袁 俊秦建軍

1.鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胸外科，鄭州 450008；2.國家癌癥中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院 胸外科，北京100021

食管癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率也呈每年上升趨勢(shì) 。食管癌惡性程度很高，整體預(yù)后并不理想。盡管診斷和治療技術(shù)不斷進(jìn)步，治療食管癌的模式不斷豐富，但患者5 a總體生存率仍不到30%[1]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為食管癌的最主要轉(zhuǎn)移方式，也是影響食管癌患者長期生存的關(guān)鍵性預(yù)后因素[2]，即使是腫瘤浸潤未超過黏膜下層的早期食管癌，仍存在一定的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率[3]。目前，外科手術(shù)切除仍是作為可切除食管癌的首選治療方法，不過隨著新輔助化療、放療、放化療聯(lián)合等術(shù)前綜合治療研究的進(jìn)展[4-9]，術(shù)前對(duì)食管癌患者的淋巴結(jié)狀態(tài)情況進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，在腫瘤的分期、制定合理治療方案和預(yù)后預(yù)測方面起到重要作用。目前，臨床上針對(duì)食管癌術(shù)前淋巴結(jié)狀態(tài)(N 分期)評(píng)估常用的檢查方法主要包括:計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT)、超聲內(nèi)鏡 (EUS)、磁共振成像(MRI)、正電子發(fā)射斷層成像(PET)/CT、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)(EUS-FNA)、超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管壁針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)、超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)穿刺活檢、胸腹腔鏡等。這些術(shù)前檢查在食管癌淋巴結(jié)的評(píng)估診斷上各有其優(yōu)勢(shì)及局限性。

1 胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)和影響因素

1.1 胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)

食管壁內(nèi)的淋巴引流十分豐富，存在著縱橫交錯(cuò)的淋巴管網(wǎng)，尤以黏膜下層為主，所以胸段食管癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移具有明顯區(qū)域性的特點(diǎn)。其中胸上段食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要以頸部、喉返神經(jīng)旁和氣管旁為主，胸中段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則以食管旁、肺門、隆突下及心包旁等為多，而胸下段食管癌則更多地轉(zhuǎn)移至膈肌上、賁門及胃左動(dòng)脈旁等腹部淋巴結(jié)[10-12]。

由于食管的特殊淋巴解剖，食管壁內(nèi)縱行的淋巴管要遠(yuǎn)多于橫行的淋巴管，所以食管的淋巴引流主要方向是縱向引流。淋巴管內(nèi)的淋巴液向上可以注入胸導(dǎo)管和鎖骨下淋巴干，往下則可以注入乳糜池和腹部淋巴結(jié)，這就導(dǎo)致了食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的另一大特點(diǎn)，即上下雙向性轉(zhuǎn)移。各段食管癌的轉(zhuǎn)移均可以出現(xiàn)上行至喉返神經(jīng)旁及鎖骨下淋巴結(jié)，下至賁門胃門動(dòng)脈旁淋巴結(jié)等腹部淋巴結(jié)[1，13-14]。

同時(shí)，跳躍性轉(zhuǎn)移是早期食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一大特點(diǎn)。當(dāng)腫瘤剛侵及黏膜下層，腫瘤細(xì)胞能夠通過黏膜下層縱向淋巴管轉(zhuǎn)移至頸部、喉返神經(jīng)旁或者腹部淋巴結(jié)，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，相比較食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，早期的胸段食管癌會(huì)先出現(xiàn)遠(yuǎn)處的喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)及賁門胃左淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[15-16]。

喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中很重要的一處轉(zhuǎn)移。喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)位于頸胸交界處，通過淋巴導(dǎo)管連接頸部淋巴結(jié)。很多研究[10]認(rèn)為，喉返神經(jīng)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率是胸段食管癌的淋巴轉(zhuǎn)移中最高的。Ye等[17]的研究也顯示，120例胸段食管癌患者中，喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占34.2%，左側(cè)和右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率分別為20.8%和15.8%。有研究[18-19]提示，喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測因素，考慮可以將食管癌的喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)當(dāng)作其頸部淋巴結(jié)的前哨淋巴結(jié)，以此為指導(dǎo)，評(píng)估是否行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)胸段食管癌的手術(shù)治療具有重要意義。

