張政，袁理，孫麗娜，徐一元，丁淑貞

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護(hù)理部，遼寧 大連116011）

透析間期體質(zhì)量增加（interdialytic weight gain，IDWG） 是指患者本次透析前體質(zhì)量與上一次透析結(jié)束時(shí)體質(zhì)量的差值[1]。 它是醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測(cè)的主要參數(shù)之一，用于確保透析的充分性[2]。 透析間期體質(zhì)量增加應(yīng)保持在患者干體質(zhì)量的4.0%～4.5%， 超過干體質(zhì)量的5%為透析間期體質(zhì)量增加過多[3-4]。 研究顯示， 透析間期體質(zhì)量增加過多的患者約占血液透析患者的30%[5]。 過多的透析間期體質(zhì)量增加會(huì)導(dǎo)致發(fā)生心血管疾病事件的風(fēng)險(xiǎn)增加， 還可導(dǎo)致呼吸困難、肺水腫、高血壓、較高的住院率和死亡率[6]，已有研究證實(shí)透析間期體質(zhì)量增加受年齡、鈉梯度、鹽及液體攝入、口渴、殘余腎功能、自我管理能力多種因素影響[7-11]。 但是，近年來國(guó)外學(xué)者對(duì)透析間期體質(zhì)量增加影響因素的研究更加全面深入， 將影響因素的涉及范圍擴(kuò)展到種族、生理生化指標(biāo)、環(huán)境因素等方面， 而國(guó)內(nèi)對(duì)于透析間期體質(zhì)量增加影響因素的研究則較少。因此，筆者對(duì)血液透析患者透析間期體質(zhì)量增加的影響因素進(jìn)行綜述， 旨在為臨床控制透析間期體質(zhì)量增加提供依據(jù)。

1 人口學(xué)因素

1.1 性別、身高及收入水平 Artan 等[12]的研究表明：性別是透析間期體質(zhì)量增加的影響因素，女性患者透析間期體質(zhì)量增加較男性患者少， 由于男性遵守液體限制比女性困難，液體攝入較多，透析間期體質(zhì)量增加也較多。 李敏芝等[13]對(duì)國(guó)內(nèi)70 例血液透析患者的研究也得到類似結(jié)果。但也有研究指出，性別與透析間期體質(zhì)量增加無關(guān)[14]。 Ipema 等[10]對(duì)138 例血液透析患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，身高越高的患者，透析間期體質(zhì)量增加越多，可能是由于身高較高的患者通常消耗更多的蛋白質(zhì)，因此有較高的蛋白質(zhì)分解代謝率（protein catabolic rate，PCR），較高的PCR 可能會(huì)產(chǎn)生過多的透析間期體質(zhì)量增加。 Natashia 等[1]研究顯示，收入與透析間期體質(zhì)量增加呈負(fù)相關(guān),收入較低的患者經(jīng)常食用較便宜的高鹽食物來替代新鮮的水果和蔬菜，而高鹽食物會(huì)引起口渴等癥狀導(dǎo)致患者液體攝入過多。 綜上所述，性別對(duì)透析間期體質(zhì)量增加的影響還需要進(jìn)一步大樣本、多中心的研究，但這仍提醒醫(yī)護(hù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)需注意性別、身高、收入水平可能對(duì)透析間期體質(zhì)量增加產(chǎn)生的影響。

1.2 國(guó)家地區(qū) Wong 等[15]研究指出，不同國(guó)家地區(qū)患者的透析間期體質(zhì)量增加有所不同， 日本和美國(guó)患者的透析間期體質(zhì)量增加高于加拿大、 新西蘭等國(guó)家， 可能是因?yàn)轱嬍持宣}攝入量的變化和當(dāng)?shù)刈裱耐肝鲋改系牟顒e導(dǎo)致了透析間期體質(zhì)量增加的區(qū)域差異。 這提示研究者在分析透析間期體質(zhì)量增加的影響因素時(shí)，要考慮到國(guó)家地區(qū)的差別，以防止研究結(jié)果出現(xiàn)偏差。

