李 潔，馬 赟，朱曉婷，張亞楠，陳志強(qiáng)，

（1.河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050020；2.河北省中醫(yī)院，石家莊 050017）

膜性腎病是成年人腎病綜合征的常見(jiàn)病理類型之一，其中發(fā)病原因不明確者稱為特發(fā)性膜性腎病，在中國(guó)約占原發(fā)性腎小球疾病的13.5%、腎病綜合征的16.6%[1]。其特征性的病理學(xué)改變是腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)可見(jiàn)大量免疫復(fù)合物沉積，該沉積物局限于腎小球基底膜的上皮側(cè)，一般不伴腎小球固有細(xì)胞增殖和局部炎癥反應(yīng)。臨床上約80%的患者表現(xiàn)為腎病綜合征，約20%的患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀、非腎病范圍蛋白尿，部分患者伴有鏡下血尿、高血壓和不同程度的腎功能損害[2]。膜性腎病自然病程預(yù)后差異較大，約三分之一的患者可出現(xiàn)自發(fā)性緩解，然而仍有30%～40%的患者在5～15年內(nèi)進(jìn)展至終末期腎病[3]。大量臨床研究證明，腎病綜合征患者單用激素治療無(wú)效，激素聯(lián)合細(xì)胞毒類藥物有一定療效，但其不良反應(yīng)較多，臨床癥狀緩解后易復(fù)發(fā)。2012年改善全球腎臟病預(yù)后指南建議免疫抑制劑治療首先選用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合烷化劑，但尚缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持其有效性和安全性[4]。

陳志強(qiáng)，教授，主任醫(yī)師，現(xiàn)任河北省中醫(yī)院（河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）副院長(zhǎng)，天津中醫(yī)藥大學(xué)、河北中醫(yī)學(xué)院博士研究生導(dǎo)師。陳志強(qiáng)教授從業(yè)30余年來(lái)，長(zhǎng)期致力于中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)領(lǐng)域的臨床、教學(xué)和科研工作，尤其在中西醫(yī)結(jié)合診治慢性腎臟疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟診，獲益良多，現(xiàn)將陳志強(qiáng)教授運(yùn)用中醫(yī)藥治療膜性腎病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

膜性腎病，一般歸屬于中醫(yī)“水腫”“尿濁”的范疇。陳志強(qiáng)教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出，膜性腎病的基本病機(jī)為“脾腎虧虛，瘀水互結(jié)”。

1.1 脾腎虧虛為本 《素問(wèn)·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關(guān)也。關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為跗腫，跗腫者，聚水而生病也。”《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！庇纱丝梢?jiàn)，膜性腎病與脾腎兩臟腑關(guān)系密切。腎主水，有主宰水液代謝之用；脾主運(yùn)化，有調(diào)節(jié)水液樞轉(zhuǎn)之用。腎虛則蒸騰氣化不利，脾虛則水液運(yùn)化失司，以致水液輸布障礙，停滯于體內(nèi)，泛濫于肌膚，發(fā)為水腫。陳志強(qiáng)教授認(rèn)為，從西醫(yī)學(xué)角度講，膜性腎病發(fā)生水腫關(guān)鍵點(diǎn)在于大量蛋白尿和低蛋白血癥。中醫(yī)古籍中并無(wú)關(guān)于“蛋白”的記載，但蛋白的概念與中醫(yī)體系中所提及的“精氣”“精微物質(zhì)”“水谷精微”等概念大致相近[5]。精氣分為源于父母的先天之精和源于水谷的后天之精，兩者相互資生，相互為用。腎為先天之本，又稱封藏之本，精之處也；脾為后天之本，以其健運(yùn)職能不斷生化水谷精微，以充養(yǎng)腎精。因此精氣與腎之封藏和脾之健運(yùn)密切相關(guān)。腎元虧虛，失其封藏之用，以致固攝無(wú)權(quán)，制約無(wú)能；脾臟衰敗，失其健運(yùn)之功，清氣不升，布散不利，精微物質(zhì)下注，形成蛋白尿。體內(nèi)蛋白大量流失導(dǎo)致體內(nèi)精微物質(zhì)減少，發(fā)生低蛋白血癥。另一方面，脾開(kāi)竅于口，與食欲、口味關(guān)系緊密，脾氣虛弱，則食欲不振，口淡乏味，導(dǎo)致納食減少，水谷精微生成不足，從而加重低蛋白血癥。因此陳志強(qiáng)教授認(rèn)為，膜性腎病的病機(jī)以脾腎虧虛為本。