1.2 胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素

食管的淋巴引流范圍較廣，食管壁內(nèi)淋巴管數(shù)量多，食管壁的每一層結(jié)構(gòu)內(nèi)均分布著淋巴管網(wǎng)，但其主要還是分布在黏膜下層，所以腫瘤的浸潤深度被認(rèn)為是胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最重要的危險(xiǎn)因素。Raja等[20-21]的研究提出，隨著腫瘤浸潤深度的增加，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也隨之增加，尤其是黏膜下層食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移普遍存在，而黏膜層食管癌卻少見出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。

多數(shù)報(bào)道[22-23]也顯示，腫瘤分化程度、脈管癌栓和神經(jīng)侵犯是食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要影響因素，腫瘤分化程度越低、存在脈管癌栓、神經(jīng)侵犯的食管癌患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率越高。

不過，在食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤長度的關(guān)系上卻是具有爭議的，Wu等[24]對(duì)行食管癌根治術(shù)的202例食管鱗癌患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤長度與陽性淋巴結(jié)數(shù)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度是明顯相關(guān)的。Zeybek等人[25]認(rèn)為腫瘤長度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是相關(guān)的，大于3.0 cm 的食管癌更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但也有的研究[26-27]顯示，腫瘤長度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間無明顯關(guān)系。

2 CT 檢查

現(xiàn)在臨床階段評(píng)估食管癌淋巴結(jié)狀態(tài)最為常用的方法為CT 掃描，CT 掃描可以較清楚顯示腫瘤有無縱隔侵犯，也能較佳分辨淋巴結(jié)及脂肪組織等，且CT 檢查的經(jīng)濟(jì)適用性、無復(fù)雜性操作和無創(chuàng)傷等特點(diǎn)也使其在臨床上應(yīng)用更為廣泛。目前，臨床上應(yīng)用CT 評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否的依據(jù)是淋巴結(jié)的大小，而通常所用的標(biāo)準(zhǔn)為淋巴結(jié)最大短徑大于等于10 mm。不過，一些研究認(rèn)為CT 掃描對(duì)食管癌淋巴結(jié)狀態(tài)的評(píng)估效果并不理想。一項(xiàng)研究[28]分析顯示，CT 對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為61.1%、71.4%和65.4%。Sgourakis等[29]的研究結(jié)果顯示，CT 診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性分別為59%和81%。不過，Wang等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，整體的準(zhǔn)確性要比超聲檢查低，但CT對(duì)雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確性要高于超聲檢查。

探究CT 對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性不足的原因，可能是當(dāng)炎癥或反應(yīng)性增生等情況發(fā)生時(shí)，淋巴結(jié)會(huì)出現(xiàn)明顯增大，而一些相對(duì)較早期的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可能并未明顯增大而導(dǎo)致達(dá)不到設(shè)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，又或者轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與原發(fā)腫瘤緊鄰導(dǎo)致無法進(jìn)行辨別，這就會(huì)造成假陽性或假陰性結(jié)果的出現(xiàn)。所以，對(duì)于診斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定也是存在爭議的。Alper等[31]的研究顯示，有63%的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)最大短徑要小于10 mm。Mizowaki等[32]在對(duì)58例食管癌患者的分析中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)使用5 mm 的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，CT 的敏感性，特異性和準(zhǔn)確性分別為68%，92%和87%，建議選用5 mm 為診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷效果更好。此外，也有研究認(rèn)為單純以短徑大小作為診斷標(biāo)準(zhǔn)是不足的。Liu等[33]的研究指出，降低短徑診斷標(biāo)準(zhǔn)可以提高診斷的敏感性，但是提升效果卻并不佳，所以他們通過將淋巴結(jié)的短長軸比與淋巴結(jié)大小相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)可以顯著提高診斷的敏感性。同時(shí)，Pokieser等[34]也提出淋巴結(jié)的形態(tài)與轉(zhuǎn)移與否是存在一定關(guān)聯(lián)的，他們認(rèn)為形態(tài)趨于扁平且邊界模糊的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性比較低，而當(dāng)淋巴結(jié)形態(tài)呈卵圓形或球形并且邊界清楚輪廓銳利，尤其是當(dāng)淋巴結(jié)的中心出現(xiàn)壞死區(qū)域時(shí)，其轉(zhuǎn)移的可能性就大大提高。此外，通過按不同區(qū)域進(jìn)行設(shè)定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)的方法，也能夠顯著地提升CT 掃描的準(zhǔn)確性[35]。