1.3 宗教信仰 Adanan 等[16]的研究顯示，信仰伊斯蘭教的血液透析患者在齋月禁食期，由于生活方式、用餐時(shí)間、頻率、食物供應(yīng)的變化，透析間期體質(zhì)量增加顯著減少。然而有研究得出相反結(jié)果，齋月期完全禁食的患者比非禁食的患者透析間期體質(zhì)量增加多[17]。 筆者認(rèn)為，雖然2 項(xiàng)研究的結(jié)果不同，但是都表明宗教信仰對(duì)透析間期體質(zhì)量增加有影響。因此，在今后實(shí)踐過程中， 一方面需要我們關(guān)注患者的宗教信仰，幫助患者減少因宗教信仰習(xí)俗造成的透析間期體質(zhì)量增加過多，另一方面需要不斷探究宗教信仰對(duì)透析間期體質(zhì)量增加的具體影響。

2 疾病相關(guān)因素

2.1 透析治療因素

2.1.1 利尿劑的使用 利尿劑的使用是透析間期體質(zhì)量增加的一個(gè)決定因素[10]。1 項(xiàng)回顧性觀察研究顯示[18]，持續(xù)使用循環(huán)利尿劑的患者透析間期體質(zhì)量增加較少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Trinh 等[19]在綜述中指出， 血液透析患者使用利尿劑可以幫助減少透析間期體質(zhì)量增加，還會(huì)降低患者死亡率。 研究中分析,使用利尿劑的患者保留了更多的殘余腎功能，而利尿劑的使用增加了尿量，促進(jìn)了液體的排出，從而減少了透析間期體質(zhì)量增加[18-19]。 因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早評(píng)估患者腎臟功能，合理使用利尿劑，對(duì)預(yù)防透析間期體質(zhì)量增加過多有重要意義。

2.1.2 透析液鈉離子濃度 透析液中鈉離子濃度一直是研究者共同關(guān)注的問題。 較低的透析液鈉濃度可促進(jìn)血漿中鈉的去除，減輕鈉負(fù)荷，而較高的透析液鈉濃度有助于維持血容量， 減少透析內(nèi)低血壓的發(fā)生[20]。 Hecking 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，透析間期體質(zhì)量增加與透析液中鈉離子濃度呈正相關(guān)。 Hanafusa 等[22]綜述也顯示， 較高的透析液鈉離子濃度可引起患者口渴加劇，促進(jìn)透析間期體質(zhì)量增加，并且指出將透析液鈉濃度降低2～4 mEq/L 可有效減少透析間期體質(zhì)量增加。 因此， 醫(yī)護(hù)人員要綜合評(píng)估患者自身情況，嘗試個(gè)性化設(shè)定透析液鈉離子濃度，既能保障患者透析的安全性又能減少透析間期體質(zhì)量增加。

2.1.3 透析方式 Noori 等[23]對(duì)56 例患者的研究發(fā)現(xiàn)，將患者常規(guī)血液透析改變?yōu)槊恐? 次，每次7～8 h的夜間血液透析后，透析間期體質(zhì)量增加變多，原因可能是長(zhǎng)時(shí)間的血液透析減少了尿毒癥毒素對(duì)食欲的影響，促進(jìn)了患者的飲食。Ipema 等[10]研究證實(shí)，轉(zhuǎn)變?yōu)橐归g血液透析后，患者液體攝入量增加，透析間期體質(zhì)量增加變多。因此，幫助患者謹(jǐn)慎選擇透析方式對(duì)控制透析間期體質(zhì)量增加顯得尤為重要。

2.2 生化和生理測(cè)量指標(biāo)

