張?zhí)N超，尹世強(qiáng)，賈英杰，張瑤瑤，秦 磊

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300381；2.國(guó)藥控股天津有限公司，天津 300043；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

賈英杰，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。賈英杰教授從事中醫(yī)腫瘤診治工作30余載，對(duì)惡性腫瘤診治積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，“動(dòng)態(tài)辨治”是賈英杰教授基于大量中醫(yī)臨證實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，圍繞中醫(yī)整體觀和辨證論治，創(chuàng)立的用來(lái)指導(dǎo)中醫(yī)腫瘤臨床實(shí)踐的思維方法，貫穿于賈教授臨床診療遣方用藥的全過(guò)程，也是其臨床診治惡性腫瘤病之精髓。筆者有幸侍診左右，受益良多?，F(xiàn)將其運(yùn)用動(dòng)態(tài)辨治乳腺癌經(jīng)驗(yàn)試述如下，以饗同道。

乳腺癌是全球女性中發(fā)病率居第1位的癌癥，占女性年新增腫瘤患者的20%，據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥中心發(fā)布估計(jì)，2012年全球女性乳腺癌新診斷病例約170萬(wàn)，病死52.2萬(wàn)例[1]。每年中國(guó)女性乳腺癌發(fā)病率是女性常見(jiàn)惡性腫瘤第2位，病死率是第6位[2]。如何提高患者生活質(zhì)量，減少各種治療手段帶來(lái)的不良反應(yīng)，中醫(yī)藥在治療方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3-5]。

1 乳腺癌的病因病機(jī)

乳腺癌在中醫(yī)學(xué)上屬“乳巖”“石癰”“乳核”“石榴翻花發(fā)”等范疇。首見(jiàn)于南宋·陳自明《婦人良方大全》載：“若初起，內(nèi)結(jié)小核，或如鱉棋子，不赤不痛，積之歲月漸大，峨巖崩破，如熟石榴或內(nèi)潰深洞，血水滴瀝，此屬肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖。”元末明初·朱震亨《丹溪心法》云：“婦人憂(yōu)郁愁遏，時(shí)日積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核，如鱉棋子，不痛不癢，十年后方為瘡餡，名曰乳巖?！?/p>

2 “動(dòng)態(tài)辨治”理論的定義

賈教授常提出惡性腫瘤是復(fù)雜難治之病，不能單純、靜止地看問(wèn)題。動(dòng)態(tài)辨治是動(dòng)態(tài)辨證和動(dòng)態(tài)治療的統(tǒng)一，其主旨有二，一是動(dòng)態(tài)，以恒動(dòng)的觀念視疾病為一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，重視疾病變化轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律，關(guān)注“動(dòng)”和“變”，把握一個(gè)“態(tài)”字，著眼其變化的節(jié)點(diǎn)，從而主動(dòng)識(shí)別疾病變化轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律；二是辨治，將規(guī)律應(yīng)用于臨床，辨識(shí)動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)的節(jié)點(diǎn)，依據(jù)變化趨勢(shì)之規(guī)律運(yùn)用藥之偏性調(diào)節(jié)人體功能狀態(tài)，即注重人體功能狀態(tài)用藥。其精髓就是抓住疾病演變過(guò)程的關(guān)鍵，即“辨治節(jié)點(diǎn)”?！氨嬷喂?jié)點(diǎn)”是指事物發(fā)展變化經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的累積，“動(dòng)”“變”矛盾的主要方面開(kāi)始或已發(fā)生變化，需要調(diào)整方藥的時(shí)機(jī)；是疾病變化過(guò)程中反映證候發(fā)展規(guī)律、癥狀演變特征、變證規(guī)律、用藥反應(yīng)規(guī)律等客觀存在的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)；必須經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)辨證識(shí)別和治療反饋而確立，是動(dòng)態(tài)辨證的節(jié)點(diǎn)，是動(dòng)態(tài)施治的靶點(diǎn)，其要義不離“動(dòng)態(tài)”兩字，其核心是因機(jī)而變地施治，其目的是個(gè)體化的精準(zhǔn)治療[4]。

3 首推“動(dòng)態(tài)辨治”理論指導(dǎo)下的中醫(yī)乳腺癌全程管理

賈教授根據(jù)乳腺癌疾病演變過(guò)程，結(jié)合手術(shù)，放化療及內(nèi)分泌等治療手段，提出了“動(dòng)態(tài)辨治”理論指導(dǎo)下的中醫(yī)乳腺癌全程管理。其內(nèi)涵主要包括以時(shí)間變化為軸，通過(guò)辨病、辨證選底方加減用藥，以正邪、三焦氣機(jī)、證素、癥的變化以及治療反饋信息為中心，有機(jī)配合乳腺癌各階段治療，辨別影響病情傳變和發(fā)展趨勢(shì)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，調(diào)整治療策略和方法，把握組方用藥的時(shí)效和量效關(guān)系，即針對(duì)動(dòng)態(tài)變化的病機(jī)證候進(jìn)行有序連貫的治療[5]。

