李 彤，楊偉銳，鄭夏兵，楊曉宇，關(guān)念紅

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院精神心理科，廣東廣州 510630）

突發(fā)事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成嚴(yán)重社會危害，需要采取應(yīng)急處置措施予以應(yīng)對的自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生事件和社會安全事件，如2001 年的美國“9.11”恐怖襲擊事件、2003 年“非典”（severe acute respiratory syndrome，SARS）事件、2008 年汶川大地震事件，2011年的日本福島核泄漏事件和2019 年新型冠狀病毒事件等等，它們特點是突然爆發(fā)、難以預(yù)料、必然原因、嚴(yán)重后果、需緊急處理。突發(fā)事件發(fā)生后，相關(guān)管理部門需組織營救和救治受害人員，疏散、撤離并妥善安置受到威脅的人員以及采取其他救助措施，醫(yī)療救援隊伍是突發(fā)事件救援中重要的組成部分［1］。突發(fā)事件發(fā)生時，尤其是公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，醫(yī)療救援隊伍永遠(yuǎn)在最前線［2］。他們要冒著生命危險承擔(dān)沉重的救援任務(wù)，如在西非疫情爆發(fā)中，在提供優(yōu)質(zhì)設(shè)備并嚴(yán)格注意感染控制程序之前，與普通人群相比，醫(yī)護人員感染埃博拉的相對風(fēng)險高約100 倍［3］，同時心理上也要承受巨大的壓力。有研究發(fā)現(xiàn)，救援人員在連續(xù)進行救援工作1 個月后會產(chǎn)生不同程度的身心問題［4］。因此，在關(guān)注病患及普通群眾的身心健康的同時，還應(yīng)該關(guān)注救援隊伍中醫(yī)護人員的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)他們的心理問題和調(diào)整身心健康，從而保證救援任務(wù)有質(zhì)有量地進行，防止醫(yī)護救援隊員在突發(fā)公共事件中可能出現(xiàn)的短期或長期的精神心理障礙。保護這些醫(yī)務(wù)人員的心理健康對于救援工作的順利進行和自身的長期身心健康至關(guān)重要。本文旨在論述突發(fā)事件時醫(yī)療救援隊伍易出現(xiàn)的心理問題及可給予的心理支持方法。

1 救援工作者可能出現(xiàn)的心理問題

在面對突發(fā)公共事件時，每個人都會先進行應(yīng)對。正常的適度的應(yīng)激反應(yīng)通常是有利的，可以使人集中注意力，激發(fā)機體的活力，有利于個體的生存［5］。若長久得不到及時的調(diào)節(jié)和平衡，則會出現(xiàn)逃避、恐懼、焦慮等行為，嚴(yán)重的甚至可能形成心理應(yīng)激障礙，影響工作和生活。參與救援的醫(yī)護人員則面臨著更大的壓力，主要原因包括感染風(fēng)險高、污染、過度工作、挫敗感、與家人缺乏聯(lián)系等等。值得注意的是，醫(yī)療救援人員常常會被“英雄化”，在突發(fā)事件早期，醫(yī)護人員社會責(zé)任感明顯增強，認(rèn)為自己要多救助患者［4］。公共媒體宣傳他們是一種不怕苦，不怕累的“英雄形象”。但是這些醫(yī)護救援人員實際進行救援工作幾天之后，目睹事件的狀況，面對痛苦的患者和同事，以及超負(fù)荷的工作，想要傾訴自己的委屈、艱難，但是自己還肩負(fù)著“英雄”形象，不愿意表達內(nèi)心體驗，使用自責(zé)、退避的應(yīng)對方式，不能有效地緩解壓力、維護心理健康，容易出現(xiàn)各種隱匿的心理問題［6］。醫(yī)療救援人員出現(xiàn)心理健康問題，會影響醫(yī)務(wù)人員的注意力、理解力和決策能力，阻礙救援工作的有效進行［7］。在Coronavirus Disease 2019（COVID-19）疫情中，一項多中心在線調(diào)查顯示，醫(yī)護人員抑郁、焦慮、失眠和應(yīng)激癥狀的檢出率分別高達50.7%、44.7%、36.1%和73.4%［8］。香港地區(qū)一項針對SARS 期間一線醫(yī)護人員的調(diào)查顯示，有顯著或嚴(yán)重工作壓力的約占68%，且心理壓力和工作意愿密切相關(guān)［9］。

