陳 偉，黃美近

（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院//胃腸肛門醫(yī)院結(jié)直腸外科//廣東省結(jié)直腸盆底疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東廣州 510655）

冠狀病毒可感染人、豬、牛、貓、犬、貂、駱駝、蝙蝠、老鼠和刺猬等。有7 種冠狀病毒可以直接或間接感染人類，包括HCov-229E、HCov-OC43、SARS-Cov、HCov-NL63、HCoV-HKU1、MERS-CoV 和2019-nCov，嚴(yán)重威脅人類健康。2019-新型冠狀病毒（2019-nCoV）是冠狀病毒的一種，它跟SARS 冠狀病毒是平行的，是SARS 冠狀病毒（SARS-CoV）的近親。2020年2月11日國(guó)際病毒學(xué)委員會(huì)宣布將新型冠狀病毒正式分類命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acuterespiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）［1］。同日世界衛(wèi)生組織宣布將新型冠狀病毒感染引發(fā)的疾病正式命名為COVID-19。COVID-19 自發(fā)現(xiàn)人傳人特性之后，隨即被我國(guó)納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并按照甲類傳染病的防控措施處理。病毒主要通過(guò)飛沫、接觸，也可能通過(guò)糞口和氣溶膠途徑進(jìn)行傳播。由于患者潛伏期也具有傳染性，給各項(xiàng)醫(yī)療工作帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)［2］。在新冠肺炎全國(guó)流行、防疫壓力巨大、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療防護(hù)設(shè)備缺少的形勢(shì)下，如何安全有效地實(shí)施外科手術(shù)，值得思考。筆者將從以下幾個(gè)方面，淺談幾點(diǎn)思考和建議。

1 手術(shù)的管理策略

疫情期間，需要根據(jù)病情做好分類診療，根據(jù)病情的輕重緩急可以分為急診手術(shù)、限期手術(shù)和擇期手術(shù)。

1.1 急診手術(shù)

急診手術(shù)是為搶救患者的生命，防止病情進(jìn)一步惡化而采取的緊急治療措施。急診手術(shù)適用于因各種創(chuàng)傷、急腹癥、大出血、急性感染等危及生命，需立即實(shí)施手術(shù)救治的病人［3］。在新冠肺炎疫情之下，腹部急癥的診斷變得更為復(fù)雜，尤其是急腹癥的鑒別診斷。需要特別小心，排除是否新冠肺炎引起的腹痛，不要將新冠肺炎誤診為外科急腹癥。其次，發(fā)熱的鑒別診斷也非常重要，明確是否外科疾病引起。要注重病史的詢問(wèn)以及體格檢查。在此基礎(chǔ)上，選擇恰當(dāng)?shù)妮o助檢查，尤其是影像學(xué)和血清學(xué)檢查。在基本排除新冠肺炎后，應(yīng)立即常規(guī)急診手術(shù)，挽救生命。

1.2 擇期手術(shù)

擇期手術(shù)是指可以選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)實(shí)施的手術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握不致影響治療效果，容許術(shù)前充分準(zhǔn)備或觀察，再選擇最有利的時(shí)機(jī)施行手術(shù)［4］。疫情期間，為了節(jié)約醫(yī)療資源、減少醫(yī)務(wù)人員和患者暴露，應(yīng)建議患者疫情穩(wěn)定或消除后入院治療，期間嚴(yán)密觀察病情變化。

1.3 限期手術(shù)

限期手術(shù)是指需要在一定限期內(nèi)實(shí)施的手術(shù)，即外科手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)久延遲。手術(shù)前也有一定的準(zhǔn)備時(shí)間，否則會(huì)影響其治療效果或失去治療有利時(shí)機(jī)的一類手術(shù)［5］。如各種惡性腫瘤（如肝癌、胃癌、結(jié)直腸癌）的根治性手術(shù)。外科醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格把握手術(shù)指征和時(shí)機(jī)，將有限的醫(yī)療資源分配給亟需手術(shù)的患者。對(duì)于經(jīng)綜合治療處于疾病緩解期而無(wú)并發(fā)癥的進(jìn)展期腫瘤患者，建議抗疫結(jié)束后再擇期手術(shù)，等待期可以考慮口服化療藥或靜脈化療。對(duì)于進(jìn)展較快的惡性腫瘤（肝癌、胰腺癌）可盡早安排手術(shù)。對(duì)伴有梗阻、出血并發(fā)癥的惡性腫瘤（如梗阻性黃疸、腸梗阻、消化道出血等），可考慮放置支架、內(nèi)鏡下治療以及介入等方案［6-12］。如無(wú)效，則需要安排急診手術(shù)，但必須加強(qiáng)圍手術(shù)期傳染病防護(hù)。對(duì)于局部進(jìn)展期腫瘤患者建議優(yōu)先選擇新輔助治療后評(píng)估疾病分期，再行手術(shù)［13-17］。此外，對(duì)于早期病例和不符合術(shù)前治療者，仍按治療規(guī)范安排限期手術(shù)，但應(yīng)做好防護(hù)措施。