3.1 根據(jù)疾病演變過(guò)程，運(yùn)用“動(dòng)態(tài)辨治”理論 隨著病情的進(jìn)展，乳腺癌早、中、晚期證候的權(quán)重不斷發(fā)生變化，早期多以邪實(shí)為主，此時(shí)虛不是矛盾的主要方面，當(dāng)以疏肝解郁為主兼以扶正；而到中晚期正氣虧虛、虛實(shí)夾雜，就當(dāng)考慮以扶正佐以祛邪，權(quán)衡輕重，靈活調(diào)整用藥比例。早期肝郁氣滯患者會(huì)出現(xiàn)兩脅脹痛，咽部異物感，胸悶不適，精神抑郁或煩躁易怒，喋喋不休，以疏肝解郁為主，方用柴胡疏肝散加減，在治療過(guò)程中，若患者正氣尚強(qiáng)，出現(xiàn)口苦、苔黃等熱象時(shí)，當(dāng)知肝郁化火，可用丹梔逍遙散清肝瀉火之品；若患者正氣無(wú)力抗?fàn)?，出現(xiàn)大便溏、胃脘部脹滿(mǎn)、食欲不振、齒痕舌、苔薄白、脈濡等脾虛之兆，可用四君子湯益氣健脾。中期可出現(xiàn)腰膝酸軟、乏力體倦、兩脅作脹、時(shí)有竄痛、潮熱汗出、失眠多夢(mèng)、舌質(zhì)紅、苔薄黃，或苔少有裂紋，脈沉弦或弦細(xì)，為沖任失調(diào)型，治以調(diào)理沖任，補(bǔ)益肝腎，方用圣愈湯加減。乳巖日久，可出現(xiàn)心虛膽怯、善驚易哭、喜怒無(wú)常、坐臥不安、氣短自汗少、倦怠乏力、寐多夢(mèng)或寐而易醒、食少納呆、舌胖大、淡暗、苔薄白、脈沉細(xì)，為心膽氣虛型，治法為安神定志，疏肝鎮(zhèn)驚，方用酸棗仁湯加減。乳巖晚期，可出現(xiàn)神疲乏力、面色無(wú)華、胸悶氣短、形體消瘦、失眠盜汗或五心煩熱、納差、舌淡苔白、脈細(xì)弱無(wú)力，為氣血兩虛型，治法為益氣養(yǎng)血，解郁調(diào)神，方用歸脾湯加減。隨矛盾主體的變化，抓住其證素變化的節(jié)點(diǎn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整針對(duì)具體證素治療的方藥及用藥比例。

3.2 依據(jù)不同治療階段，施以“動(dòng)態(tài)辨治”理論 乳腺癌各階段治療所造成證素權(quán)重的變化，動(dòng)態(tài)辨治抓住正邪變化節(jié)點(diǎn)，及時(shí)調(diào)整治療重點(diǎn)。乳腺癌術(shù)后患者，元?dú)獯髠?，氣血虧虛，賈教授提出健脾和胃、平衡陰陽(yáng)為大法，“以調(diào)代補(bǔ)”，通過(guò)健脾以開(kāi)胃，強(qiáng)壯后天生化之源，達(dá)到益氣養(yǎng)血扶正的目的；針對(duì)化療所致惡心嘔吐、肝腎功能損傷、骨髓抑制等近期和遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)，賈教授采用3步健脾法：化療前1周有針對(duì)性的以健脾益氣為主；化療中以降逆止嘔為主；化療后以和胃健脾為主，收到較好的療效。對(duì)于放療所致干咳無(wú)痰、口干舌燥等肺胃陰傷諸癥，仍然采取治在中焦，滋養(yǎng)肺胃之陰，方選沙參麥門(mén)冬湯加減。對(duì)于靶向藥物所致的心臟毒性，賈教授常在健脾的基礎(chǔ)上，配合生脈散益氣養(yǎng)陰，增加血液循環(huán)，排出藥毒[6]。為此，根據(jù)手術(shù)、放化療，靶向治療節(jié)點(diǎn)不同，在治療前后動(dòng)態(tài)施治，賈教授常謂“補(bǔ)脾即是補(bǔ)腎”，通過(guò)補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，使先后天相贊，脾腎功能漸復(fù)，最終達(dá)到調(diào)理沖任的目的[7]。

