賀海朋，蔡雙紅，招 揚(yáng)，林 任，呂俊兵，殷恒諱，錢結(jié)勝

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血管外科，廣東廣州 510630）

大隱靜脈曲張是指下肢內(nèi)側(cè)淺靜脈發(fā)生迂曲和擴(kuò)張，常表現(xiàn)為疼痛、下肢沉重感、腫脹、搔癢、濕疹或潰瘍等。眾多研究指出下肢靜脈曲張累及人群廣泛，發(fā)病率高達(dá)15%～23%［1-2］，不僅影響患者日常生活的多個(gè)方面，并且對(duì)醫(yī)療保健資源構(gòu)成沉重負(fù)擔(dān)［3-4］。靜脈曲張的治療方法多樣，包括彈力襪加壓治療、泡沫硬化劑注射療法、傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)等［5］。與結(jié)扎手術(shù)相比，以激光和射頻消融（RFA）形式進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)具有更高的臨床效果和患者滿意度［6-7］。因?yàn)閾?dān)心手術(shù)可能會(huì)損傷膝下小腿段與靜脈伴行的隱神經(jīng)從而引起疼痛的并發(fā)癥，傳統(tǒng)的消融閉合手術(shù)對(duì)大隱靜脈的干預(yù)僅限于膝關(guān)節(jié)上段［8］。但是如果忽略了膝關(guān)節(jié)以下小腿段返流的靜脈，可能繼發(fā)曲張靜脈殘留、癥狀改善不明顯和需要再次干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究總結(jié)我科近期大隱靜脈射頻閉合手術(shù)的病例，比較單純射頻閉合膝關(guān)節(jié)上段大隱靜脈主干（膝上型消融）及同時(shí)射頻閉合膝關(guān)節(jié)上下大隱靜脈主干（膝下型消融）的手術(shù)情況，探討超聲引導(dǎo)下膝下射頻消融聯(lián)合泡沫硬化治療的效果和安全性，旨在為下肢靜脈曲張手術(shù)方案選擇提供初步的經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 患者資料

本組分析2019 年7 月至2019 年11 月在我科行超聲引導(dǎo)下射頻消融閉合術(shù)的大隱靜脈曲張的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)為：CEAP 分級(jí)C3-C6 期，所有病人術(shù)前均行下肢靜脈彩超檢查證實(shí)股隱靜脈瓣膜功能不全且大隱靜脈直徑大于或等于4 mm，并排除既往靜脈曲張手術(shù)或硬化治療史以及心室或房間隔缺損、深靜脈血栓形成、妊娠、惡性腫瘤、嚴(yán)重的心肺肝或腎臟疾病等禁忌癥。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方案

本組患者均在局部麻醉下接受對(duì)下肢大隱靜脈進(jìn)行射頻消融閉合。常規(guī)消毒鋪巾后在超聲引導(dǎo)下使用7F 鞘管進(jìn)行大隱靜脈穿刺，穿刺部位選擇直徑大于5 mm 且距近端5 cm 以上均為直段的大隱靜脈主干。膝上型射頻（Above-knee，AK）穿刺膝關(guān)節(jié)上段大隱靜脈主干并選用60 cm 長(zhǎng)度射頻導(dǎo)管（ClosureFast，Medtronic）進(jìn)行消融治療；膝下型消融（Below-knee，BK）穿刺膝關(guān)節(jié)下段大隱靜脈主干并選用100 cm 射頻導(dǎo)管（ClosureFast，Medtronic）進(jìn)行消融治療。穿刺成功后沿大隱靜脈主干向近心端置入射頻導(dǎo)管，超聲引導(dǎo)下沿大隱靜脈主干周圍注射腫脹麻醉液，然后激發(fā)具有加熱段（長(zhǎng)7 cm）的射頻消融導(dǎo)管，局部達(dá)到120 ℃的溫度，并保持20 s。第一個(gè)消融段（導(dǎo)管頭端距股隱交界處約2 cm 處）進(jìn)行兩個(gè)周期消融，完成后后撤導(dǎo)管進(jìn)行其余段大隱靜脈的消融（均為一個(gè)周期），兩個(gè)消融段重疊0.5 cm。隨后穿刺患者小腿殘余曲張靜脈，以1%安素喜原液1 mL+空氣4 mL 制備泡沫硬化劑進(jìn)行注射。術(shù)后患者自動(dòng)體位及常規(guī)穿戴Ⅱ級(jí)壓力彈力襪進(jìn)行壓迫治療，指導(dǎo)患者術(shù)后經(jīng)常適度步行，每日口服拜瑞妥10 mg 預(yù)防血栓，為期一周。

