傅佳丹，徐 敏，章華芬，徐 燕

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

隨著我國(guó)新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)疫情逐步控制、治療手段逐步改進(jìn)，輕癥患者的治愈率較高[1]。在新冠肺炎患者中，危重癥患者的病死率可達(dá)61.5%，80%以上為>60歲老年患者，≥80歲高齡老年患者粗病死率高達(dá)14.8%，疾病嚴(yán)重程度、年齡、共病均為死亡的高危因素[2-4]。新冠肺炎老年患者更易進(jìn)展為重癥,重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥,嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克和多器官功能障礙乃至衰竭[4]，是臨床救治和護(hù)理的重點(diǎn)及難點(diǎn)。2020年1月19日至2月25日，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院隔離病房收治新冠肺炎老年患者35例，經(jīng)治療與護(hù)理效果較好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組35例，男22例，女13例；年齡60～96歲，平均(69.93±7.67)歲；通過痰液、鼻咽拭子、肺泡灌洗液、糞便等臨床樣本中病毒分離培養(yǎng)方法、熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)新型冠狀病毒均為陽(yáng)性。其中14例有高血壓病史，4例有糖尿病史，3例有心臟病史；31例有發(fā)熱、咳嗽癥狀，13例有呼吸道損傷癥狀，表現(xiàn)為胸悶氣急、血氧飽和度(SpO2)下降，入院時(shí)SpO290%～94%，氧合指數(shù)168～205 mmHg；影像學(xué)檢查均顯示肺部炎癥；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，C-反應(yīng)蛋白、肝功能、細(xì)胞因子、心肌酶譜以及凝血功能均有不同程度增高。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，結(jié)合冠狀病毒結(jié)構(gòu)特征，入院后22例予雙鼻導(dǎo)管3 L/min吸氧，13例予經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)，實(shí)施個(gè)性化氧療策略；均予洛匹那韋/利托那韋抗病毒；4例行人工肝血液凈化治療阻斷“細(xì)胞因子風(fēng)暴”；4例實(shí)施干細(xì)胞輸注以提高免疫力；維持水電解質(zhì)酸堿平衡促進(jìn)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。本組34例順利出院，住院時(shí)間7～26 d；1例予機(jī)械通氣輔助呼吸轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 個(gè)性化氧療護(hù)理

結(jié)合患者入院時(shí)癥狀、體征、影像學(xué)改變和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，嚴(yán)格遵照《新型冠狀病毒肺炎診療方案》中呼吸支持治療原則，選擇個(gè)性化氧療。本組22例患者入院時(shí)有不同程度咳嗽、咳痰、胸悶氣急等癥狀，但呼吸平穩(wěn)，聽診肺部無啰音，予雙鼻導(dǎo)管3 L/min吸氧；13例除呼吸道癥狀外，SpO290%～94%，氧合指數(shù)168～205 mmHg，予HFNC。HFNC能夠提供恒定氧濃度，減少鼻咽部解剖死腔量，產(chǎn)生氣道正壓，提高呼氣末肺容積，保護(hù)氣道黏膜，增強(qiáng)黏液纖毛的清理能力[5]。且對(duì)于急性低氧性呼吸衰竭患者，HFNC可以提供穩(wěn)定氧濃度、穩(wěn)定濕度的高流量氣體，可降低氣管插管率和90 d病死率。本組13例患者實(shí)施HFNC治療，根據(jù)鼻孔直徑選擇合適的鼻導(dǎo)管，初始設(shè)定參數(shù)為:溫度34℃，氧流量30 L/min，氧濃度根據(jù)SpO2調(diào)節(jié)，逐步增加流量至患者能夠耐受的最高流量。使用HFNC期間，密切監(jiān)測(cè)生命體征，隔天測(cè)血?dú)夥治觯约皶r(shí)調(diào)整氧流量和氧濃度等參數(shù)。使用導(dǎo)管夾及掛脖帶妥善固定管路，合理調(diào)節(jié)頸部固定系帶的長(zhǎng)度，預(yù)留鼻塞導(dǎo)管一定的活動(dòng)度，巡視病房過程中，加強(qiáng)觀察患者皮膚情況，避免器械相關(guān)性壓瘡發(fā)生，檢查有無濕化過度或濕化不足管路積水現(xiàn)象，提醒患者保持鼻塞位置高度高于機(jī)器和管路水平，及時(shí)處理管路冷凝水。本組2例患者HFNC治療期間鼻中隔處出現(xiàn)Ⅱ度壓瘡，1例患者Ⅰ度壓瘡，予潰瘍貼剪成T型覆蓋保護(hù)，1～5 d后壓瘡好轉(zhuǎn)。22例雙鼻導(dǎo)管吸氧患者氧療時(shí)間6～23 d；13例實(shí)施HFNC治療2～17 d，治療后SpO294%～100%，氧合指數(shù)297～689 mmHg，其中12例順利過渡為雙鼻導(dǎo)管吸氧、1例給予機(jī)械通氣輔助呼吸轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。