總之，對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷需要結(jié)合淋巴結(jié)大小、形態(tài)(短長軸比)、邊界、部位等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，進(jìn)而提高CT 掃描的診斷準(zhǔn)確率，進(jìn)一步提升其診斷價(jià)值。同時(shí)，隨著CT 掃描技術(shù)的進(jìn)展，包括多層螺旋CT 增強(qiáng)掃描、容積CT 重建、多平面重建CT、增強(qiáng)CT 紋理分析等技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，不斷彌補(bǔ)CT 掃描的不足之處，將會(huì)更適用于食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷。

3 超聲內(nèi)鏡檢查

作為內(nèi)鏡與超聲互相結(jié)合的一項(xiàng)技術(shù)方法，EUS能夠清楚觀察腫瘤的表面，且能清晰地顯示腫瘤浸潤食管壁深度和食管周圍組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，是目前食管癌術(shù)前評(píng)估最重要的檢查手段之一。EUS的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在其能夠清晰的顯示組織的不同層次結(jié)構(gòu)，可以將食管壁的層次明顯區(qū)分，能夠準(zhǔn)確評(píng)估食管癌的T 分期，同時(shí)也能清楚分辨食管旁淋巴結(jié)，對(duì)食管癌N 分期的評(píng)估作用也是巨大的。

EUS被認(rèn)為是評(píng)估食管癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況最佳的影像學(xué)檢查[36-38]。EUS 對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷是依據(jù)淋巴結(jié)大小結(jié)合其形態(tài)及邊界等進(jìn)行綜合評(píng)估，其對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:淋巴結(jié)的最大直徑大于10 mm；淋巴結(jié)形態(tài)呈類圓形、圓形或者短長軸之比比大于1/2；淋巴結(jié)的邊緣清晰，輪廓銳利，其內(nèi)部為回聲不均或低回聲近似腫瘤灶回聲[39-40]。EUS能夠清楚探查出腫大的淋巴結(jié)，采集到淋巴結(jié)直徑、邊界清晰度、形態(tài)、內(nèi)部回聲的高低、回聲均質(zhì)性等多個(gè)影像學(xué)指標(biāo)，淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確率較高[41-44]。一項(xiàng)meta分析[45]結(jié)果顯示，EUS對(duì)食管癌N 分期的敏感性為79.0%～89%，特異性為53.0%～67.0%，準(zhǔn)確性為67.0%～81.0%，而且其假陰性率很低，EUS診斷的陰性淋巴結(jié)術(shù)后病理證實(shí)也基本都是真陰性淋巴結(jié)，因此EUS在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面診斷價(jià)值最高。

EUS也存在一定的局限性。其一，它和CT 掃描一樣，較難鑒別炎性腫大淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，同時(shí)還容易受氣體、脂肪組織等影響，對(duì)于含氣組織如氣管、肺組織等評(píng)估效果不佳，對(duì)腹部及膈下淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確性也較差。其二，它比較依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)和水平，主觀性比較強(qiáng)，由于超聲探頭的存在，當(dāng)患者存在嚴(yán)重的食管狹窄時(shí)，超聲探頭無法通過食管，導(dǎo)致不能進(jìn)行這項(xiàng)檢查，不過這類患者在進(jìn)行食管狹窄擴(kuò)張后是能夠提高其EUS檢查的成功率。

