王進(jìn)忠，劉云濤，2，覃小蘭，湯菀瑩，陳 雁

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院急診科，廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)急癥研究重點實驗室，廣州 510120；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405）

2019年12月以來爆發(fā)的新型冠狀病毒感染的肺炎（簡稱新冠肺炎，COVID-19）屬于中醫(yī)“瘟疫”范疇。明末名醫(yī)吳又可撰《瘟疫論》[1]系統(tǒng)闡釋“邪伏膜原”的理論和對應(yīng)治療方法，為后人治療瘟疫提供了寶貴經(jīng)驗。筆者結(jié)合新冠肺炎爆發(fā)以來的臨床表現(xiàn)和中醫(yī)辨治特點，探討“膜原理論”對新冠肺炎防控的現(xiàn)實指導(dǎo)意義。

1 瘟疫概念的提出

有關(guān)“瘟疫”的文獻(xiàn)記載最早出現(xiàn)甲骨文《卜辭》，其中有“疫年”的描述。《素問·刺法論》云：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！盵2]明代吳又可《瘟疫論》對“瘟疫”進(jìn)行詳細(xì)闡述，認(rèn)為“瘟疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”“疫者感天地之癘氣”“此氣之來，無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病”“一病自有一氣”。清代吳瑭《溫病條辨》將其概括為“瘟疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也”。由此可見瘟疫有別于一般疾病，是一種感受非六淫之癘氣導(dǎo)致的具有廣泛流行性、傳染性而癥狀相似的疾病。

雖然清代醫(yī)家系統(tǒng)完善溫病學(xué)說，提出三焦辨證和衛(wèi)氣營血辨證等不同診治方式。但從瘟疫的致病獨特性而言，其治法往往不能同其他溫病類型相并論。究其原因，在于瘟疫為癘氣所感，治療的根本在于驅(qū)邪。當(dāng)以辨病為主線，以驅(qū)除癘氣為核心，而非只專注于證的治療。若非如此，則如吳又可所言“但治其證，不治其邪，同歸于誤一也”?；诖?，后世醫(yī)家如葉天士衛(wèi)氣營血辨證中處處為透邪、驅(qū)邪創(chuàng)造機(jī)會。但驅(qū)邪則需知邪之所在，此時膜原定位的重要性得以凸顯。

2 膜原定位與屬性

膜原之名首見于《素問·舉痛論》：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散?！睔v代醫(yī)家對膜原定位和屬性的理解并不統(tǒng)一，明代之前多集中于對其字面含義的解釋，而對其功用談?wù)擃H少。明末瘟疫流行，吳又可結(jié)合臨床觀察與實踐，對“六淫”致病論和傷寒治法提出異議，對膜原進(jìn)行定位與功能的闡述，提出邪伏膜原的嶄新學(xué)說，開拓了中國瘟疫治療的先河。具體而言，吳又可對膜原的認(rèn)識主要有以下幾點。

1）“蓋溫疫之來，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未發(fā)者，不知不覺?！蹦ぴ叭ケ聿贿h(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里?！蔽烈咧敖?jīng)口鼻傳入人體，潛伏在膜原，膜原非表非里，乃為表里之間，是為半表半里。此處對膜原的具體位置也未如其他臟腑般清晰，但強(qiáng)調(diào)了膜原為邪氣（癘氣）之巢穴，癘氣潛伏此處而未急發(fā)，具有隱蔽性（潛伏期）。

2）“此傳法以邪氣平分，半入于里，則現(xiàn)里證，半出于表，則現(xiàn)表證，此疫家之常事。”膜原處半表半里，根據(jù)病情變化可出現(xiàn)表、里兩個方向傳變，形成表、里兩證。吳又可認(rèn)為具體傳變有9種類型，稱為“九傳”。

3）“邪氣盤踞于膜原，內(nèi)外隔絕，表氣不能通于內(nèi)，里氣不能達(dá)于外?！薄按穗H偶值病邪發(fā)行膜原，氣壅火郁，未免發(fā)熱，到底終是陽證?！睆?qiáng)調(diào)膜原的作用為通達(dá)上下內(nèi)外，邪氣盤踞此處，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，內(nèi)外不能溝通，氣壅而有余，有余便為火，瘟疫的根本病機(jī)屬性陽證。

4）氣壅膜原的治療，不論潛伏期還是初期發(fā)熱之際，總以疏通膜原氣機(jī)，使藥物直達(dá)膜原以驅(qū)邪為要。為此，吳又可創(chuàng)立達(dá)原飲，該方成為后世治療瘟疫的經(jīng)典方藥，甚至到當(dāng)代，SARS及新冠肺炎的早期治療也以此方為基礎(chǔ)加減。

3 膜原理論與治未病

中醫(yī)治未病，主要有3個方面：未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)。膜原理論病邪潛伏而未發(fā)的特點，促使從另一角度重新審視治未病的內(nèi)涵。