1.2 瘀水互結(jié)為標(biāo) 《素問(wèn)·湯液醪醴論》中提出“平治于權(quán)衡，去宛陳莝……開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”的水腫病治療原則，其中“去宛陳莝”指的就是去除體內(nèi)積聚日久的糟粕物質(zhì)。陳志強(qiáng)教授認(rèn)為在膜性腎病中，壅阻腎絡(luò)的就是體內(nèi)的糟粕物質(zhì)，即“濕濁”和“瘀血”。腎五行屬水，脾五行屬土，脾腎虧虛，則土不制水，被水反克，水寒土濕，釀生濕濁。濕濁內(nèi)壅，陽(yáng)氣受損，以致陽(yáng)不化氣，無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行，氣不行血，血停為瘀，經(jīng)絡(luò)受阻。經(jīng)絡(luò)不暢，濕濁無(wú)以排泄，壅塞三焦，三焦為水液運(yùn)行的通道，濕濁彌漫三焦，又成為新的致病因素，如此往復(fù)，惡性循環(huán)，疾病難以治愈。因此，陳志強(qiáng)教授認(rèn)為膜性腎病的病機(jī)以瘀水互結(jié)為標(biāo)。

2 治法用藥

基于膜性腎病“脾腎虧虛，瘀水互結(jié)”的基本病機(jī)，陳志強(qiáng)教授提出了健脾補(bǔ)腎、祛濕利水、化瘀通絡(luò)的基本治療原則，并創(chuàng)立了的以黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，川芎 12 g，紅花 10 g，水蛭 6 g，藿香 10 g，陳皮 15 g，白豆蔻 10 g，積雪草 30 g，炒白術(shù) 15 g，茯苓15 g，仙靈脾15 g為基礎(chǔ)的益氣祛濕通絡(luò)方，隨癥加減。

2.1 健脾補(bǔ)腎以扶正氣 陳志強(qiáng)教授認(rèn)為膜性腎病的治療關(guān)鍵在于減少蛋白尿的丟失和糾正低蛋白血癥，治法以健脾補(bǔ)腎為主。疾病早期，患者多以氣虛為主，臨床表現(xiàn)除了明顯水腫之外，還常出神疲乏力、氣短息弱、易感風(fēng)寒等癥狀，且病癥在勞累后有明顯加重。因此在臨床治療中，陳志強(qiáng)教授注重補(bǔ)益脾腎之氣。眾所周知，黃芪為補(bǔ)中益氣之要藥，陳志強(qiáng)教授方中重用生黃芪，最大劑量可達(dá)120 g，取其補(bǔ)氣升陽(yáng)、利水消腫之用。黃芪還常與桂枝配伍以達(dá)益氣溫陽(yáng)，化氣行水之功?，F(xiàn)代研究也表明，黃芪具有抗氧化、促進(jìn)細(xì)胞代謝、防止尿蛋白漏出、促進(jìn)肝臟合成白蛋白等作用[6]。同時(shí)加用黨參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)益脾氣，醒脾利水，從而達(dá)到培土制水的目的。這也體現(xiàn)了張仲景所言“凡治腫者必先治水，治水者必先治氣”的理念。隨著病程進(jìn)展，病情日久，氣虛發(fā)展為陽(yáng)虛，脾腎陽(yáng)氣受損，患者常出現(xiàn)畏寒怕風(fēng)、四肢欠溫、腰膝冷痛等癥狀，故方中常加用仙茅、仙靈脾、巴戟天等藥物溫補(bǔ)腎陽(yáng)，祛風(fēng)除濕；對(duì)于陽(yáng)氣極度虛衰的患者，陳志強(qiáng)教授常選用附子，以達(dá)回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)之功，最大劑量可達(dá)30 g。患者長(zhǎng)期服用溫補(bǔ)之品，易助火生熱，傷及腎陰，陰不斂陽(yáng)，損傷津液，因此在疾病后期患者出現(xiàn)陰虛的癥狀，常表現(xiàn)為盜汗、口干、耳鳴、失眠多夢(mèng)等，因此陳志強(qiáng)教授在方中常配伍生地、熟地黃、女貞子、墨旱蓮等藥物滋補(bǔ)腎陰，麥門(mén)冬、五味子、玄參、太子參等藥物養(yǎng)陰生津。