EUS-FNA 是EUS聯(lián)合FNA 的一項(xiàng)精確定位并穿刺獲取病理組織的聯(lián)合檢查[46-47]。作為是一項(xiàng)最準(zhǔn)確的局部淋巴結(jié)狀態(tài)評(píng)估的檢查手段，EUSFNA 能提供比單獨(dú)EUS更準(zhǔn)確的評(píng)估效果，在食管癌患者的治療前分期及治療策略的選擇上具有顯著優(yōu)勢(shì)[48]。有研究[49]顯示，EUS-FNA 診斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性可以達(dá)到96.7%和96.5%，高于單獨(dú)EUS的84.7%和84.6%。鑒于其安全性、低侵入性以及具有較高的準(zhǔn)確性和敏感性，EUS-FNA 也被建議用于食管癌新輔助治療后的評(píng)估和術(shù)后縱膈淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的診斷中[50-51]。不過EUS-FNA 的不足在于其穿刺針取病理時(shí)可能穿過原發(fā)腫瘤病灶，腫瘤細(xì)胞可能污染穿刺針而造成假陽性結(jié)果，且EUS-FNA 也不適用于存在嚴(yán)重狹窄的食管癌患者[52]。此外，EUS-FNA 的操作復(fù)雜、費(fèi)用較高且存在一定并發(fā)癥，在臨床上并不作為常用的檢查手段。

超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管壁針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)能夠評(píng)估食管癌是否侵犯至氣管、支氣管壁以及縱隔淋巴結(jié)，尤其是雙側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)。EBUS-TBNA 檢測食管癌外侵至氣管支氣管壁的診斷準(zhǔn)確率達(dá)91%，而對(duì)氣道旁的縱膈淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確診斷準(zhǔn)確性、敏感性和特異性分別達(dá)到91.7%、88.1%和100%[53]。由于EBUS-TBNA是以氣道為通行路徑，對(duì)于存在嚴(yán)重食管狹窄的食管癌患者來說，是一項(xiàng)較為適宜的檢查手段。但EBUS-TNA 的局限在于對(duì)食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)檢查有限，只能圍繞氣道旁進(jìn)行檢測，適用性并不高。不過，通過EBUS-TNA 和EUS-FNA 聯(lián)合檢查是可以對(duì)縱膈區(qū)域所有的淋巴結(jié)進(jìn)行檢測，這樣能夠進(jìn)一步提升對(duì)食管癌術(shù)前N 分期的準(zhǔn)確性，是一項(xiàng)安全有效且范圍較廣的檢查方式。

EUS是食管癌術(shù)前評(píng)估最重要的檢查方法之一，對(duì)食管癌術(shù)前的準(zhǔn)確分期為后續(xù)的臨床治療策略提供信息，也對(duì)患者的預(yù)后預(yù)測有一定參考。雖然存在一定局限性，但EUS-FNA 和EBUS-TBNA等技術(shù)的應(yīng)用讓其診斷價(jià)值得到提升。

4 MRI檢查

近年來，因?yàn)檐浗M織分辨率較高、無電離輻射、多參數(shù)分析等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可以較好顯示腫瘤的大小、范圍、與鄰近器官組織的關(guān)系以及有無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，MRI在臨床上逐漸廣泛應(yīng)用。不過，MRI目前的主要應(yīng)用還是在對(duì)食管癌T 分期的診斷上，其在食管癌淋巴結(jié)評(píng)估的應(yīng)用并不廣泛[54-55]。有研究[56-57]顯示，MRI在診斷食管癌N 分期的準(zhǔn)確性上與EUS、CT 沒有明顯差異。與CT 檢查相同，MRI對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷主要也是根據(jù)淋巴結(jié)的大小來判斷，目前大多數(shù)也還是使用淋巴結(jié)最大短徑≥10 mm 為判定標(biāo)準(zhǔn)。MRI的不足之處在于:因?yàn)闄z查時(shí)間較長，且心臟、大血管搏動(dòng)及呼吸運(yùn)動(dòng)等容易產(chǎn)生偽影，可能會(huì)影響MRI診斷的準(zhǔn)確性。