4 “動(dòng)態(tài)辨治”理論指導(dǎo)乳腺癌術(shù)后維持期治療，提高遠(yuǎn)期療效，延年益壽

乳腺癌術(shù)后患者具有較長(zhǎng)的生存期，如何在維持期間給予患者最優(yōu)的治療，提高患者生活質(zhì)量，有效地預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，顯得尤為重要，中醫(yī)藥對(duì)此具有明顯的優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在減輕乳腺癌內(nèi)分泌治療相關(guān)類(lèi)更年期綜合征，截?cái)喔呶Ｈ橄侔?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移兩個(gè)方面。

4.1 從三焦角度，“動(dòng)態(tài)辨治”乳腺癌內(nèi)分泌治療相關(guān)類(lèi)更年期綜合征 激素受體陽(yáng)性的患者在乳腺癌維持期治療中，辨治節(jié)點(diǎn)是如何減輕內(nèi)分泌治療相關(guān)類(lèi)更年期綜合征，確?；颊甙磿r(shí)按量完成5年甚至10年的治療療程。

內(nèi)分泌治療階段所產(chǎn)生的類(lèi)更年期綜合征可歸結(jié)為中醫(yī)范疇“郁證”“百合病”“臟躁”“經(jīng)斷前后諸證”，會(huì)出現(xiàn)潮熱汗出、煩躁易怒、胸悶心悸、脅肋部脹痛、食少納呆、失眠多夢(mèng)、頭暈耳鳴、月經(jīng)失調(diào)，關(guān)節(jié)疼痛、肌肉酸痛。賈教授將諸癥分上中下三焦論證，對(duì)于胸悶心悸，潮熱汗出、煩躁易怒、失眠多夢(mèng)，應(yīng)從心、肺兩臟入手，“精神內(nèi)守，病安從來(lái)”，應(yīng)益氣養(yǎng)心、活血行血，益氣固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方用生脈散合酸棗仁湯加減。對(duì)于脅肋部脹滿(mǎn)或疼痛，食少納呆，考慮為內(nèi)分泌藥物所致脂肪肝，或肝功能異常，應(yīng)從肝脾胃中焦入手，疏肝解郁，和胃消導(dǎo)，方用逍遙散合四君子湯加減。

4.2 “動(dòng)態(tài)辨治”截?cái)喔呶Ｈ橄侔?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 對(duì)于高危乳腺癌，比如三陰性乳腺癌術(shù)后前3年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率最高，辨治節(jié)點(diǎn)是有效地減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。故賈教授提出高危乳腺癌“正虛毒瘀”的程度更深，未發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)提倡“正氣存內(nèi)，邪不可干”，應(yīng)益氣固澀，軟堅(jiān)散結(jié)為主治療，臨床常用生脈散加當(dāng)歸、白芍、生牡蠣、山慈菇、夏枯草、貓爪草之品。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高或發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，此時(shí)，動(dòng)態(tài)辨治時(shí)就當(dāng)知其傳變之先機(jī)，因機(jī)而治，賈教授指出應(yīng)當(dāng)在邪毒逐漸深入，病位即將發(fā)生變化時(shí)采取干預(yù)措施，截?cái)嗥鋭?shì)以防變，或是防患于未然先證而治，三陰乳腺癌易發(fā)生肺、腦、肝、骨等部位轉(zhuǎn)移，可配合引經(jīng)藥和對(duì)應(yīng)臟器的抗癌中藥，若出現(xiàn)皮膚、胸壁淋巴結(jié)腫大伴疼痛，見(jiàn)舌質(zhì)暗紅、舌兩側(cè)青紫，從氣分入血分，若舌質(zhì)紅薄黃苔，揣測(cè)其已化火或已有化火之象，側(cè)重于從瘀毒論治，常加三棱、莪術(shù)、蜂房活血祛瘀抗癌；若出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，身目黃染黃疸，舌紅，苔黃膩或少苔則加用青蒿、虎杖、金錢(qián)草、牡丹皮、知母；若出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，頭暈頭痛，舌暗紅，苔黃膩，則加用天麻、鉤藤、全蝎、白僵蠶。針對(duì)不同病位變化，不同治療時(shí)機(jī)，抓住辨治節(jié)點(diǎn)，調(diào)整用藥及比例[8-11]。