2 入院篩查

入院前，應(yīng)先在門急診進(jìn)行篩查，了解患者有無(wú)流行病學(xué)接觸史或可疑的癥狀。對(duì)可疑患者，行肺部CT 檢查或新冠肺炎核酸檢測(cè)，陰性者入院診治。對(duì)疑似及確診病例，均進(jìn)行相應(yīng)的隔離檢查，對(duì)陽(yáng)性患者應(yīng)該轉(zhuǎn)往專門收治傳染病的醫(yī)院進(jìn)行處理。對(duì)部分合并有發(fā)熱等急診、腫瘤病人的病房，應(yīng)該組織新冠肺炎診治專家組進(jìn)行會(huì)診排查，并對(duì)病人進(jìn)行單間病房隔離。

3 手術(shù)麻醉管理

強(qiáng)調(diào)麻醉醫(yī)生“最后一道防線”的把關(guān)作用，術(shù)前訪視時(shí)，對(duì)患者的流行病學(xué)史、臨床征象和各類檢查要進(jìn)行仔細(xì)詢問(wèn)和核查，需要排查的患者，應(yīng)在提交手術(shù)申請(qǐng)單前完成新冠肺炎排查會(huì)診，并出具可溯源的排查診斷報(bào)告。對(duì)疑似及確診新冠肺炎患者施行麻醉手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員須進(jìn)行嚴(yán)密的防護(hù)隔離?？剖裔t(yī)務(wù)人員（包括麻醉護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士等），應(yīng)熟知分級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，既要確保有效防護(hù)，又要避免防護(hù)過(guò)度。我們將患者群分為3 類，并提出相應(yīng)防護(hù)建議，供參考。

3.1 Ⅰ類患者

篩查后排除“新冠肺炎”診斷的患者，防護(hù)建議：①戴帽子、穿工作服；②戴一次性乳膠手套；③戴外科口罩；④行搶救氣管插管時(shí)，建議加戴護(hù)目鏡，穿消毒手術(shù)衣。

3.2 Ⅱ類患者

篩查后排除“新冠肺炎”診斷、但仍存在發(fā)熱，或明確為其他診斷的肺部影像學(xué)改變的患者，防護(hù)建議：①戴帽子、穿工作服和一次性防滲透手術(shù)衣（隔離衣）；②戴護(hù)目鏡或或防護(hù)屛、戴一次性乳膠手套；③醫(yī)用外科口罩，有條件可戴醫(yī)用N95 口罩；④穿一次性鞋套。

3.3 Ⅲ類患者

包括新冠肺炎待排查、診斷為疑似或確診“新冠肺炎”的急診手術(shù)患者，需行緊急急診手術(shù)而又無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)傳染病醫(yī)院者。手術(shù)需要在固定的負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行，并按照已發(fā)布的相關(guān)行政部門的指導(dǎo)文件和相關(guān)專家共識(shí)進(jìn)行麻醉與感控管理。防護(hù)建議：①戴帽子，穿工作服、防護(hù)服加一次性防滲透手術(shù)衣（隔離衣）；②戴護(hù)目鏡+防護(hù)屏，戴雙層一次性乳膠手套；③戴合適型號(hào)的醫(yī)用N95 口罩，如有條件，進(jìn)行氣管插管相關(guān)操作時(shí)，推薦佩戴正壓頭罩；④穿一次性靴式防水鞋套。

Ⅱ、Ⅲ類患者術(shù)后按傳染病標(biāo)準(zhǔn)處理相關(guān)敷料、器械、儀器設(shè)備等用具。

4 手術(shù)間及手術(shù)物品等術(shù)前準(zhǔn)備

4.1 手術(shù)間準(zhǔn)備

疫情期間，設(shè)立特殊感染患者手術(shù)間，要求保證具有獨(dú)立層流和正負(fù)壓切換系統(tǒng)的手術(shù)間作為特殊感染專用，接診患者前確保手術(shù)間已切換為負(fù)壓系統(tǒng)，避免污染物擴(kuò)散。