2.2.1 血清碳酸氫鹽值 血清碳酸氫鹽與透析間期體質(zhì)量增加的關(guān)系尚有爭(zhēng)議。de Oliveira 等[24]進(jìn)行的相關(guān)因素分析顯示: 血清碳酸氫鹽值（bicarbonate，BIC）對(duì)透析間期體質(zhì)量增加呈負(fù)性影響，代謝性酸中毒患病率越高，BIC 越低，透析間期體質(zhì)量增加越多。原因可能是較差的飲食控制、較高的蛋白質(zhì)攝入導(dǎo)致透析間期體質(zhì)量增加過多， 而蛋白質(zhì)的代謝增加會(huì)產(chǎn)生更大的酸負(fù)荷使BIC 值降低。 但也有研究在改變透析液和血清中的BIC 后測(cè)量透析間期體質(zhì)量增加[25]，結(jié)果顯示， 透析間期體質(zhì)量增加差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 雖然血清碳酸氫鹽與透析間期體質(zhì)量增加的關(guān)系尚未明確，在未來還需進(jìn)行深入探討，提示要做好飲食相關(guān)的健康教育，提高患者對(duì)食物中蛋白質(zhì)含量的了解，有助于合理攝入蛋白質(zhì)控制透析間期體質(zhì)量增加。

2.2.2 離子水平 研究指出， 鋅是一種參與味覺敏度的重要蛋白(唾液碳酸酐酶)的組成部分，鋅缺乏患者可能會(huì)導(dǎo)致味覺受損， 該研究稱約有66%的患者缺鋅，缺鋅患者的鹽味覺敏度更低，低鹽味覺敏銳度導(dǎo)致鹽攝入量意外增加，形成高鹽偏好，而高鹽、高鈉飲食會(huì)使液體攝入增多， 從而影響透析間期體質(zhì)量增加[26]。Cristovao 等[27]對(duì)254 例血液透析治療患者進(jìn)行的研究指出，由于透析間期體質(zhì)量增加較高的患者對(duì)鉀的限制也較差以及透析前液體潴留過程中鈉的稀釋，導(dǎo)致透析間期體質(zhì)量增加與透析前血清鉀水平呈正相關(guān)，與透析前血清鈉水平呈負(fù)相關(guān)。 但是也有研究表明[10]，透析間期體質(zhì)量增加與透析后血清鈉水平呈負(fù)相關(guān)，與透析前血清鈉水平無關(guān)，該研究同時(shí)指出透析間期體質(zhì)量增加與透析后血清鈉水平負(fù)相關(guān)的原因可能是較高的透析后血清鈉水平會(huì)引起患者口渴，增加液體攝入，出現(xiàn)過多的透析間期體質(zhì)量增加。 但是，對(duì)于透析前血清鈉水平對(duì)透析間期體質(zhì)量增加的影響及作用機(jī)制，研究結(jié)果不一，還需要進(jìn)一步探索。 上述研究結(jié)果提示，密切檢測(cè)患者血清中各種離子濃度的變化，有助于減少或預(yù)防各種離子濃度異常造成的透析間期體質(zhì)量增加過多。

2.2.3 血清瘦素水平 血清瘦素是脂肪細(xì)胞分泌的一種激素和促炎細(xì)胞因子， 在健康人群中起抑制食欲和增加能量消耗的作用， 血液透析患者血清瘦素水平明顯升高，主要原因是腎臟清除率降低[14]。 Ahbap等[14]對(duì)100 例無尿的血液透析患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，血清瘦素水平更低的患者平均透析間期體質(zhì)量增加（在研究前4 周內(nèi)所有12 次透析間期體質(zhì)量增加的平均值）占干體質(zhì)量比例更高，血清瘦素對(duì)透析間期體質(zhì)量增加產(chǎn)生負(fù)向影響。 目前關(guān)于血清瘦素對(duì)透析間期體質(zhì)量增加影響的研究尚處于起步階段，未來需要在不同樣本、不同條件下，更多地研究來進(jìn)一步證實(shí)血清瘦素與透析間期體質(zhì)量增加的關(guān)系，為后續(xù)研究者通過血清瘦素干預(yù)透析間期體質(zhì)量增加提供理論支持。

