畢穎斐，王賢良，蘇立碩，趙國元，蘇 全，孫宏源，毛靜遠，張伯禮

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）在全國快速蔓延，各地中醫(yī)藥專家迅速投入到了防治新冠肺炎的行列中，基于對各自地區(qū)疾病證候?qū)W的把握，積極有效地開展了中醫(yī)藥辨治工作。通過復(fù)習(xí)近期發(fā)表的相關(guān)文獻[1-8]，筆者發(fā)現(xiàn)各地對新冠肺炎證候特征的認識有所不同，采用的治療方藥也有所不同，卻均取得了較好的療效，其中的原理值得思考。為更好地總結(jié)規(guī)律，筆者對已發(fā)表有關(guān)新冠肺炎中醫(yī)證候的相關(guān)文獻進行歸納總結(jié)，就中醫(yī)證候地域性分布特征分析如下。

1 不同地區(qū)患者的癥狀表現(xiàn)和證候特征

1.1 華中地區(qū)

1.1.1 武漢市 楊家耀等[1]應(yīng)用橫斷面研究方法，采用中醫(yī)證候量表對2020年1月20日—2月10日在武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院確診的90例普通型新冠肺炎患者進行中醫(yī)證候調(diào)查，入院后24 h內(nèi)完成數(shù)據(jù)收集，顯示癥狀發(fā)生率排序前5位的是：發(fā)熱（83.3%）、倦怠乏力（62.2%）、納呆（53.3%）、肌肉酸痛（52.2%）、干咳少痰（51.1%）；舌質(zhì)主要見淡紅舌（56.7%）、紅舌（35.6%）；舌苔主要見薄白苔（36.7%）、白膩苔（20.0%）、黃膩苔（20.0%）；常見證型為寒濕郁肺型34例（37.8%）、濕阻中焦型48例（53.3%）、脾肺氣虛型8例（8.9%）；病程＜3 d者以寒濕襲肺為主，病程3～7 d者以濕阻中焦為主，病程＞7 d者以脾肺氣虛較為多見。陳瑞等[2]通過觀察武漢市的52例病例，認為本病為“濕毒”類疫癘之氣侵襲肺脾，并初步將本病分4個階段，即初期、進展期、極期、恢復(fù)期，初期濕重風(fēng)熱輕，濕毒侵襲肺脾，樞機不利；進展期濕毒閉肺，毒損肺絡(luò)，腑氣不通；極期內(nèi)閉外脫；恢復(fù)期肺脾氣虛，濕濁留戀。

1.1.2 河南省 李建生等[3]根據(jù)河南省500余例患者臨床調(diào)查研究，認為本病病邪屬性為濕，濕邪疫毒首先犯肺，病位在肺，由氣及血，時及脾胃，病機特點為“濕、熱、毒、瘀、虛”。初期（輕型、普通型）多見濕遏肺衛(wèi)、寒濕犯肺、邪熱犯肺；進展期（重型）多見濕阻肺胃、濕熱蘊肺、疫毒閉肺；危重期（危重型）多見內(nèi)閉外脫；恢復(fù)期多見正氣虛而余邪未盡，虛實間雜而以虛為主，多以氣陰兩虛、肺脾氣虛為主，常兼有邪熱或痰濕，時或兼有血瘀，即氣陰兩虛、邪熱未清，肺脾氣虛、痰濕未盡。臨床證候變化復(fù)雜，一是常兼見兩種及以上的復(fù)雜證候，如濕阻肺胃兼肺脾氣虛、濕熱蘊肺兼氣陰兩虛、邪熱犯肺兼氣陰兩虛、寒濕犯肺兼濕阻肺胃等；二是某一證候并非僅出現(xiàn)在某一分型（期）中，疫毒閉肺多出現(xiàn)在進展期（重型），也可表現(xiàn)在危重期（危重型）中，并可兼見邪陷心包、內(nèi)閉外脫。

1.2 華東地區(qū)

1.2.1 上海市 陸云飛等[4]對收治于上海市公共衛(wèi)生臨床中心的50例新冠肺炎患者開展證候調(diào)查，均在入院第1天進行中醫(yī)四診信息采集，結(jié)果顯示半數(shù)以上患者伴有發(fā)熱（84%）、咳嗽（62%）、乏力（62%）、納差（58%）、口干（56%）、腹瀉（56%）、自汗（54%）癥狀；舌象以淡紅舌或紅舌為主，多見膩苔（68%）、白苔（74%）；證型以濕毒郁肺證為主（82%），少數(shù)患者表現(xiàn)為熱毒閉肺證（18%）。