隨著超順磁性氧化鐵(SPIO)及超微粒SPIO對(duì)比劑的應(yīng)用，SPIO增強(qiáng)MRI的出現(xiàn)，其評(píng)估轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的作用已經(jīng)明顯提高[58]。同時(shí)，隨著快速翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(Short time inversion recovery，STIR)、心電門控和呼吸門控等新技術(shù)的發(fā)展，MRI對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性也在不斷提升。近年來，有研究[31]顯示，MRI對(duì)食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感性、特異性已經(jīng)達(dá)到81.3%、98.3%。

彌散加權(quán)成像(DWI)與MRI常規(guī)序列的聯(lián)合應(yīng)用，使得MRI-DWI可以比MRI 常規(guī)序列更具診斷價(jià)值。DWI是目前唯一可以觀察活體組織的水分子微觀運(yùn)動(dòng)，同時(shí)能夠檢測出與組織含水量有關(guān)的形態(tài)學(xué)和生理學(xué)早期改變的無創(chuàng)成像方法。基于此優(yōu)勢(shì)，MRI-DWI可以從細(xì)胞水平上對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)估，能夠更早提供其病理生理改變的信息[59]。有研究[60]顯示，MRI-DWI診斷食管癌術(shù)前N 分期的準(zhǔn)確度高于EUS、CT 檢查。不過Sakurada等[61]認(rèn)為MRI-DWI在食管癌N 分期中作用有限的，其對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感性和特異性分別為77.8%和55.6%。

此外，Dave等[62]通過結(jié)合MRI與內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)21例食管癌患者進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示，這一檢查方法診斷N 分期的準(zhǔn)確性能達(dá)到83.3%，提示MRI與內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合在診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)上是有可行性的。

目前MRI在食管癌淋巴結(jié)的術(shù)前評(píng)估診斷上并非首選檢查，但相信隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展，其診斷價(jià)值正逐漸凸顯，臨床應(yīng)用也會(huì)不斷拓展。

5 PET 檢查

PET 的成像是基于人體組織內(nèi)不同的代謝水平，以功能成像的形式進(jìn)行評(píng)估。由于腫瘤細(xì)胞存在高代謝特點(diǎn)，其代謝水平相比于人體正常細(xì)胞要明顯升高，通過使用代謝示蹤劑，如18F-脫氧葡萄糖(18F-FDG)對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行代謝追蹤，以標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)作為其代謝指標(biāo)。最終的成像結(jié)果中，腫瘤組織因?yàn)檩^高的攝取率而被顯示，這樣能夠較早地發(fā)現(xiàn)其代謝異常，從而確定腫瘤病灶以及區(qū)域的浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[63]。不過，單獨(dú)的PET 檢查對(duì)于食管癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值并不是很高，一項(xiàng)Meta分析[45]顯示，18-FDG-PET 的敏感性和特異性分別為57%和85%。PET/CT 是將功能成像的PET 與結(jié)果成像的CT 相結(jié)合，利用二者的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行綜合成像，目前已成為臨床上常用的腫瘤診斷手段。Wang等[64]的研究中，對(duì)食管癌患者的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量和PET/CT 的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)進(jìn)行綜合診斷分析，同時(shí)按食管癌淋巴結(jié)分區(qū)對(duì)病理結(jié)果進(jìn)行了對(duì)照研究，結(jié)果顯示，當(dāng)SUVmax截止值為5時(shí)，PET/CT 具有較高的診斷準(zhǔn)確性。其敏感性87.66%，特異性為94.51%，準(zhǔn)確率為93.26%。同時(shí)，Yuan等[65]的研究也表明，在通過對(duì)比食管癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前診斷與病理檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PET/CT 的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別可以達(dá)到93.9%、92.1%、92.4%，明顯高于其他檢查，凸顯了其較高的診斷價(jià)值。而對(duì)于存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者，當(dāng)SUVmax截止值為3.0時(shí)，PET/CT 對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的陽性預(yù)測值可以達(dá)到88.2%[66]。這一結(jié)果表明，PET/CT 是可以最大程度地減少對(duì)進(jìn)一步檢查手段的需求，如穿刺或切開活檢等，有效地減少不必要的創(chuàng)傷。