2.2.4 血清白蛋白水平 關(guān)于血清白蛋白水平與透析間期體質(zhì)量增加關(guān)系的研究結(jié)果尚不確定，Ahbap 等研究顯示：透析間期體質(zhì)量增加與血清白蛋白水平呈弱負(fù)相關(guān)，而Rafi Ahmed 等研究顯示，透析間期體質(zhì)量增加與血清白蛋白水平無相關(guān)性[22，24]。造成這種現(xiàn)象的原因可能是2 個(gè)研究的樣本量相對(duì)較小，因此，需要在更大的群體中驗(yàn)證該相關(guān)性假設(shè)。

2.2.5 血壓 在血液透析患者中， 高血壓的患病率高達(dá)70%～90%[28]。 Gulin 等[29]調(diào)查表明，高血壓患者與正常血壓患者相比顯示出更多的透析間期體質(zhì)量增加。這與另一項(xiàng)研究結(jié)果相似，該研究指出患者的透析前收縮壓和透析間期體質(zhì)量增加之間呈正相關(guān)[15]。 但是以上研究?jī)H闡明了透析間期體質(zhì)量增加與血壓的關(guān)系，并未對(duì)作用機(jī)制進(jìn)行解釋，未來還需要一系列研究來探索血壓與透析間期體質(zhì)量增加之間的作用機(jī)制。

3 患者自身因素

3.1 對(duì)干體質(zhì)量的認(rèn)知 Tamaura 等[4]的研究將干體質(zhì)量定義為： 在患者沒有出現(xiàn)不適癥狀或低血壓的情況下，體內(nèi)沒有任何額外液體的最低體質(zhì)量；同時(shí)該研究指出對(duì)干體質(zhì)量的認(rèn)知與透析間期體質(zhì)量增加有一定關(guān)系， 由于患者沒有認(rèn)識(shí)到透析間期體質(zhì)量增加和干體質(zhì)量增加的區(qū)別， 為了增加干體質(zhì)量，他們的飲食完全無限制，因此攝入了更多的鈉和水，而不是足夠的能量和蛋白質(zhì)，最終導(dǎo)致透析間期體質(zhì)量增加過多而不是干體質(zhì)量的增加。因此，幫助患者規(guī)范飲食習(xí)慣， 提升患者對(duì)血液透析相關(guān)概念的認(rèn)知顯得尤為重要。

3.2 體質(zhì)量指數(shù)BMI BMI 被認(rèn)為是反映血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)， 而透析間期體質(zhì)量增加能夠反映營(yíng)養(yǎng)需求和身體儲(chǔ)備維持之間的平衡關(guān)系，有研究者調(diào)查了322 例血液透析患者的BMI，發(fā)現(xiàn)BMI 和透析間期體質(zhì)量增加之間呈正相關(guān)[30]。Ahbap 等[14]研究顯示，BMI 值越大的患者，透析間期體質(zhì)量增加越多。 分析原因可能是BMI 值大的患者營(yíng)養(yǎng)狀況較好，身體的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備超過了營(yíng)養(yǎng)需求，造成透析間期體質(zhì)量增加過多。因此，醫(yī)護(hù)人員要定期監(jiān)測(cè)患者BMI，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，已達(dá)預(yù)防透析間期體質(zhì)量增加過多的目的。

3.3 飲食習(xí)慣 Caetano 等[3]調(diào)查顯示，與無咖啡攝入的血液透析患者相比，每天飲用3 杯或3 杯以上咖啡的患者透析間期體質(zhì)量增加水平更高。Cristovaob[27]通過描述性分析得出，飲酒、辛辣食物、濃湯、冷飲都是透析間期體質(zhì)量增加的影響因素，飲酒、進(jìn)食辛辣食物、喝濃湯、冷飲會(huì)使透析間期體質(zhì)量增加減少。 研究者通過對(duì)飲食習(xí)慣的研究， 幫助患者識(shí)別導(dǎo)致透析間期體質(zhì)量增加過多的飲食習(xí)慣，有助于患者控制飲食，提高自我護(hù)理能力，改善透析間期體質(zhì)量增加。