1.3 隨訪方法

術(shù)前所有患者需進(jìn)行臨床評(píng)估（the venous clinical severity score，VCSS）及靜脈相關(guān)生活質(zhì)量調(diào)查（Aberdeen Varicose Veins Questionnaire，AVVQ），術(shù)后24 h 完成訪視后出院，術(shù)后第1 周及第4 周進(jìn)行隨訪，需評(píng)估患者術(shù)后深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、感覺(jué)異常、靜脈炎、色素沉著、紅疹及感染等并發(fā)癥發(fā)生情況，同時(shí)患者需完成疼痛評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分法，VAS）、靜脈臨床嚴(yán)重度評(píng)分（VCSS）及阿伯丁靜脈問(wèn)卷調(diào)查（AVVQ）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)分析過(guò)程采用SPSS 17.0 軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，呈偏態(tài)分布則用中位數(shù)（四分位間距）表示。分類資料的比較采用卡方檢驗(yàn)或確切概率法；兩組計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或和曼尼-惠特尼U檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2019 年7 月至11 月間，共78 例符合入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者（92 條肢體）被納入研究，所有患者開(kāi)始消融前均需超聲明確導(dǎo)管頭端距股隱交界處2 cm 以避免損傷深靜脈（圖1A），平均年齡55.68 年（34～77 歲），男女性別比為29/49。59 例患者完成膝上射頻消融治療，其中18 例為雙下肢手術(shù)；19 例患者完成膝下射頻消融治療，3 例為雙下肢手術(shù)。膝下組自小腿段開(kāi)始進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腫脹麻醉（圖1B、C），膝上組則行大腿段腫脹麻醉，保護(hù)與大隱靜脈伴行的隱神經(jīng)。兩組間術(shù)前臨床分級(jí)、大隱靜脈直徑、臨床癥狀及靜脈相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分的數(shù)據(jù)均被記錄和比較（表1），結(jié)果提示無(wú)顯著差異，故我們認(rèn)為兩組之間的比較是相對(duì)均衡的。

圖1 術(shù)中超聲引導(dǎo)下靜脈周圍腫脹麻醉Fig.1 Intraoperative ultrasound-guided swelling anesthesia around vein

表1 患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of patient characteristics［±s，n/n，n（%），M（P25，P75）］

表1 患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of patient characteristics［±s，n/n，n（%），M（P25，P75）］

1）t-test；2）Chi-square test；3）Mann-Whitney U test.AK：above-knee；BK：below-knee；GSV：great saphenous vein；VCSS：the venous clinical severity score；AVVQ：Aberdeen Varicose Veins Questionnaire；CEAP：clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic

2.2 手術(shù)結(jié)果

膝上射頻治療組的平均手術(shù)時(shí)間為69.75 min，少于膝下射頻組的78.95 min，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.475）；兩組患者術(shù)中使用泡沫的平均體積分別為28.3 和24.2 mL，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.315），其中一名C4 期雙下肢手術(shù)病人使用了48 mL泡沫，為注射泡體積最大的病例；膝上射頻治療組恢復(fù)正?；顒?dòng)所需的時(shí)間平均為2.93 h，膝下射頻治療組為3.58 h，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.571；表2）。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況對(duì)比Table 2 Comparison of operation details between two groups （±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況對(duì)比Table 2 Comparison of operation details between two groups （±s）

AK：above-knee；BK：below-knee

2.3 隨訪情況

手術(shù)后24 h、第1 周、第4 周隨訪期內(nèi)兩組的疼痛評(píng)分中位數(shù)均為0 分，多數(shù)病人表示沒(méi)有疼痛感覺(jué)，兩組間疼痛評(píng)分差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與術(shù)前相比，術(shù)后4 周隨訪膝上射頻治療組和膝下射頻治療組的VCSS 評(píng)分與術(shù)前差值均數(shù)分別為-6.85（-6.04，-7.66）和-7.47（-5.61，-9.34），術(shù)后4 周兩組AVVQ 評(píng)分與術(shù)前差值均數(shù)分別為-20.54（-17.34，-23.74）和-22.58（-15.61，-29.53），下降均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪期兩組間的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3），表明膝上和膝下兩種射頻消融方式均能有效治療下肢靜脈曲張。