2.2 宣通三焦以泄?jié)駶?《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！睕Q，疏通之意；瀆，謂之溝渠。決瀆，即為疏通水道。這明確表示了三焦是人體水液運(yùn)行的通道，三焦水道通利，則水液運(yùn)行通暢。根據(jù)“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”的三焦生理特點(diǎn)，陳志強(qiáng)教授創(chuàng)造性的提出了三焦分消法祛除濕濁之邪。上焦如霧，宜宣宜散，常用藿香、佩蘭、香薷等芳香化濕之品宣散上焦?jié)裥?，取“提壺揭蓋”之意；中焦如漚，宜運(yùn)宜化，常用法半夏、白豆蔻、黃連、砂仁、蒼術(shù)等苦溫苦寒之品運(yùn)化中焦?jié)駶?，以固護(hù)脾胃；下焦如瀆，宜滲宜利，常用薏苡仁、土茯苓、大黃、積雪草等苦寒之品滲利下焦?jié)駶?，使水濕從腎和膀胱而走[7]。除此之外，三焦屬少陽(yáng)之經(jīng)，治法應(yīng)兼顧疏利少陽(yáng)，方中常配伍柴胡、黃芩、枳殼、香附等藥物疏利少陽(yáng)，通暢三焦。

2.3 化瘀通絡(luò)以消瘀血 膜性腎病的并發(fā)癥多，血栓、栓塞屬于較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率較高，約為10%～60%，其中下肢靜脈血栓發(fā)生率可達(dá)40%。血栓、栓塞相當(dāng)于中醫(yī)“血絡(luò)瘀阻”的概念。中醫(yī)認(rèn)為血液在人體內(nèi)正常運(yùn)行的前提是絡(luò)脈的完整無(wú)損和舒縮功能正常，于膜性腎病而言，即腎臟的微血管、微循環(huán)生理功能正常?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)?！苯j(luò)脈受損，可影響腎臟溫煦、推動(dòng)之正常生理功能，產(chǎn)生多種病證。因此陳志強(qiáng)教授十分重視活血通絡(luò)藥物的應(yīng)用，從而使瘀血得去，腎絡(luò)可通。在臨床治療中，除了使用當(dāng)歸、川芎、紅花、丹參等常規(guī)的活血化瘀藥物之外，陳志強(qiáng)教授還善用蟲(chóng)類藥物和藤類藥物以奏疏通腎絡(luò)之效。病程日久，病理產(chǎn)物深入腎絡(luò)，常規(guī)的活血化瘀藥物很難到達(dá)腎絡(luò)隱曲之處，相比之下，蟲(chóng)類藥物在這方面就具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。唐榮川曾云：“動(dòng)物之攻利由甚于植物，以其動(dòng)物之本性能行，而又具有攻性?！比~天士亦云：“久則邪正混處其間，草木不能見(jiàn)效，當(dāng)以蟲(chóng)蟻疏逐?！毕x(chóng)類藥物性善走竄，“無(wú)微不至”“無(wú)堅(jiān)不破”，長(zhǎng)于搜剔絡(luò)中伏邪，故陳志強(qiáng)教授常用水蛭、地鱉蟲(chóng)、地龍、白僵蠶、全蝎、烏梢蛇等藥物，以達(dá)破瘀通絡(luò)之功。《本草便讀》中記載：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)。”藤類藥物蜿蜒纏繞，交縱錯(cuò)雜，狀如絡(luò)脈，可祛風(fēng)通絡(luò)散結(jié)，臨床常用青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、紅藤、雞血藤等藥物，使邪去絡(luò)安，氣血暢行。