1.2.2 南京市 張俠等[5]對2020年1月19日—2月5日于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院確診的42例新冠肺炎患者進行中醫(yī)證候?qū)W調(diào)查，入院當(dāng)天采集信息資料，結(jié)果顯示南京市患者首發(fā)癥狀為發(fā)熱（52.38%）、咳嗽（40.48%）、乏力（11.90%）、咽痛（2.38%）、頭痛（2.38%）、肌肉酸痛（2.38%）；入院首診臨床表現(xiàn)為咳嗽（80.95%）、發(fā)熱（76.19%）、肌肉酸痛（50%）、咯痰（50%）、汗出（47.62%）、口渴（47.62%）、疲勞乏力（45.24%）等癥狀；舌象以紅舌（85.71%）為主，舌苔以?。?3.81%）、白（66.67%）、膩（50%）苔多見；病理因素與濕、熱、毒、虛相關(guān)，濕毒是核心，考慮42例患者均處于初期階段，其中濕困肺衛(wèi)證29例（69%）、熱毒郁肺證13例（31%）；濕困肺衛(wèi)型以無發(fā)熱或輕度發(fā)熱為主（69%），熱毒郁肺型以中、高度發(fā)熱為主（61.5%）。

1.3 華南地區(qū)（廣州市） 黃曉青等[6]對2019年12月23日—2020年2月14日收治于廣東省第二人民醫(yī)院的35例新冠肺炎患者進行中醫(yī)證候調(diào)查，入院第1天收集的信息資料顯示常見癥狀包括發(fā)熱（85.71%）、咳嗽（80.00%）、肌肉酸痛（42.86%）、乏力（40.00%）、腹瀉（25.71%）等，其中發(fā)熱以中度熱（38.0～38.9℃）居多，部分患者還出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難以及便秘等癥狀；舌苔以膩苔為主，舌質(zhì)以紅和淡紅為主；病機特點以濕為主，其次為熱；中醫(yī)證型主要是濕邪郁肺（45.71%），其次為邪熱壅肺（37.14%）。

1.4 華北地區(qū)（天津市） 孫宏源等[7]對天津市88例新冠肺炎患者入院當(dāng)天進行中醫(yī)證候調(diào)查，并運用中醫(yī)傳承輔助平臺進行關(guān)聯(lián)規(guī)則及復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類分析。結(jié)果顯示發(fā)病初期臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱（87.5%）、咳嗽（42.0%）、乏力（26.1%）、咯痰（21.6%）等；入院當(dāng)天最常見中醫(yī)癥狀為納呆（46.7%）、腹瀉（45.5%）、低熱（39.8%）、少汗（36.4%）、咳嗽（34.1%），最常見舌象則包括膩苔（80.7%）、白苔（47.7%）、薄苔（34.1%）；關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示，最常見條目組合為低熱、腹瀉、納呆、白膩苔。熵聚類后的條目組合指向證候包括肺表證（咳嗽、咯痰、黃痰、惡寒），火熱證（口苦、口干、口渴或渴不欲飲、小便黃），氣陰兩虛證（渴不欲飲、盜汗、少津苔、乏力）及氣虛血瘀證（暗舌、淡舌、齒痕舌、心悸），氣虛痰濁證（膩苔、無汗、齒痕舌、少氣懶言）。提示天津市新冠肺炎患者中醫(yī)證候分布早期以上焦肺系病癥為主，入院時以中焦脾胃表現(xiàn)為主，重癥多以痰熱壅肺為主，后期又多見氣陰兩虛及氣虛痰濁、氣虛血瘀等證。

1.5 西北地區(qū)（甘肅?。?魏本君等[8]通過對甘肅地區(qū)新冠肺炎患者進行觀察與總結(jié)，發(fā)現(xiàn)輕型和普通型病例較多，重型和危重型病例較少，患者初起表現(xiàn)為輕咳無痰、噴嚏、低熱、乏力、胸悶等，部分患者無癥狀；濕邪是新冠肺炎的重要因素，且貫穿疾病全過程?；颊叱跗饡r證候有寒濕、濕熱之別，在疾病發(fā)展過程中易出現(xiàn)陽氣郁滯而化熱，濕熱并重，阻滯中焦，影響脾胃升降，或濕熱蒙上流下，累及三焦而出現(xiàn)發(fā)熱、汗出、胸悶、氣短、頭暈、乏力、腹瀉、納呆等。

2 疾病證候的地域性特征分析

2.1 不同地域癥-證分析 新冠肺炎在不同地域的癥、證特點“同中存異”，共性特征都是以“濕”為病機核心，這也是本次疫情最重要的特點。然而，不同地域癥、證特點存在一定差異。