膜原理論對治未病的主要指導(dǎo)意義主要體現(xiàn)在感受癘氣而未發(fā)病的潛伏期或極早期。吳又可認(rèn)為癘氣先伏而后行，其感于膜原，伏而未發(fā)時，不知不覺，與現(xiàn)代臨床潛伏期相對應(yīng)。在新冠肺炎的文獻(xiàn)報道中，有部分無癥狀或以輕微乏力、胃腸不適為主要表現(xiàn)的高危疑似患者大致屬于這種情況。中醫(yī)的優(yōu)勢不僅體現(xiàn)在對已病患者的治療，更應(yīng)將陣線前移，對這一部分患者采取有效的干預(yù)手段。

吳又可指出患者“白苔潤澤者，邪在膜原也”，即潛伏期患者舌苔呈白色，但尚不厚膩，潤澤而不少津，看似與正常舌苔無區(qū)別。但結(jié)合文獻(xiàn)報道和新冠患者的臨床觀察，這類患者其后發(fā)病時逐漸呈現(xiàn)苔白厚膩。白苔越厚，癘氣越重，病情往往進(jìn)展越快。因此舌苔薄厚之間轉(zhuǎn)化之時正是中醫(yī)治未病的關(guān)鍵階段，有可能邪伏膜原即將發(fā)病，無論患者確診與否，均需要高度懷疑邪伏膜原，氣機(jī)不利而內(nèi)濕蘊生的可能，以提前做好預(yù)防。預(yù)防的方法在于促進(jìn)陰陽氣血調(diào)和[3]，陰陽氣血流暢，則癘氣隨其行而排出體外，陰陽氣血滯澀，則癘氣隨著而逗留體內(nèi)。此外也要注重疏導(dǎo)氣機(jī)，安神定志，分消走泄，治療措施包括內(nèi)服、外治等，某些新冠肺炎的預(yù)防方劑也可參考患者體質(zhì)酌情采用[4]。

4 新冠肺炎的診治與膜原理論的結(jié)合

新冠肺炎暴發(fā)以來，國家頒布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[5]，針對該方案進(jìn)行了多次更新。此外關(guān)于新冠肺炎的中醫(yī)診治文獻(xiàn)也陸續(xù)發(fā)布。分析相關(guān)方案，可以發(fā)現(xiàn)其對新冠肺炎病因病機(jī)及治療原則的論述與膜原理論存在高度契合，可供參考。

首先在病因方面，統(tǒng)一為癘氣所感，此無異議，符合流行病學(xué)實際，也正是吳又可提出來的瘟疫非六氣致病因素。臨床癥狀根據(jù)納入研究人群數(shù)量的不同而有所差異，但參考國家頒布方案，總以發(fā)熱、乏力、干咳等為發(fā)病初期主要表現(xiàn)，隨著病情變化，重癥、危重癥患者出現(xiàn)臟腑功能惡化，以肺系癥狀為主，導(dǎo)致呼吸衰竭，“肺之化源欲絕，乃溫病第一死法”[6]。

病機(jī)方面，整合各方報道[7-9]，基本確定為“濕、熱、毒、瘀、虛”等病理屬性，此外部分學(xué)者，包括國家衛(wèi)健委頒布的診療指南，認(rèn)為“寒”也是該病的主要病理因素[10]。結(jié)合膜原理論，癘氣阻礙氣機(jī)，膜原本為氣機(jī)運行之通道，氣滯而濕阻，臨床多見濕證，而寒濕或濕熱等具體證候類型，受限于不同地域、季節(jié)、體質(zhì)、五運六氣等而有不同。實際上不論何種瘟疫，癘氣伏于膜原，阻礙氣機(jī)運行，總會以濕毒為主要病機(jī)，SARS 如此[3，11]，新冠肺炎亦是如此。

治療方面，瘟疫之為病，具有癘氣感染的獨有特征，與其他外感、內(nèi)傷疾病存在巨大差別，治療原則總以祛邪為第一要義，新冠肺炎亦不例外。臨床觀察期調(diào)養(yǎng)正氣，對癥處理。治療期總以宣暢氣機(jī)、疏利透達(dá)為關(guān)鍵治法。初期以達(dá)原飲直達(dá)病所，鼓動癘氣活動，正邪交爭，入內(nèi)、外兩端，需給毒邪以出路，根據(jù)舌脈而選擇不同祛邪之法，或以藿樸夏苓湯、小柴胡湯、麻杏石甘湯、達(dá)原飲、升降散等疏利透邪、宣肺解毒，或以承氣湯類方劑通腑泄熱排毒，或以甘露消毒飲化濕辟穢，或以解毒活血湯化瘀解毒，祛邪務(wù)早務(wù)盡。此外疾病治療過程中注意顧護(hù)正氣，根據(jù)邪正虛實關(guān)系，隨時扶正固本也是治療的關(guān)鍵。及至病情恢復(fù)期，邪退正傷，更應(yīng)益氣養(yǎng)陰，并做好瘥后防護(hù)。從目前報道的大部分文獻(xiàn)來看，其治法與膜原理論相應(yīng)，牽涉不同地域氣候特點、體質(zhì)、病程階段，其切入點可能會有所差別，但不可僅局限于某階段的辨證處理，統(tǒng)籌全程，辨病驅(qū)邪更是重要。