不過，有meta分析顯示，PET/CT 對(duì)食管癌患者術(shù)前區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值并不高，其診斷的敏感性和特異性分別為55%～62%和76%～96%[67]。同樣，Van Westreenen 等[68]的研究報(bào)告PET/CT 對(duì)于診斷食管癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性分別只有51%和84%，但他們發(fā)現(xiàn)，PET/CT 對(duì)于遠(yuǎn)處的頸部和腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感性和特異性為67%和97%，高特異性顯示了PET/CT 在對(duì)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷優(yōu)勢(shì)。Munden等人[69]認(rèn)為PET/CT 并不能顯著改善食管癌N 分期的準(zhǔn)確性，因?yàn)槭彻馨┰l(fā)灶FDG 高攝取是會(huì)掩蓋腫瘤周圍淋巴結(jié)的攝取，從而干擾了對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷。分析PET/CT 準(zhǔn)確性低的原因可能為:①腫瘤旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)容易被示蹤劑高度濃聚的原發(fā)腫瘤病灶所掩蓋；②食管下段旁及膈肌上的淋巴結(jié)容易受到心臟活動(dòng)產(chǎn)生的生理性攝取的所干擾；③胃腸道活動(dòng)的生理性攝取會(huì)影響腹部淋巴結(jié)的顯像，尤其是胃周淋巴結(jié)的顯像；④細(xì)小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)未能達(dá)到設(shè)備的系統(tǒng)分辨率或空間分辨率，導(dǎo)致PET/CT 的最終成像結(jié)果模糊難以分辨；⑤當(dāng)轉(zhuǎn)移早期，淋巴結(jié)的內(nèi)腫瘤細(xì)胞較少，對(duì)FDG 的攝取率較低，從而未能在最終影像上表現(xiàn)出來，而呈現(xiàn)假陰性。

由于MRI在軟組織分辨率上比CT 更有優(yōu)勢(shì)，通過結(jié)合PET 與MRI的兩者的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行兩者的聯(lián)合檢查是可以明顯提高對(duì)食管癌術(shù)前淋巴結(jié)狀態(tài)的診斷準(zhǔn)確性。Lee等[70]的研究通過分析比較19例可切除的食管癌患者術(shù)前EUS、CT、PET/CT 和PET/MRI的影像結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估上，PET/MRI、EUS、PET/CT 和CT 的準(zhǔn)確性分別為83.3%、75.0%、66.7%和50.0%，PET/MRI對(duì)食管癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷有明顯優(yōu)勢(shì)。

PET/CT 目前也用于食管癌患者接受新輔助治療后的治療反應(yīng)評(píng)估以及再分期。Yen等[71]的研究表明，EUS多適用于食管癌患者未經(jīng)治療的初步分期，而PET/CT 是監(jiān)測治療反應(yīng)和再分期的更可靠的方式，對(duì)于接受新輔助放化療的患者，PET/CT 對(duì)N 分期的診斷準(zhǔn)確性要高于未接受新輔助放化療的患者。

不過，PET/CT 價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜以及在各醫(yī)療中心檢查技術(shù)的差別，使其未能被普及應(yīng)用。