表3 術(shù)后隨訪情況Table 3 Post-operative follow-up ［M（P25，P75）］

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

膝上射頻治療組最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥為靜脈炎（22.0%），予以藥物及社區(qū)門診紅外線照射治療或熱敷后癥狀均可改善；膝下射頻治療組術(shù)后最常發(fā)生的并發(fā)癥是色素沉著（21.1%），囑患者紅外線照射或熱敷后可消退；早期兩組各有兩例穿刺點(diǎn)出血，術(shù)后換藥發(fā)現(xiàn)均為內(nèi)壓紗布條移位引起，予彈力繃帶加壓包扎后可止血。兩組均沒(méi)有深靜脈血栓形成及感染的發(fā)生，沒(méi)有患者表現(xiàn)出胸悶氣促、咳嗽胸痛的癥狀，可以認(rèn)為沒(méi)有明顯肺栓塞發(fā)生，其他并發(fā)癥包括紅疹和感覺(jué)異常，總體而言兩組的主要并發(fā)癥發(fā)生率相似（P＞0.05；表4）。

表4 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥Table 4 Postoperative complications

3 討論

大隱靜脈曲張是最常見(jiàn)的血管外科疾病之一，對(duì)患者具有巨大的社會(huì)心理影響和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此多年來(lái)一直是血管外科治療的重點(diǎn)之一。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道均提示目前微創(chuàng)治療已經(jīng)成為大隱靜脈曲張手術(shù)的最新趨勢(shì)，美國(guó)血管外科及美國(guó)靜脈論壇指南建議首先采用射頻或激光的腔內(nèi)射頻消融術(shù)，第二線為超聲引導(dǎo)下的硬化療法，第三線為大隱靜脈高結(jié)扎和剝脫術(shù)［1］。作為微創(chuàng)治療的兩種選擇之一，國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究者都致力于比較激光和射頻兩種消融技術(shù)的研究，而且射頻消融閉合常規(guī)推薦單純處理膝關(guān)節(jié)上段大隱靜脈，膝關(guān)節(jié)下段大隱靜脈建議行點(diǎn)式抽剝及泡沫硬化治療［9-12］，目前暫未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)研究直接比較膝上射頻消融和膝下射頻消融的有效性和安全性。

本研究中膝上及膝下射頻組患者術(shù)前及術(shù)后靜脈疾病嚴(yán)重度評(píng)分及阿伯丁靜脈曲張問(wèn)卷得分沒(méi)有顯著差別。以往研究報(bào)道阿伯丁靜脈問(wèn)卷表（AVVQ）通過(guò)評(píng)估主觀感受、身體功能、情緒狀態(tài)、社交功能、工作能力等患者多方面的情況，可以較全面的評(píng)估疾病對(duì)患者的影響及判斷臨床治療的有效性［13］，同時(shí)靜脈疾病臨床嚴(yán)重度評(píng)分可以縱向而非靜態(tài)評(píng)價(jià)下肢靜脈曲張臨床嚴(yán)重程度，是目前血管外科醫(yī)師較多采用的下肢靜脈疾病臨床情況的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)［14］。兩組的得分變化相似，提示兩種治療方式均能有效減輕疾病癥狀及改善患者生活質(zhì)量，表明在治療大隱靜脈曲張有效性方面，膝上和膝下射頻消融沒(méi)有差異。

兩組的術(shù)后并發(fā)癥大部分都是較輕微的癥狀，值得注意的是沒(méi)有DVT、感染及肺栓塞的發(fā)生，兩組間并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有差異，提示超聲引導(dǎo)下膝上和膝下兩種射頻消融的均是較安全的治療方式。術(shù)中利用超聲確保導(dǎo)管的尖端距離股隱匯合部相距2 cm 有利于降低深靜脈血栓形成的發(fā)生率（圖1A），目前該距離是公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)［9-10］，同時(shí)指導(dǎo)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)及口服抗凝劑對(duì)預(yù)防DVT 也是有幫助的；與傳統(tǒng)手術(shù)不同，超聲引導(dǎo)下射頻消融的手術(shù)方式?jīng)]有切口而創(chuàng)傷小，可以明顯降低術(shù)后感染的發(fā)生幾率。膝上治療組淺表靜脈炎的病例明顯較其他并發(fā)癥更多，靜脈炎是泡沫硬化療法的一個(gè)相對(duì)頻繁報(bào)道的并發(fā)癥［15-16］，有效的壓迫及抗凝可能會(huì)降低泡沫注射后淺表靜脈炎的發(fā)生率而又不影響硬化療法的療效［17］。兩組均有出血并發(fā)癥的發(fā)生，出血部位均為穿刺點(diǎn)，這與活動(dòng)后穿刺點(diǎn)的壓迫物移位相關(guān)，后期病例我們改進(jìn)為無(wú)菌敷貼內(nèi)壓紗布?jí)K后可以有效地預(yù)防出血并發(fā)癥的發(fā)生。