2.2 干細(xì)胞輸注護(hù)理

免疫異常是重癥新冠肺炎患者病情進(jìn)展的主要原因，而間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cell,MSC)既可調(diào)節(jié)固有免疫系統(tǒng)，又可調(diào)節(jié)獲得性免疫系統(tǒng)，MSC輸注成為免疫異常最有潛力的治療手段[6]。MSC療法是將健康的干細(xì)胞移植到患者體內(nèi)以修復(fù)病變細(xì)胞并重建正常細(xì)胞和組織，本組4例使用MSC療法。每療程輸注總細(xì)胞數(shù)量為9×107cells，靜脈輸注細(xì)胞數(shù)量3×107cells/次；隔天給藥，共輸注3次，均稀釋至復(fù)方電解質(zhì)注射液500 ml中，要求30 min內(nèi)完成配制并于120 min內(nèi)輸注完畢，以保證細(xì)胞活性。輸注時(shí)統(tǒng)一選用一次性醫(yī)用熱塑性彈性體(TPE)材質(zhì)輸血過濾器，前15 min調(diào)節(jié)滴速30～40 gtt/min，若患者無不適，滴速調(diào)至100～120 gtt/min。輸注過程中每隔5～10 min適當(dāng)搖晃輸液袋，使細(xì)胞懸浮均勻；密切觀察生命體征及患者主訴，若出現(xiàn)心率加快、血壓下降、頭暈、胸悶等異常情況，均需暫停輸注及時(shí)報(bào)告醫(yī)生以進(jìn)一步處理。本組4例患者輸注前淋巴細(xì)胞337～715 個(gè)/μl,T細(xì)胞223～420 個(gè)/μl，B細(xì)胞59～138 個(gè)/μl，NK細(xì)胞46～147 個(gè)/μl；輸注1周后相關(guān)指標(biāo)無明顯變化，2周后淋巴細(xì)胞1 905～3 321 個(gè)/μl,T細(xì)胞1 223～1 982 個(gè)/μl，B細(xì)胞101～321 個(gè)/μl，NK細(xì)胞139～765 個(gè)/μl，期間生命體征穩(wěn)定，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.3 人工肝血液凈化治療護(hù)理