4.2 手術(shù)物品的準(zhǔn)備原則

4.2.1 防護(hù)用品 按照3 級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)配備個(gè)人防護(hù)用品。清潔區(qū)：包頭拖鞋、洗手衣褲、一次性手術(shù)帽、醫(yī)用防護(hù)口罩（N95 及以上）、速干手消毒劑等。緩沖區(qū)（潛在污染區(qū)）：防滲一次性隔離衣、醫(yī)用一次性防護(hù)服、護(hù)目鏡、防護(hù)面屏、防水褲套、防水鞋套、醫(yī)用防護(hù)口罩（N95 及以上）、外科手套、包頭拖鞋、速干手消毒劑、避污紙等。

4.2.2 手術(shù)用物 按照手術(shù)類型備齊手術(shù)所需，包括常規(guī)儀器、器械和布類，醫(yī)療廢物專用包裝袋及容器、避污紙等。盡量使用一次性物品，如鋪單、手術(shù)衣及其它衛(wèi)生材料用品等，復(fù)用物品盡量使用保護(hù)套加以保護(hù)，手術(shù)物品按最低需要量入室，不夠時(shí)由室外巡回護(hù)士供應(yīng)。

4.2.3 麻醉用物 由2 位麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士按照新冠肺炎麻醉藥品/物品準(zhǔn)備清單進(jìn)行麻醉設(shè)備、藥品、耗材的準(zhǔn)備。病人入室前由2 位麻醉醫(yī)生對(duì)照清單再次核查麻醉前準(zhǔn)備情況。

4.2.4 終末處理物品 醫(yī)療廢物專用包裝袋（大、中），含氯消毒制劑（健之素）、器械浸泡盆、感染標(biāo)識(shí)貼、扎帶、一次性消毒濕巾等。各項(xiàng)操作盡量減少對(duì)環(huán)境和物表的污染，一旦被污染應(yīng)隨時(shí)處理。少量污染物可用一次性吸水材料（如紗布、抹布等）沾取5 000～10 000 mg/L 的含氯消毒液（或能達(dá)到高水平消毒的消毒濕巾/干巾）小心移除。大量污染物應(yīng)使用含吸水成分的消毒粉或漂白粉完全覆蓋，或用一次性吸水材料完全覆蓋后用足量的5 000～10 000 mg/L 的含氯消毒液澆在吸水材料上，作用30 min 以上（或能達(dá)到高水平消毒的消毒干巾），小心清除干凈。清除過(guò)程中避免接觸污染物，清理的污染物按醫(yī)療廢物集中處置。地面、墻面清除可見污物后用1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭或噴灑消毒，至少作用30 min；物表清除可見污物后用1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭或噴灑消毒，至少作用30 min 后清水擦拭干凈。

4.3 麻醉藥物個(gè)體化準(zhǔn)備

氣管插管建議全部選用一次性物品，為避免與患者近距離接觸，可以外接視頻喉鏡圖像輔助氣管插管。

5 術(shù)中管理策略

對(duì)于重癥和急診手術(shù)患者，應(yīng)做好新冠肺炎流行病學(xué)調(diào)查，同時(shí)完善胸部CT 檢查，排除合并新冠肺炎感染可能；對(duì)于疑似或已確診新冠肺炎的腫瘤患者，應(yīng)完善檢查評(píng)估胸部病變，暫停或延緩手術(shù)并及時(shí)隔離，但確需急診手術(shù)治療者，應(yīng)立即隔離治療并采用3 級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。