武漢地處江漢平原東部、長江中游，其水域面積占全市總面積四分之一。自2019年12初疫情首發(fā)，據(jù)當(dāng)?shù)貧庀缶纸y(tǒng)計資料，其時雖已入冬，氣溫始終在15℃以上，應(yīng)寒反暖，“非其時而有其氣”，且2020年1月降雨量是過去20年同期平均降雨量的4.6倍，陰雨連綿，濕邪久蘊，非時熱邪與濕邪交雜化為疫氣，染疫者眾多且病情較重，病位多在上焦。葉天士在《溫?zé)嵴摗分兄赋觯骸皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。”吳鞠通則在《溫病條辨》中指出：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！睆奈錆h市病例來看，入院時發(fā)熱多惡寒少，可見干咳、肌肉酸痛、頭痛，膩苔接近半數(shù)，考慮多為濕困肺衛(wèi)的表證，濕邪最易困脾傷中，故納呆者比例與咳嗽相當(dāng)，超過三成患者出現(xiàn)便溏。

武漢與同處于長江流域的上海證候特點相似，上海雖有別于號稱“千湖之城”的武漢，但長江與黃浦江在這里交匯，加之沿海的地理特點，導(dǎo)致該地區(qū)同樣是潮濕的氣候特征。兩地多數(shù)常見癥狀比例相當(dāng)，證型都以濕邪郁肺（衛(wèi)）證多見，兼見濕阻中焦證。同處長江流域的南京則與鄂滬有些許差異，最常見癥狀為咳嗽，而納呆、腹瀉等中焦癥狀相對少見。地處嶺南廣州的病例特點則介于鄂滬和南京之間，上焦病變多于鄂滬而與南京相當(dāng)，中焦病變則少于鄂滬多于南京。距武漢疫情發(fā)生已過月余，處于華北地區(qū)的天津市才出現(xiàn)首例，疾病初起，濕邪較重，郁閉玄府，正邪交爭，故而發(fā)熱以低熱多見。濕邪最易阻滯氣機，肺氣宣肅失職，導(dǎo)致咳嗽，且多為干咳。至入院時，納呆、腹瀉等中焦病變的比例較高，苔膩者超過八成，疾病由濕邪困表向濕蘊肺脾演變，甚有少數(shù)患者在發(fā)病之初即表現(xiàn)為濕蘊肺脾，而非濕邪困表。隨病情進展，濕邪膠固，郁而化熱，煉液成痰，重癥期以痰熱壅肺為主，此時可出現(xiàn)身熱不退、咳嗽氣促，如逆?zhèn)餍陌鼊t可見胸悶、心悸、動則喘息等癥。濕邪黏膩，病程綿長，邪正斗爭日久，邪退正復(fù)，后期可見氣陰兩虛、脾腎虧虛及氣虛痰濁、氣虛血瘀等證?！稖夭l辨》云：“溫病者，有風(fēng)溫，有溫?zé)?，有溫疫，有溫毒，有暑溫，有濕溫，有秋燥，有冬溫，有溫瘧。”天津病情特點符合中醫(yī)學(xué)濕溫病范疇。

2.2 空間區(qū)域存在“漣漪效應(yīng)” 疫情發(fā)生后，多位中醫(yī)領(lǐng)域?qū)＜业谝粫r間親赴武漢，并進行實地病例觀察，考慮武漢市新冠肺炎屬中醫(yī)學(xué)“濕毒疫”的范疇[9-10]，染疫者多而重，且病死率高。與此同時，來自其他省市的相關(guān)研究顯示，天津、甘肅、山東、湖南等地多見輕型及普通型[3，8，11-12]。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站數(shù)據(jù)，截至2月8日新冠肺炎傳染率在湖北地區(qū)為1.88%，非湖北地區(qū)為0.22%，相差約8.5倍；重癥率湖北地區(qū)為19.36%，非湖北地區(qū)為9.32%，相差約2倍；病死率湖北地區(qū)為2.88%，武漢市高達4.06%，非湖北地區(qū)則僅為0.31%，武漢市與非湖北地區(qū)相差10倍以上。由此可見，雖同為一種病原體感染，湖北地區(qū)發(fā)病率、重癥率及病死率較高，有距離武漢越遠，臨床表現(xiàn)相對較輕的傾向，在空間區(qū)域上似乎存在“漣漪效應(yīng)”，有些較遠地方也顯示病情較重，這似乎猶如一種由中心濺落到遠處的“水花效應(yīng)”，此差異是否僅是地域因素的影響，還是因為時間的延后，病毒毒性在衰減或病毒基因在變異，抑或還有醫(yī)療條件的差異影響等等？目前各地文獻資料尚少，研究條件不盡相同，相關(guān)基礎(chǔ)研究和臨床觀察的闡釋和論述還不夠深入和準(zhǔn)確，需要進一步開展范圍更廣、層次更高、數(shù)量更多的科學(xué)研究進行證實。