3 典型病案

患者女性，21歲，主因雙下肢水腫3月余，加重1周于2017年5月26日首診?；颊哂?017年2月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，遂就診于晉州市某醫(yī)院門(mén)診，查尿常規(guī)示：尿蛋白（+++），后就診于石家莊市某醫(yī)院門(mén)診，行腎活檢病理穿刺，病理回報(bào)：1）Ⅰ期膜性腎病；2）弓狀動(dòng)脈硬化。24 h尿蛋白定量波動(dòng)于4.06～5.51 g/24 h，血清白蛋白波動(dòng)于21.7～24.3 g/L，血肌酐（Scr）、尿素氮未見(jiàn)異常?；颊哂谠撛洪T(mén)診規(guī)律口服藥物治療。1周前，患者水腫加重，今就診于本院門(mén)診?，F(xiàn)主癥：雙下肢中度水腫，呈指凹性，畏寒肢冷，乏力，納寐可，小便泡沫多，大便黏，每日1行。舌淡暗，苔黃膩，脈沉弦尺弱。現(xiàn)口服“厄貝沙坦，每次150 mg，每日2次”“辛伐他汀，每次20 mg，每日1次”“雙嘧達(dá)莫，每次50 mg，每日3次”“黃葵膠囊，每次5粒，每日3次”?，F(xiàn)血壓：112/55 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。今查 24 h 尿蛋白定量：4.04 g/24 h；生化全項(xiàng)：總蛋白（TP）54.5 g/L，白蛋白（ALB）29.1 g/L，尿素（UREA）3.02 mmol/L，肌酐（Cr）37.8 μmol/L，總膽固醇（TC）7.19 mmol/L，余為陰性。辨病辨證分析：患者青年女性，以雙下肢水腫為主癥，故中醫(yī)診斷為“水腫”?；颊咔嗄昱裕伢w虛衰，加之疾病遷延難愈，損及脾腎陽(yáng)氣，腎陽(yáng)虛失于蒸騰，脾陽(yáng)虛失于運(yùn)化，以致水液輸布障礙，停滯于體內(nèi)，泛濫于肌膚，發(fā)為水腫。脾腎陽(yáng)虛，肢體失于溫煦，故患者有明顯的畏寒肢冷的癥狀，故本病屬于脾腎陽(yáng)虛之證；舌淡暗，苔黃膩為濕濁、瘀血互結(jié)之表現(xiàn)。治療以溫補(bǔ)脾腎，祛濕通絡(luò)為治療大法。處方：黃芪 60 g，當(dāng)歸 20 g，川芎 12 g，紅花 10 g，地龍 15 g，水蛭 6 g，紅景天 20 g，仙茅 12 g，仙靈脾15 g，藿香10 g（后下），陳皮 15 g，法半夏 10 g，茯苓30 g，黨參 15 g，炒白術(shù) 15 g，白豆蔻 10 g（打碎后下），積雪草30 g，白花蛇舌草30 g，生姜10 g。方中以黃芪為君藥，補(bǔ)氣健脾、利尿消腫；仙茅、仙靈脾溫補(bǔ)腎陽(yáng)、壯命門(mén)之火，黨參、炒白術(shù)健脾利水，共為臣藥；佐以當(dāng)歸、川芎、紅花、地龍、水蛭、紅景天化瘀通經(jīng)，藿香、陳皮、法半夏、白豆蔻、積雪草、白花蛇舌草祛濕泄?jié)?。每?劑，水煎取汁400 mL，分早晚2次服用。厄貝沙坦改為150 mg，每日1次。

2017年6月23日2診：患者雙下肢輕度水腫，呈指凹性，四肢發(fā)涼，氣短，余無(wú)明顯不適，納寐可，二便調(diào)。舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)。查24 h尿蛋白定量：3.33 g/24 h；生化全項(xiàng)：TP 55.2 g/L，ALB 30.4 g/L，尿酸（UA）387.6 μmol/L，TC 6.93 mmol/L。處方：黃芪90 g，炙黃芪 15 g，黨參 15 g，炒白術(shù) 15 g，茯苓15 g，陳皮 15 g，白豆蔻 10 g（打碎后下），炒山藥30 g，仙靈脾 15 g，巴戟天 15 g，積雪草 30 g，白花蛇舌草 30 g，當(dāng)歸 20 g，川芎 15 g，紅花 12 g，地龍12 g，水蛭6 g，紅景天25 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早晚2次服用。