5 典型病案

患者女性，55歲，2017年11月1日初診。右乳癌術(shù)后3年余，術(shù)后病理示示浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，雌激素受體（+）、孕激素受體（+），Her-2（-），術(shù)后行 TC方案化療6周期，并口服來(lái)曲唑內(nèi)分泌治療。后患者于2016年5月20日查彩B超示：右下頸及右鎖骨上多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行右頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，行TP方案化療6周期，放療25次，于2017年9月查胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）示肺轉(zhuǎn)移癌，行NP方案化療1周期，口服甲磺酸阿帕替尼片靶向治療，后因毒副反應(yīng)無(wú)法承受，故停止一切西醫(yī)治療，欲求中醫(yī)藥調(diào)理。既往無(wú)其他內(nèi)科病史，否認(rèn)吸煙、飲酒史?？贪Y：患者面色白無(wú)華，心悸氣短，潮熱汗出，干咳少痰，煩躁易怒，兩側(cè)脅肋部疼痛，腰膝酸軟，關(guān)節(jié)疼痛，納尚可，失眠多夢(mèng)，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷：乳癌病；辨證：氣陰兩虛證；治以益氣養(yǎng)陰，解毒祛瘀。處方：黃芪60 g，麥門(mén)冬15 g，五味子 10 g，金銀花 30 g，連翹 15 g，雞內(nèi)金 15 g，當(dāng)歸20 g，薏苡仁 15 g，厚樸 30 g，木香10 g，黃芩 10 g，蛇六谷 15 g，石見(jiàn)穿 15 g，夏枯草15 g，生牡蠣30 g，山慈菇30 g。共14劑水煎服，每日1劑，早晚各1次。2診：患者仍訴干咳少痰，煩躁易怒，兩側(cè)脅肋部疼痛減輕，仍氣短乏力，心悸胸悶，納可，夜寐欠安，二便調(diào)，舌淡暗，苔薄白，脈弦。上方去黃芩，加黨參15 g，白芍15 g，予以7劑，用法同前。3診：患者諸癥減輕，只訴胸悶氣短，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，伴有瘀斑，脈弦，有力。更方為：黃芪60 g，太子參 15 g，麥門(mén)冬 15 g，五味子 10 g，川芎 10 g，紅景天 10 g，半夏 10 g，桑白皮 15 g，黃芩10 g，金銀花30 g，連翹 15 g，雞內(nèi)金 15 g，當(dāng)歸 10 g，薏苡仁 15 g，茯苓15 g，白術(shù)30 g，予14劑，用法同前。后隨癥加減，經(jīng)治1年余，癥狀明顯緩解，精神轉(zhuǎn)好，納可，夜寐改善。末次隨訪(fǎng)時(shí)間為2018年11月8日。

按語(yǔ)：乳腺癌手術(shù)常常造成患者氣血的大量耗傷，氣不固表，衛(wèi)外不固，而出現(xiàn)面色白無(wú)華，神疲乏力、心悸心慌，少氣懶言、動(dòng)則汗出，腰膝酸軟等氣虛表現(xiàn)，加之放化療屬于中醫(yī)“熱邪”“毒邪”范疇，耗傷陰血，“津血同源”，導(dǎo)致患者津液虧乏，出現(xiàn)咽喉嘶啞、潮熱汗出、干咳少痰等陰虛證。考慮患者為氣陰兩虛證，予生脈散加減”方中運(yùn)用大劑量黃芪以益氣養(yǎng)陰治療，重劑起沉疴，配合黃芩、金銀花、連翹、蛇六谷、石見(jiàn)穿以清熱解毒；夏枯草、生牡蠣、山慈菇軟堅(jiān)散結(jié)；雞內(nèi)金、薏苡仁、厚樸、木香理氣健脾和胃?？诜?，患者毒邪已去，正虛為主，故予黨參、白芍、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，并加厚樸、木香以理氣助力以“動(dòng)補(bǔ)”。隨著治療的進(jìn)行，在3診時(shí)，患者出現(xiàn)胸悶氣短，舌紅伴瘀斑，脈弦有力，“病家所苦謂之病”抓主癥，考慮正氣已復(fù)，存在血瘀明顯，“久病入絡(luò)”，在臨證辨治過(guò)程的此時(shí)即為一“辨治節(jié)點(diǎn)”，治療以益氣活血，健脾和胃，加入川芎、紅景天行氣活血，輔薏苡仁、茯苓、白術(shù)以酌扶土而抑木，在調(diào)整治療時(shí)是守中有變，變中有守。

賈英杰教授臨證注重把握患者不同病程階段病機(jī)、證候的主要矛盾，抓住“辨治節(jié)點(diǎn)”，結(jié)合乳腺癌發(fā)展規(guī)律、癥候演變特征、變證規(guī)律、用藥反應(yīng)規(guī)律等客觀存在的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，首次提出“動(dòng)態(tài)辨治”理論指導(dǎo)下的中醫(yī)乳腺癌全程管理，從疾病演變過(guò)程和不同治療階段，橫縱兩個(gè)角度，施以“動(dòng)態(tài)辨治”理論；首次提出“動(dòng)態(tài)辨治”理論指導(dǎo)乳腺癌術(shù)后維持期治療，提高遠(yuǎn)期療效，延年益壽，針對(duì)常見(jiàn)的乳腺癌內(nèi)分泌治療相關(guān)類(lèi)更年期綜合征，截?cái)喔呶Ｈ橄侔?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移兩個(gè)方面，運(yùn)用“動(dòng)態(tài)辨治”理論，提高患者生活質(zhì)量，有效預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)生存時(shí)間。