在突發(fā)公共事件中，醫(yī)務(wù)救援人員常出現(xiàn)的心理問題主要包括以下幾種：①恐懼：恐懼心理產(chǎn)生的主要原因是對公共事件的認(rèn)識不足。如在SARS 初期，由于病原體生物學(xué)特性未明，傳播途徑的不確定以及傳染性之強，疫情的不斷發(fā)展，雖然醫(yī)務(wù)人員之前已經(jīng)進行了防護知識的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，但仍不可避免地會產(chǎn)生恐慌情緒，害怕自己被感染。在地震等自然災(zāi)害中，救援人員親眼面對死亡和毀滅等強烈的刺激，同時也處于余震可能隨時發(fā)生的危險之中，這也會引起內(nèi)心的恐慌［10］。②緊張與焦慮：對困難估計不足，救援硬件如物資不足會給救援人員造成巨大的心理壓力，他們會害怕無法及時救治患者。同時，他們還會害怕家人為自己擔(dān)心，也害怕自己的生命安全可能會受到威脅，而出現(xiàn)緊張、焦慮不安［11-12］。③適應(yīng)問題：參與救援的醫(yī)務(wù)人員往往來自不同的地區(qū)和專科，在短時間內(nèi)要熟悉人員和工作環(huán)境，共事期間難免產(chǎn)生摩擦而影響到人際關(guān)系，這從心理咨詢中心接到的熱線電話可以反映出來［10，13］。在救援過程中，由于任務(wù)的繁重和情況的緊急，醫(yī)務(wù)人員們往往不能按時輪班，難以得到充足的休息，陌生的環(huán)境和飲食條件也會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員體質(zhì)下降，出現(xiàn)惡心、胃脹、腹痛、腹瀉、便秘等軀體癥狀，影響救援工作。④悲觀與自責(zé)：身處前線的醫(yī)療救援人員不得不直面病人的痛苦和死亡，尤其是看到同事被感染，因呼吸衰竭而插管非常令人痛苦，照顧生病的同事也使他們承受巨大的情感負(fù)擔(dān)［12］。心理上會產(chǎn)生無助感和挫敗感，強烈的自責(zé)和內(nèi)疚，感覺到對人生沒有把握，出現(xiàn)情緒低落、容易哭泣、對工作失去興趣，覺得自己不是個好醫(yī)生、好護士，甚至不愿意和別人交流，怕被別人說自己不夠堅強，常常獨自承擔(dān)痛苦［11］。⑤強迫與疑?。和话l(fā)傳染性疾病如SARS 救援期間，醫(yī)務(wù)人員因感染控防需要高頻率的洗手消毒，需要每天匯報體溫和自身是否存在不適，這會強化他們的強迫觀念與行為［13］，容易產(chǎn)生疑病心理，一旦軀體不適即易認(rèn)為自己可能已經(jīng)被感染［11］。⑥應(yīng)激障礙：救援過程中，醫(yī)護人員不可避免地會目睹或經(jīng)歷各種創(chuàng)傷性事件，部分醫(yī)護人員會出現(xiàn)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的不斷重現(xiàn)，持續(xù)地?zé)o法體驗正性情緒，產(chǎn)生分離、回避的癥狀，甚至出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙（acute stress disorder，ASD），如果不及時干預(yù)，可有20%～50%的可能性轉(zhuǎn)為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）［14］。北京的一項研究表明，“非典”事件發(fā)生一年后，約有10%的醫(yī)護人員經(jīng)歷了嚴(yán)重的創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀［15］。PTSD 一般可恢復(fù)正常，但也有少數(shù)會數(shù)年不愈，極大地影響醫(yī)護人員的身心健康［16］。

2 加強對救援工作者的心理支持

COVID-19 疫情中，各地綜合醫(yī)院的馳援隊伍配備了精神心理科醫(yī)生和護士，由來自全國多個省市的精神科醫(yī)生、護士、心理治療師構(gòu)成的多支心理救援隊奔赴疫區(qū)。他們將為戰(zhàn)“疫”中的患者及醫(yī)護人員提供全方位的心理援助力量，幫助大家共渡難關(guān)。在此，就突發(fā)公共事件中醫(yī)療救援隊伍的心理支持措施分階段探討如下。

2.1 救援期前

既往研究［17］指出，由于突發(fā)公共事件存在各種不確定的危險，醫(yī)療救援人員往往在到達救援現(xiàn)場前就已經(jīng)產(chǎn)生緊張、恐懼、無助的情緒。因此，對即將投入救援工作的醫(yī)護人員進行有效的嚴(yán)格培訓(xùn)和思想動員，可以讓他們對接下來的工作內(nèi)容和期間可能遇到的困難、心理應(yīng)激反應(yīng)有一定的認(rèn)識，有助于減輕緊張等不良情緒，協(xié)助他們做好充分的心理應(yīng)對準(zhǔn)備［18］。