2017年10月3日3診：患者雙下肢無(wú)水腫，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，少苔，脈細(xì)偏數(shù)。查24 h尿蛋白定量：1.09 g/24 h；肝功能：TP 60.6 g/L，ALB 38.8 g/L。處方：黃芪 45 g，炙黃芪 15 g，當(dāng)歸 20 g，川芎 12 g，紅花 10 g，雞血藤 20 g，黨參 15 g，炒山藥 30 g，蓮子肉 30 g，仙茅 12 g，仙靈脾 15 g，紅景天 20 g，五味子 15 g，柴胡 10 g，香附 15 g，生白芍 30 g，生山楂30g。每日1劑，水煎取汁400mL，分早晚2次服用。

2018年3月16日4診：患者無(wú)明顯不適，雙下肢無(wú)水腫，偶乏力，無(wú)畏寒肢冷，納寐可，二便調(diào)，舌紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)稍數(shù)。查24 h尿蛋白定量：0.35 g/24 h；尿常規(guī)：尿蛋白（+），潛血（++）；生化全項(xiàng)無(wú)明顯異常。處方：藿香10 g（后下），佩蘭10 g（后下），陳皮 15 g，白豆蔻 10 g（打碎后下），黃芪 45 g，仙鶴草 45 g，蓮子肉 30 g，炒山藥 30 g，防風(fēng)10 g，炒白術(shù) 15 g，熟地黃 30 g，三七粉 6 g（沖服），當(dāng)歸 15 g，川芎 12 g，紅花 10 g，赤芍 15 g，香附12 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早晚2次服用。停用雙嘧達(dá)莫。

2018年7月6日5診：患者無(wú)明顯不適，雙下肢無(wú)水腫，納寐可，二便調(diào)，舌紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦尺弱。查24 h尿蛋白定量：0.09 g/24 h；尿常規(guī)：尿蛋白（-），潛血（-）；生化全項(xiàng)無(wú)明顯異常。處方：黃芪 45 g，當(dāng)歸 15 g，川芎 12 g，蟬蛻 10 g，白僵蠶 12 g，三七粉 3 g（沖服），炒白術(shù) 15 g，防風(fēng) 12 g，陳皮 12 g，白豆蔻 12 g（打碎后下），土茯苓 45 g，蒼術(shù) 15 g，炒薏苡仁 30 g，黃柏 10 g，萆薢 15 g，車(chē)前草15 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早晚2次服用。

按語(yǔ)：患者自發(fā)病以來(lái)未使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，2017年5月—2018年12月于陳志強(qiáng)教授門(mén)診口服中藥治療，首次就診時(shí)患者畏寒肢冷明顯，為典型的陽(yáng)虛表現(xiàn)，故方中使用仙茅、仙靈脾溫補(bǔ)腎陽(yáng)；2017年6月23日2診，患者訴氣短，故加用炙黃芪，以增強(qiáng)補(bǔ)中益氣的功效；2017年10月3日3診，患者舌淡紅少苔，脈細(xì)數(shù)為典型的陰虛表現(xiàn)，這是由于前期使用溫補(bǔ)之品，助火生熱，耗傷陰氣，故方中加用炒山藥補(bǔ)氣養(yǎng)陰，五味子益氣生津；2018年3月16日4診時(shí)，患者尿常規(guī)示：潛血（++），故方中加用仙鶴草、三七粉以止血。2018年7—12月患者仍堅(jiān)持口服中藥，鞏固療效。患者的癥狀好轉(zhuǎn)，指標(biāo)轉(zhuǎn)陰，隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

陳志強(qiáng)教授認(rèn)為，膜性腎病的基本病機(jī)是脾腎虧虛，瘀水互結(jié)，在此病機(jī)的基礎(chǔ)上，提出了健脾補(bǔ)腎、祛濕利水、化瘀通絡(luò)的基本治療原則，并創(chuàng)立了基礎(chǔ)方——益氣祛濕通絡(luò)方。此外，陳志強(qiáng)教授認(rèn)為在疾病的不同階段，還應(yīng)根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)，恪守病機(jī)，辨證施治，在發(fā)病初期以補(bǔ)氣為先，中期以溫陽(yáng)為重，后期輔以滋陰，方可取得較為理想療效。