為36%[9]，2 年隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)比例為50%[10]。胡老師告知患者需做好長(zhǎng)期藥物心理治療的準(zhǔn)備，幫助其識(shí)別可能誘發(fā)因素，預(yù)防發(fā)作或減輕發(fā)作時(shí)恐懼、焦慮的程度。

3 典型驗(yàn)案

患者，男，62 歲，退休，主訴∶反復(fù)胸痛伴瀕死感發(fā)作2 個(gè)月余?；颊? 個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸部壓榨性疼痛，無(wú)放射痛，自覺(jué)心跳加快，呼吸困難，全身汗出，伴瀕死感，家屬將其送至金華市中心醫(yī)院急診心血管內(nèi)科就診。測(cè)得BP∶194/129mmHg（1mmHg=0.133kPa），HR∶89 次/分，患者否認(rèn)“高血壓、冠心病”病史，休息后癥狀自行緩解。當(dāng)時(shí)醫(yī)生診斷∶心絞痛？主動(dòng)脈夾層？予以血常規(guī)、血生化+心肌酶譜+肌鈣蛋白、腦鈉肽前體、凝血七項(xiàng)檢查均未見(jiàn)明顯異常；心電圖∶竇性心率，正常心電圖；頭顱CT、冠狀動(dòng)脈CTA、胸腹主動(dòng)脈三維重建（增強(qiáng)）亦未見(jiàn)明顯異常。此后2 個(gè)月，患者類(lèi)似癥狀發(fā)作10 余次，密閉空間時(shí)易作，輾轉(zhuǎn)就診于各大綜合醫(yī)院急診、心內(nèi)、神內(nèi)等科室，重復(fù)各項(xiàng)檢查，均未明確診斷。患者再次胸痛、心慌伴瀕死感明顯，持續(xù)15min，患者擔(dān)憂(yōu)不已，經(jīng)朋友介紹來(lái)我科門(mén)診就診。家族史∶患者母親年輕時(shí)也有類(lèi)似病史。查體∶一般內(nèi)科及神經(jīng)查體無(wú)殊。輔檢∶神經(jīng)電生理檢查∶皮膚交感反應(yīng) 正常范圍；R-R 間期變化率 平靜呼吸時(shí)R-R 間期變化率降低，深呼吸時(shí)R-R 間期變化率降低，提示∶迷走神經(jīng)興奮性低。焦慮自評(píng)量表56 分，抑郁自評(píng)量表53 分。現(xiàn)癥見(jiàn)∶患者神情抑郁，情緒低落，莫名感到心慌、害怕，伴疲倦乏力、自汗，入睡困難，多夢(mèng)，易醒易驚，胃納差，二便尚調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷∶驚恐障礙；中醫(yī)診斷∶郁病，心膽氣虛型。西醫(yī)治療∶帕羅西汀10mg，每天1 次；阿普唑侖0.4mg，每晚1 次。中醫(yī)治以補(bǔ)心益膽，安神定志，擬方安神定志湯加減∶黨參、黃芪、龍齒（先煎）、龍骨（先煎）各15g，茯神、茯苓、白術(shù)、柴胡、合歡皮、白芍各12g，遠(yuǎn)志、石菖蒲、麥芽各9g，炙甘草6g。14 劑，水煎服。二診:患者2 周內(nèi)發(fā)作1 次，難受程度較前減輕，莫名的心慌、害怕減少，入睡好轉(zhuǎn)，睡中仍易醒，飲食增，二便無(wú)殊。上方去麥芽，加夜交藤15g，14 劑；帕羅西汀加至20mg，每晚1 次。三診∶患者2 周未作，情緒良好，心慌、擔(dān)心害怕明顯減輕，乏力、汗出較前好轉(zhuǎn)，睡眠改善，可睡5～6h，胃納可，二便可，舌淡紅，苔薄白，脈稍弦。守上方，去龍骨、龍齒，加陳皮、當(dāng)歸各12g，14 劑。逐漸停用阿普唑侖，1 周減1 次，1 次減半片。四診∶患者精神爽，無(wú)明顯發(fā)作性不適，夜寐明顯改善，食欲可，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈緩。去黃芪、合歡皮，守方1 個(gè)月，帕羅西汀改為20mg，隔天1次。心理治療∶胡老師與患者溝通交談后得知，患者從小性格內(nèi)向，不愛(ài)與他人交流，退休前從事婺劇研究工作，其父脾氣暴躁，常與其母發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，且對(duì)其要求嚴(yán)厲，卻極少給予關(guān)心和溫暖，童年處于壓抑和恐懼之中，渴望得到父母關(guān)愛(ài)。因癥狀反復(fù)發(fā)作，且未得到有效救治，患者情緒高度緊張，害怕自己因某次發(fā)作而死亡。胡老師認(rèn)為該患者的驚恐障礙與其母親遺傳，性格特點(diǎn)，工作性質(zhì)，兒時(shí)不良家庭環(huán)境及錯(cuò)誤的教育方式有關(guān)。及時(shí)給予患者鼓勵(lì)安慰，糾正其不合理信念和錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，告知患者家屬，多給予患者理解與支持。讓患者進(jìn)行脫敏訓(xùn)練，以緩解癥狀，減少發(fā)作。同時(shí)結(jié)合放松訓(xùn)練，閑暇之余，多聽(tīng)舒緩、輕柔的音樂(lè)，陶冶情操，情緒轉(zhuǎn)移，達(dá)到身心平衡。復(fù)查焦慮自評(píng)量表28 分,抑郁自評(píng)量表26 分。隨訪(fǎng)1 年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按:患者從小內(nèi)向膽小，膽氣素虛，無(wú)以決斷，臣敗則君無(wú)以安，故虛浮驚怯，可見(jiàn)莫名的心慌，神疲乏力，易驚易醒等癥狀，屬心膽氣虛之證。治以黨參、茯神養(yǎng)心安神，“驚者平之，介以潛之”，輔以龍齒、龍骨重鎮(zhèn)之品，潛攝心神；石菖蒲、遠(yuǎn)志開(kāi)竅醒神，以助心氣以寧志；共奏補(bǔ)心益膽，安神定志之效。加以柴胡、合歡皮疏肝，白芍養(yǎng)血柔肝，與柴胡相伍，養(yǎng)肝之體，利肝之用；黃芪益氣固表止汗，茯苓、白術(shù)、麥芽健脾消食，且防金石之品礙脾傷脾；炙甘草調(diào)和諸藥。

4 結(jié)語(yǔ)

因該病臨床表現(xiàn)與急性冠脈綜合征相似，臨床上易漏診、誤診。更有文獻(xiàn)報(bào)道該病的首次誤診率高達(dá)100%[11]。因此，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提升醫(yī)生的診斷與鑒別診斷能力很有必要。胡老師認(rèn)為該病位在腦，與心、腎、肝、膽密切相關(guān)，中醫(yī)從心腎、心肝、心膽論治，調(diào)和臟腑，改善軀體癥狀，加以小劑量抗焦慮藥物，快速鎮(zhèn)靜，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病信心，同時(shí)注重患者心理健康，運(yùn)用心理療法糾正患者不合理認(rèn)知，預(yù)防復(fù)發(fā)。