新冠肺炎的嚴(yán)重程度與病毒和機(jī)體炎癥反應(yīng)強(qiáng)度相關(guān)，如患者體內(nèi)出現(xiàn)過度的炎癥反應(yīng)，即“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，是疾病重癥化的主要因素[7]。人工肝系統(tǒng)集成了血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等技術(shù)，用于清除炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素及中小分子有毒有害物質(zhì)，補(bǔ)充白蛋白、凝血因子等有益物質(zhì)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡；能阻斷“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，減輕肺部炎癥，改善呼吸功能；有助于恢復(fù)機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，改善體內(nèi)代謝紊亂狀態(tài)，有利于容量精準(zhǔn)管理，改善肝腎等多器官功能，以提高重型、危重型患者的救治成功率，降低病死率[8]。本組4例患者符合血炎癥細(xì)胞因子濃度≥正常上限5倍，或每日上升速度>1倍及以上；肺部影像學(xué)快速進(jìn)展，CT或X線提示肺受累百分比每天進(jìn)展10%及以上，予實(shí)施人工肝血液凈化治療。治療前訓(xùn)練患者床上大小便，遵照《新型冠狀病毒感染的肺炎防治營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)》[9]，結(jié)合患者病情特點(diǎn)，指導(dǎo)患者食用易于吞咽和消化的高熱量食物，評(píng)估患者基本情況，如血糖、生命體征等。治療期間嚴(yán)格遵循無菌操作原則，準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，尤其是凝血功能、過敏史、導(dǎo)管功能狀態(tài)等。行上機(jī)、下機(jī)操作時(shí)，血流速度均≤35 ml/min,并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，減少低血壓發(fā)生，維持有效血容量；合理選擇抗凝劑及劑量，以防出血可能。治療后觀察患者皮膚有無出現(xiàn)紅腫，溫度、疼痛或感覺異常等遲發(fā)型并發(fā)癥表現(xiàn)，每班評(píng)估雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，測(cè)量雙側(cè)腿圍，選擇髕骨上下15 cm處周徑并記錄 ，以及早發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成。24 h內(nèi)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，以便及時(shí)對(duì)癥處理。本組4例成功實(shí)施人工肝血液凈化治療3～6次后拔管，治療期間未出現(xiàn)治療相關(guān)并發(fā)癥。

2.4 心理護(hù)理

因疫情防控需要對(duì)確診患者采取封閉隔離、無家屬陪伴等措施以及網(wǎng)絡(luò)部分不實(shí)消息的傳播易導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)各種恐懼、焦慮和心理應(yīng)激等現(xiàn)象。入院時(shí)初步評(píng)估患者心理應(yīng)激反應(yīng)，如抱怨、多疑等負(fù)性情緒反應(yīng)，對(duì)疾病的不良認(rèn)知，敵對(duì)、逃避、依賴等異常行為。指導(dǎo)患者理解和接納自己的情緒，用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言進(jìn)行疾病知識(shí)宣教及相關(guān)健康教育，改善患者對(duì)疾病的認(rèn)知偏差，鼓勵(lì)患者每日與朋友、親人以微信或電話溝通等方式傾訴自己的情緒。責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視，關(guān)注患者情緒變化，給予安撫與交流。通過積極心理疏導(dǎo)，本組患者均能科學(xué)應(yīng)對(duì)負(fù)性情緒，調(diào)整情緒狀態(tài)，以合理的行為方式應(yīng)對(duì)疾病。

2.5 消毒隔離

按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》的指導(dǎo)，患者進(jìn)入病區(qū)前更換病員服，個(gè)人衣物集中紫外線燈照射后存放于指定地點(diǎn)統(tǒng)一保管；用于患者的體溫計(jì)、監(jiān)護(hù)儀、人工肝治療儀等醫(yī)療器具一用一消毒，用含有效氯1 000 mg/L消毒液或含氯消毒濕巾擦拭；一次性護(hù)理物品一用一扔，醫(yī)療廢物均棄于雙層黃色垃圾袋內(nèi)。污染區(qū)、半污染區(qū)地面用含有效氯1 000 mg/L消毒液消毒，每天3次?；颊叱鲈簳r(shí)原則上禁止攜帶病房?jī)?nèi)生活物品離院，貴重用品予含氯消毒濕巾擦拭消毒，更換已消毒好的衣服后離院。

3 小結(jié)

新冠肺炎老年患者病情兇險(xiǎn)，病死率高。護(hù)理重點(diǎn)為嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離和防護(hù)措施，密切觀察患者病情及臨床表現(xiàn)，正確實(shí)施個(gè)性化氧療策略，做好干細(xì)胞輸注、人工肝血液凈化治療護(hù)理的同時(shí)，科學(xué)、合理實(shí)施心理干預(yù)，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。