5 關(guān)于膜原理論幾個待解問題的探討

5.1 膜原位置和生理定性 膜原理論提出已久，有經(jīng)方學(xué)者認(rèn)為癘氣之說不過是一種沒有臨床實用價值的假說而已[12]。此外也有學(xué)者[3]認(rèn)為膜原只是吳又可之假設(shè)，而無實質(zhì)解剖部位，其用意在于區(qū)別傷寒的隨證施治，強(qiáng)調(diào)病位病變，明確病位中心，以達(dá)原飲之用鋪路。實際縱觀中醫(yī)之各學(xué)說，膜原學(xué)說最接近臨床實際，其癘氣致病理論與現(xiàn)代傳染病學(xué)最為契合，也為其后的傳染病中醫(yī)預(yù)防措施提供重要參考。臨床上，吳又可以膜原理論創(chuàng)立的達(dá)原飲，以及疏利氣機(jī)、見傳祛邪的治療思想在當(dāng)代傳染性疾病的治療中屢立奇功[3，11]。以方測證，以證求因，膜原理論應(yīng)有其臨床意義。但針對膜原的具體定位和生理機(jī)制，尚無法為西醫(yī)學(xué)所認(rèn)知，有待進(jìn)一步探索。新冠肺炎發(fā)生以來，已有受感染的死亡患者接受尸體解剖，期望通過分析病毒在體內(nèi)分布的特點以及臟腑組織的病理變化，能為解決膜原位置和生理機(jī)制的相關(guān)問題提供參考。

5.2 膜原理論攻下驅(qū)邪法的作用機(jī)制 膜原理論驅(qū)邪的一個主要方法為下法，疫毒熱甚，陰精內(nèi)耗，腑氣不通，總以下法驅(qū)邪為要，且要求及早務(wù)盡。盡管療效確切，但其作用機(jī)制仍未明晰。肺與大腸相表里，毒邪滯留腸中，攻下法可驅(qū)邪而利氣，對肺系癥狀同樣具有改善作用，已為醫(yī)家所公認(rèn)。攻下機(jī)理研究的著眼點可集中于患者糞便的分析。目前已有報道[13]在新冠肺炎患者糞便內(nèi)發(fā)現(xiàn)新冠病毒，通過分析病毒傳染性疾病感染者中醫(yī)攻下治療前后糞便微生物學(xué)特征，可間接為膜原理論攻下法的療效評價和作用機(jī)制提供依據(jù)。

5.3 根據(jù)膜原學(xué)說開展瘟疫患者舌苔變化的研究 癘氣本身無六淫般特有的鮮明病性，舌苔反映了邪伏膜原后體內(nèi)氣血津液的變化，是機(jī)體針對癘氣的自身反應(yīng)，非癘氣之屬性。吳又可對于瘟疫患者舌象尤其舌苔的變化關(guān)注甚多，多數(shù)治療方案參考舌苔表現(xiàn)而制定。如其指出：“邪在膜原，舌上白苔；邪在胃家，舌上黃苔。苔老變?yōu)槌料闵病０滋ξ纯上?，黃苔宜下?！比绱烁鶕?jù)臨床所見舌苔之不同，采用的驅(qū)邪方式也有差異。結(jié)合新冠肺炎或其他傳染病患者整個病程不同階段的舌象表現(xiàn)以及檢驗、檢查結(jié)果，通過搜集大樣本資料，與膜原理論相對應(yīng)，有助于進(jìn)一步闡釋膜原理論的意義，發(fā)揮其臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，膜原處半表半里，溝通上下內(nèi)外，癘氣潛藏期間，阻礙氣機(jī)，而發(fā)瘟疫。運用膜原理論指導(dǎo)治療瘟疫的主要目的為驅(qū)邪，通過疏通膜原氣機(jī)，待邪傳變而分類治之。膜原的具體位置、生理機(jī)制以及作為主要治法之攻下法的作用機(jī)制尚不明確，通過當(dāng)前新冠肺炎時期的尸體解剖或糞便微生物學(xué)的研究，可能會為解決這一問題提供參考。新冠肺炎病屬瘟疫，具有邪伏膜原的特性，亦可參考膜原理論進(jìn)行治療，并值得進(jìn)一步研究。