2.1.1 隊伍組建 救援隊伍的成員需具有較好的心理素質(zhì)，派遣前可進行心理測量，如果存在明顯焦慮抑郁情緒者，不建議參加救援?？墒褂媒箲]抑郁自評量表評估醫(yī)護人員的心理狀態(tài)，如抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）、焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）［19］、患者健康問卷（patient health questionnaire，PHQ）和廣泛焦慮障礙量表（generalized anxiety disorder，GAD）［20］，負(fù)性生活事件疊加會讓救援醫(yī)療人員易于出現(xiàn)ASD［21］，近期存在重大生活變故者，如親人重病中、新近親人去世、離異等，不建議參加救援。

過去的突發(fā)事件救援經(jīng)驗表明，在醫(yī)療救援隊伍中精神心理科醫(yī)生和護士是不可或缺的，因為他們在救援中可以提供必需的精神心理健康服務(wù)［22］。在此次COVID-19 疫情中，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院在2020 年2 月9 日派往疫區(qū)抗擊COVID-19 疫情的醫(yī)療救援隊伍中就包含了1 名精神心理科醫(yī)生和5 名精神心理科護士。因受嚴(yán)格感控措施管理的限制，精神心理科醫(yī)生等非必要人員會常被阻止進入隔離病區(qū)開展工作，而精神心理科護士是被允許進入隔離病房工作的，因為她們可以提供基本護理服務(wù)［23］。在隔離病房里，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院精神心理科護士不僅出色完成了基本護理工作，而且用自己的專業(yè)知識為新冠肺炎患者進行了心理治療，改善了患者的心理狀態(tài)、睡眠以及對治療的配合程度。同時，她們也能在工作中留心觀察其他隊員們的心理動態(tài)，將了解到的現(xiàn)場工作環(huán)境以及醫(yī)療隊員出現(xiàn)的失眠、焦慮、情緒低落等問題及時反饋給精神心理科醫(yī)生，從而協(xié)助醫(yī)生有針對性地為醫(yī)療人員開展了兩次集體減壓團體治療并適當(dāng)給予短期的藥物干預(yù)，為一線醫(yī)護人員提供了有力的心理支持。

此外，為減少救援醫(yī)護人員互相不熟悉、工作方法差異等引發(fā)的誤會和人際摩擦，減少對陌生環(huán)境的不安，建議組建隊伍時最好能整建制地來自于同一醫(yī)院，同一科室最好能有數(shù)名醫(yī)護人員同時入選。

2.1.2 心理危機干預(yù)培訓(xùn) 由于突發(fā)事件并不是頻繁發(fā)生，醫(yī)療救援人員中絕大部分人一般事先沒有相關(guān)經(jīng)歷，救援者通常在心理上對救援工作沒有完全的把握，因此大多數(shù)參與救援的醫(yī)護人員都會有精神、心理健康培訓(xùn)的需求［24］。盡早對醫(yī)療救援人員進行及時和有效的心理援助是非常有必要的，不僅可以避免更為嚴(yán)重的心理問題產(chǎn)生，同時有助于突發(fā)公共事件的應(yīng)急處理能力建設(shè)。同時也可采取預(yù)防性集體晤談的形式，讓大家公開討論彼此的內(nèi)心感受，并給與相應(yīng)的支持和安慰［18］。

2.2 救援期間

在參與救援過程中，由于現(xiàn)場情況是復(fù)雜多變的，醫(yī)療救援人員往往會面臨著一系列難以預(yù)估困難，常見的有過度工作、失眠、飲食問題、環(huán)境不適應(yīng)、輪班時間長等，及時進行自我調(diào)適以及必要時尋求專業(yè)幫助尤為重要，同時社會和家庭的支持也是不可或缺的。