隱神經(jīng)是股神經(jīng)最大的皮膚分支，其在小腿段與大隱靜脈主干鄰近因而容易在膝下段的干預(yù)中受傷，導(dǎo)致小腿內(nèi)側(cè)疼痛、麻木或緊繃受壓的感覺(jué)異常。傳統(tǒng)的靜脈曲張手術(shù)具有一定的隱神經(jīng)損傷的發(fā)發(fā)生率，以往的報(bào)道多指出將大隱靜脈剝離擴(kuò)展到膝關(guān)節(jié)下段會(huì)增加隱性神經(jīng)損傷的發(fā)生率［18］，有研究指出干預(yù)范圍擴(kuò)展到膝蓋以下的經(jīng)典大隱靜脈抽剝與39%患者的隱神經(jīng)損傷癥狀有關(guān)，而膝上段大隱靜脈抽剝則僅有7%患者伴有隱神經(jīng)損傷癥狀［8］。射頻消融術(shù)中靜脈周圍的腫脹麻醉可以壓迫靜脈并且隔離熱量對(duì)周圍組織的損傷，有助于保護(hù)隱神經(jīng)（圖1B、C），而傳統(tǒng)的抽剝手術(shù)并沒(méi)有這樣的保護(hù)措施。目前尚無(wú)相關(guān)研究提供有關(guān)大隱靜脈膝下段反流治療的建議，常規(guī)不進(jìn)行膝下段射頻消融的建議多是從傳統(tǒng)抽剝手術(shù)經(jīng)驗(yàn)到靜脈腔內(nèi)治療的自然延伸。然而關(guān)于膝下段大隱靜脈是否需要處理的爭(zhēng)議仍然存在，有數(shù)據(jù)表明只處理膝上段大隱靜脈與術(shù)后高反流率及滿意度降低有關(guān)［11，19-20］。出于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的考慮，本研究中對(duì)部分病人我們采用了超聲引導(dǎo)下大隱靜脈主干全段射頻消融的方法，初步結(jié)果顯示兩組病人的疼痛評(píng)分及感覺(jué)異常的發(fā)生率無(wú)明顯差異，本組的結(jié)果提示膝下射頻消融并沒(méi)有增加隱神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

相對(duì)于膝上射頻消融組，膝下射頻消融組的手術(shù)時(shí)間稍增加，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)顯著意義。這可能與大隱靜脈膝下段穿刺難度增加以及早期的手術(shù)熟練程度不足相關(guān)，而且膝下組整段大隱靜脈主干腫脹麻醉的范圍明顯增加，意味著麻醉時(shí)間會(huì)較膝上組有所增加，后期熟練掌握操作后可以減少相應(yīng)的時(shí)間。與先前報(bào)道相似兩組患者恢復(fù)日?；顒?dòng)時(shí)間都較短，這個(gè)結(jié)果可能與射頻消融創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快有關(guān)。而短期內(nèi)恢復(fù)日?；顒?dòng)可以提高患者滿意度及有利于年輕患者重返工作崗位［21-22］，這是射頻消融治療大隱靜脈曲張的突出優(yōu)勢(shì)之一，后期可以探討開(kāi)展日間手術(shù)模式，從而減少住院周期、提高患者依從性和提高病床周轉(zhuǎn)率。

綜上所述，本研究的初步結(jié)果提示超聲引導(dǎo)下膝下射頻消融與膝上射頻治療都是治療大隱靜脈曲張安全可靠的手術(shù)選擇之一，進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照研究及遠(yuǎn)期隨訪的結(jié)果值得期待。