術(shù)中管理具體措施如下：①術(shù)中須按照隔離手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行防護(hù)。參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)實(shí)施3 級(jí)防護(hù)：雙層一次性帽子、一次性隔離衣或醫(yī)用防護(hù)服、鞋套（長(zhǎng)款）、N95 口罩，護(hù)目鏡或面屏防護(hù)及無(wú)菌雙層手套，麻醉師和巡回護(hù)士可實(shí)施2 級(jí)預(yù)防。②手術(shù)結(jié)束后，參加手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照脫防護(hù)用品流程脫去防護(hù)用品，由專用通道離開手術(shù)間。嚴(yán)禁穿著個(gè)人護(hù)具離開污染區(qū)，以避免公共區(qū)域被污染。脫防護(hù)用品過(guò)程中應(yīng)使用含酒精或過(guò)氧化氫的快速手消毒液。③應(yīng)精簡(jiǎn)手術(shù)室內(nèi)非必要物品、設(shè)備及參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員，杜絕參觀手術(shù)。建議配置2 名巡回護(hù)士，位于手術(shù)間內(nèi)、外，分別負(fù)責(zé)配合手術(shù)及供應(yīng)聯(lián)絡(luò)。手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)人員及手術(shù)間內(nèi)工作人員不得離開手術(shù)間，最大限度減少人員流動(dòng)。嚴(yán)格控制術(shù)中一次性耗材和藥品數(shù)量，爭(zhēng)取做到只進(jìn)不出。④當(dāng)接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及污染物品時(shí)，應(yīng)戴清潔手套，脫手套后洗手。⑤當(dāng)可能受到病人血液、體液、分泌物等噴濺時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)罩、護(hù)目鏡及穿防滲隔離衣。

6 術(shù)后管理策略

手術(shù)會(huì)損害患者免疫力，臨床上可見到無(wú)癥狀、篩查陰性患者術(shù)后迅速出現(xiàn)新冠肺炎，病情快速惡化至危重期甚至死亡，應(yīng)予以特別關(guān)注。因此，對(duì)于發(fā)熱患者，應(yīng)注意鑒別是否由創(chuàng)傷或并發(fā)癥引起，密切觀察患者癥狀、體征、引流液及臨床指標(biāo)的變化，查找原因并積極處理［17-19］。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難或血氧飽和度下降的患者，應(yīng)及時(shí)完善相關(guān)檢查，與新冠肺炎鑒別［20-21］。對(duì)于疑似感染病例應(yīng)立即轉(zhuǎn)至單間病房隔離治療，確診后應(yīng)盡快將病人轉(zhuǎn)入隔離病區(qū)。

7 病房管理策略

加強(qiáng)門禁管理和醫(yī)務(wù)人員健康管理。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有類型的住院病區(qū)單元應(yīng)安裝門禁和監(jiān)控，并派專人值守。要嚴(yán)格人員進(jìn)出管控，凡進(jìn)入病區(qū)人員（含病人及其家屬、醫(yī)護(hù)人員、行政人員、保安、保潔、護(hù)工等）均要正確佩戴口罩，憑工作牌、腕帶、陪人證等進(jìn)入病區(qū)。對(duì)休假回過(guò)疫區(qū)的工作人員或醫(yī)務(wù)人員要進(jìn)行流行病學(xué)史調(diào)查，詢問(wèn)有無(wú)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，必要時(shí)做新冠肺炎核酸檢測(cè)或胸部CT 掃描，對(duì)可疑人員進(jìn)行居家隔離觀察。

加強(qiáng)陪護(hù)人員管理。原則上，限期手術(shù)病人術(shù)前不留陪人；術(shù)后需陪護(hù)患者時(shí)，按照“嚴(yán)格準(zhǔn)入、有效登記、必要培訓(xùn)、憑證陪護(hù)”原則，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)患者自理能力評(píng)估，決定是否需要陪護(hù)。對(duì)符合陪護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放《陪護(hù)證》，進(jìn)行身份登記、知情告知及必要的健康管理與培訓(xùn)。盡可能專人陪護(hù)，為了避免病人家屬的隱瞞帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，陪護(hù)家屬要求做新冠肺炎核酸檢測(cè)，病房訂餐、用餐，不串訪，不隨意進(jìn)出；更換陪人時(shí)需要登記并另外做新冠肺炎核酸檢測(cè)。

加強(qiáng)探視人員管理。在新冠肺炎疫期謝絕探視，嚴(yán)格執(zhí)行“外防輸入，內(nèi)防擴(kuò)散”的規(guī)定。

嚴(yán)格健康監(jiān)測(cè)。要指定專人管理病區(qū)所有人員健康狀況，測(cè)量體溫和詢問(wèn)流行學(xué)病史等，并做好登記及匯報(bào)。

8 小 結(jié)

當(dāng)前，新型冠狀病毒感染的疫情形勢(shì)嚴(yán)峻，每一位醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該積極學(xué)習(xí)新型冠狀病毒的相關(guān)知識(shí)，提高警惕性，讓每一位患者都得到最好的治療，優(yōu)化診療過(guò)程從而節(jié)約醫(yī)療資源。