2.2.1 保證基本生存需求 心理急救一定不是單純的心理支持，首先一定要滿足一線醫(yī)護人員最基本的生理需求。如果滿足不了生理上的需要，單純進行心理疏導(dǎo)是行不通的。健康的身體是工作的重要前提和保障，即便救援前接受過相關(guān)救援培訓(xùn)，在救援過程中仍存在身心準(zhǔn)備不足［25］。在COVID-19 疫情早期，符合國家標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)用防護服供不應(yīng)求，疫區(qū)的一線醫(yī)護人員存在一定程度的焦慮抑郁障礙及應(yīng)激障礙，且睡眠情況也受到影響［26］。這些基本的防護需求和生理需求問題要得到社會和國家的支持。除此之外，建議有條件時可適當(dāng)給一線醫(yī)護人員提供富含酪氨酸的高蛋白食物，有研究表明它可明顯減輕人群在應(yīng)激狀態(tài)下的不良情緒，此類食物主要為乳類制品和海產(chǎn)品等［27］。

2.2.2 放松訓(xùn)練 醫(yī)護人員在工作的閑暇時間可通過播放輕松的音樂、適當(dāng)鍛煉、漸進性肌肉放松訓(xùn)練等方式進行放松。漸進性肌肉放松訓(xùn)練也稱為松弛訓(xùn)練，是最重要、最有效的改善急性應(yīng)激反應(yīng)的心理干預(yù)手段之一，有標(biāo)準(zhǔn)的操作步驟，在有專業(yè)背景的精神心理科醫(yī)護人員的帶領(lǐng)下可以實施［28］。研究表明，放松訓(xùn)練可以有效減輕應(yīng)激反應(yīng)和不良情緒，從而促進免疫力的提高。

2.2.3 合理排班和規(guī)律生活 COVID-19 期間醫(yī)護人員心理及睡眠狀況調(diào)查顯示醫(yī)護人員睡眠質(zhì)量差［26］，輪崗制度減輕了醫(yī)護人員的工作壓力，能夠保證充足的休息與睡眠，既可減少暴露于應(yīng)激事件的時間，也有利于提高醫(yī)療工作質(zhì)量［7，26］。同時建議一線醫(yī)護人員保持作息和工作時間規(guī)律，每天最好要有定時定點的休息時間，且盡量按時規(guī)律進食，從而從生物節(jié)律上保持規(guī)律作息。此外，還可以“因地制宜”地發(fā)展一些閑暇時間的興趣愛好，在緊張的救援工作之余得到生活的樂趣，也是一種轉(zhuǎn)移注意力的放松方法。

2.2.4 社會支持 研究發(fā)現(xiàn)SARS 病房內(nèi)醫(yī)護人員的擔(dān)心恐懼與醫(yī)院給予的支持高度相關(guān)，提示管理部門和醫(yī)院給予醫(yī)護人員的關(guān)心和支持可以減輕他們的恐懼和擔(dān)心［29］。鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式多與家人、朋友進行交流，可有效消除負(fù)面想法，獲得家屬和好友的支持和安慰。還可以進行團隊交流，以集體晤談的形式及時進行工作經(jīng)驗總結(jié)以及感受分享，不僅有助于共同提高工作技能、增強團隊凝聚力，同時也是一種適當(dāng)?shù)男睦硇狗椒?、可以有效減輕精神壓力。

2.2.5 定期心理測量 醫(yī)護救援人員的心理狀態(tài)是不斷變化的，建議每周使用自評量表評估他們焦慮、抑郁、睡眠以及應(yīng)激相關(guān)癥狀的動態(tài)變化，除了前述的焦慮和抑郁自評量表，還可以使用失眠嚴(yán)重指數(shù)量表（insomnia severity index，ISI）或匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）評估睡眠情況，使用斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問卷（stanford acute stress reaction questionnaire，SASRQ）評估急性應(yīng)激反應(yīng)。如發(fā)現(xiàn)量表得分異常心理干預(yù)可以及時介入。

2.2.6 藥物干預(yù) 以往急性應(yīng)激反應(yīng)的基本干預(yù)方法是以心理干預(yù)為主，藥物干預(yù)為輔。在本次COVID-19 疫情中，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院的12 名科研人員為該院一線醫(yī)護人員設(shè)計了針對個人和團體的心理救援機制，然而在實際實施過程中卻并不順利［30］。因為許多醫(yī)護人員不愿與心理援助團隊分享自己在工作中的挫折與痛苦，即使自身已經(jīng)出現(xiàn)興奮、易怒、不愿休息和痛苦的跡象，但仍然拒絕任何心理救援，這提示我們或許“沉默”的藥物對醫(yī)療救援隊伍幫助更大。有文獻［31］指出，短效類催眠藥不僅是起效快、作用顯著、代謝快（即幾小時醒后無后遺效應(yīng)，不影響日常緊張工作）的助眠藥，同時對于機體認(rèn)知能力、警覺性的保持也有較好的效果。在1982年的馬爾維納斯群島之戰(zhàn)中，英軍應(yīng)用苯二氮卓類藥物（替馬西泮）幫助士兵調(diào)節(jié)睡眠和防治疲勞，取得了較好的效果［32］。為此，對救援醫(yī)護人員來說，可能藥物干預(yù)的地位應(yīng)該提高。把助眠藥（如酒石酸唑吡坦、阿普唑侖和艾司唑侖等）作為每個救援隊員的自備藥物可能有助于改善他們的抑郁、焦慮、恐懼、失眠。比如，在COVID-19 疫情中，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院給每位救援隊員配備了30 片阿普唑侖、20 片酒石酸唑吡坦，幫助他們極大地改善了睡眠質(zhì)量，對促進情緒穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。