6 頸部超聲檢查

頸部超聲檢查主要是用來確定食管癌患者是否存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因?yàn)轭i部超聲檢查可以進(jìn)行實(shí)時(shí)、多維、多聲像等綜合評(píng)估，同時(shí)能夠進(jìn)行微創(chuàng)性穿刺來直接獲取病理組織，顯著提升診斷價(jià)值。Omloo等[72]

對(duì)233例食管癌患者常規(guī)行頸部CT、超聲檢查以及PET 檢查，同時(shí)對(duì)于超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大的患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢。對(duì)照結(jié)果發(fā)現(xiàn)，76%患者在頸部CT 檢查時(shí)并未發(fā)現(xiàn)腫大的頸部淋巴結(jié)，而這些患者行頸部超聲檢查的結(jié)果卻有36例患者存在頸部淋巴結(jié)腫大，其中有9例細(xì)針穿刺活檢結(jié)果提示淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移。他們認(rèn)為在考慮到頸部超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢的微創(chuàng)性和廣泛可用性以及潛在治療后果的重要性，即使在CT 和PET 檢查顯示正常的情況下，頸部超聲檢查也應(yīng)該成為食管癌患者術(shù)前常規(guī)診斷檢查的一部分。

7 微創(chuàng)外科

胸腔鏡和腹腔鏡等微創(chuàng)外科技術(shù)也作為食管癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的手段。Krasna等[73]的一項(xiàng)研究顯示，胸腔鏡診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率達(dá)到93%，而腹腔鏡診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率也可以達(dá)到94%。一些常規(guī)的影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)能夠被胸腔鏡及腹腔鏡探查準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)。Watt 等[74]的研究通過比較腹腔鏡、B超和CT 對(duì)診斷腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)B超和CT 未發(fā)現(xiàn)的腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能夠被腹腔鏡探知，其準(zhǔn)確性高達(dá)98%，并且腹腔鏡探查活檢后未出現(xiàn)不良并發(fā)癥。因此他們認(rèn)為腹腔鏡對(duì)于食管癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的評(píng)估是安全且可靠的檢查方法。Myenberger等[75]的研究報(bào)告指出，對(duì)于食管癌患者，在不能明確排除其存在腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，需要在手術(shù)前進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合腹腔內(nèi)超聲檢查來評(píng)估，這樣可以避免不必要的外科手術(shù)治療。Luketich等[76]的研究表明，腹腔鏡和胸腔鏡檢查提高了食管癌中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性，并具有評(píng)估胸腔和腹腔轉(zhuǎn)移的優(yōu)勢(shì)。

電視輔助胸腔鏡、腹腔鏡檢查準(zhǔn)確性可達(dá)90%左右，盡管微創(chuàng)外科技術(shù)在對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷上準(zhǔn)確性很高，但是因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷以及檢查費(fèi)用較高，且技術(shù)操作難度較大，還是限制了它的廣泛應(yīng)用。而且由于近來EUS-FNA 等檢查的發(fā)展已經(jīng)足夠替代微創(chuàng)外科技術(shù)的應(yīng)用，所以現(xiàn)在微創(chuàng)外科技術(shù)在食管癌術(shù)前評(píng)估上已經(jīng)不是常規(guī)選擇。

8 總結(jié)與展望

目前，針對(duì)食管癌淋巴結(jié)狀態(tài)的術(shù)前評(píng)估檢查比較多，但因技術(shù)操作、成像原理及方式等方面的不同，對(duì)食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性也不盡相同，導(dǎo)致各項(xiàng)檢查手段在臨床選擇應(yīng)用上存在著明顯差別。

隨著現(xiàn)在技術(shù)的不斷發(fā)展，各項(xiàng)檢查手段對(duì)食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前診斷準(zhǔn)確性在不斷提升，同時(shí)進(jìn)行聯(lián)合檢查如EUS 聯(lián)合CT 檢查、EUS 聯(lián)合PET/CT 檢查等能很好地彌補(bǔ)各自的不足，提高對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷價(jià)值。我們對(duì)食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究，能夠?yàn)榕R床治療策略的選擇提供重要指導(dǎo)作用。