2.2.7 提供可靠的心理援助途徑 開通心理咨詢熱線或線上心理服務(wù)平臺；有條件且必要時進行面對面心理危機干預(yù)；持續(xù)2 周不緩解且影響工作者，需由精神專科醫(yī)生進行評估診治［8］。

2.3 救援期后

研究表明，在突發(fā)公共事件救援結(jié)束后，仍有相當(dāng)部分的醫(yī)務(wù)救援人員存在不同程度的抑郁和焦慮情緒，這種負(fù)性的心理會持續(xù)相當(dāng)長的一段時間，并且會影響到個人的正常生活和工作，在這段時間內(nèi)，他們大多數(shù)人沒有尋求專業(yè)心理醫(yī)生［33］。因此我們需要高度重視此階段相關(guān)人員的心理健康。

2.3.1 盡早撤離救援現(xiàn)場 既往的研究［34］表明一些在災(zāi)難現(xiàn)場實施救護的護理人員在選擇繼續(xù)留下來照顧患者，還是撤離災(zāi)害危險區(qū)時面臨著進退兩難的困境，并且深陷無法挽救患者的罪惡感及先救誰的倫理道德的沖突之中。各地醫(yī)療救援人員應(yīng)盡早撤離，有利于給醫(yī)療救援隊伍提供適當(dāng)?shù)姆偶傩菹r間，幫助他們逐步消除不良情緒，盡快擺脫任務(wù)的緊張感。

2.3.2 心理干預(yù) 在消除應(yīng)激源的同時給予支持性心理治療，降低緊張度（如放松訓(xùn)練、社會技能訓(xùn)練、積極的自我陳述、呼吸訓(xùn)練等等），從而改變被動和無助感，增強自信心［35］。使用認(rèn)知治療幫助醫(yī)護人員正確認(rèn)識災(zāi)區(qū)救援工作和救援后的日常工作和生活，實施心理康復(fù)。同時，在精神?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下，適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮藥、抗抑郁藥或者抗驚厥藥也是有幫助的［36-37］。救援期后，對于完成任務(wù)的醫(yī)療救援人員，應(yīng)要幫助他們識別原有的失調(diào)性認(rèn)知并重建認(rèn)知系統(tǒng)，科普有關(guān)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的重現(xiàn)、回避、麻木、警覺性增高等可能發(fā)生PTSD 的癥狀，需要使用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表（PTSD checklist for DSM-5，PCL-5）評估救援醫(yī)護人員的創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀，如果量表評分異常，建議盡早尋求精神心理科醫(yī)師的幫助。

2.3.3 社會支持 親屬、同事之間的相互理解和支持可以一定程度上減輕個體壓力，提高對應(yīng)激性事件的耐受性。建立社區(qū)輔助支持系統(tǒng)，在全社會范圍內(nèi)進行支持和教育，有助于回到日常工作和生活的醫(yī)護人員快速適應(yīng)，預(yù)防救援任務(wù)后遠(yuǎn)期心理問題的發(fā)生［38］。

3 結(jié)論

在突發(fā)事件中，醫(yī)療救援人員不僅要承擔(dān)救治患者的責(zé)任，更要承受心理上巨大的壓力，可能出現(xiàn)恐懼、緊張、焦慮、悲觀、自責(zé)、適應(yīng)問題甚至出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙，這種心理傷害還有可能在事件結(jié)束后長期存在，發(fā)生PTSD。因此，在突發(fā)事件發(fā)生時，對醫(yī)護人員進行救援前、中、后全程的心理支持是非常必要的，具體體現(xiàn)在救援全程的心理測量，救援工作前的心理健康教育，救援期間的及時發(fā)現(xiàn)和追蹤，以及有效的心理或藥物干預(yù)，和救援后的全方位心理支持系統(tǒng)。