3.4 心理因素

3.4.1 自我效能 自我效能是個(gè)體為達(dá)成特定目標(biāo)所需的預(yù)期、感知、信心或信念[31]，會(huì)對(duì)健康行為產(chǎn)生積極影響。 Kauric-Klein 等[32]研究發(fā)現(xiàn)，自我效能水平高的患者，透析間期體質(zhì)量增加會(huì)減少。另1 項(xiàng)研究解釋了自我效能對(duì)透析間期體質(zhì)量增加產(chǎn)生影響的原因可能是自我效能水平高的患者，更能遵循醫(yī)囑，限制液體的攝入，進(jìn)而限制了透析間期體質(zhì)量增加。 提示要重視自我效能對(duì)透析間期體質(zhì)量增加的影響，深入探究提高患者自我效能的干預(yù)方法，從而減少透析間期體質(zhì)量增加。

3.4.2 心理僵化 心理僵硬是一種僵化的行為模式，人根據(jù)以往經(jīng)歷和行為準(zhǔn)則來指導(dǎo)自己的行為，不能靈活的采取行動(dòng)[33]。 Delgado Dominguez 等[34]對(duì)186 例血液透析患者的調(diào)查顯示， 心理僵化水平越高的患者，透析間期體質(zhì)量增加越多?？赡苁且?yàn)樾睦斫┗礁叩幕颊卟荒芗皶r(shí)的適應(yīng)血液透析給生活帶來的變化，飲食等方面的依從性降低，不能有效控制透析間期體質(zhì)量增加。因此，幫助患者盡早適應(yīng)血液透析治療， 尋找降低心理僵化水平的干預(yù)措施具有重要意義。

3.5 其他 Ahmadpour 等[35]研究顯示，對(duì)護(hù)士更信任的患者在透析過程中透析間期體質(zhì)量增加較少，當(dāng)患者對(duì)護(hù)士的信任程度較高時(shí)， 他們更加信任護(hù)士提供的信息， 并嘗試通過遵循治療計(jì)劃和限制液體攝入來降低透析間期體質(zhì)量增加， 患者的信任水平與透析間期體質(zhì)量增加之間存在顯著的負(fù)相關(guān)。de Carvalho 等[36]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，等位基因I 與更多的透析間期體質(zhì)量增加有關(guān)， 原因可能是攜帶等位基因I 的患者對(duì)鈉的敏感性更高， 導(dǎo)致患者水的攝入增多。 還有研究也就指出，疼痛、甲狀腺功能也是透析間期體質(zhì)量增加的影響因素[37-38]。

4 環(huán)境因素

Guinsburg 等[39]研究發(fā)現(xiàn)，盡管在熱帶地區(qū)不太明顯，但在全球范圍內(nèi)，溫度升高與體質(zhì)量增加呈負(fù)相關(guān)， 冬季透析間期體質(zhì)量增加值較高， 夏季值較低， 研究者分析夏季透析間期體質(zhì)量增加較低可能與出汗或液體攝入量的差異有關(guān)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)季節(jié)變化， 在冬季加強(qiáng)血液透析患者的健康教育，提高患者對(duì)透析間期體質(zhì)量增加的認(rèn)識(shí)，幫助患者做好自我管理，從而減少冬季透析間期體質(zhì)量增加過多和血液透析相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

5 展望

綜上所述, 血液透析患者透析間期體質(zhì)量增加的影響因素涉及人口學(xué)、疾病相關(guān)、患者自身、環(huán)境等方面。 但在整理文獻(xiàn)過程中發(fā)現(xiàn)以下局限：（1）血液透析患者透析間期體質(zhì)量增加受多種因素影響，但是缺乏對(duì)各種影響因素間相互作用的研究， 且有些影響因素的作用機(jī)制尚未明確。（2）有些影響因素并未在國(guó)內(nèi)人群中有過研究，缺少國(guó)內(nèi)研究數(shù)據(jù)。因此，未來應(yīng)深入探究各種影響因素間的相互關(guān)系及作用機(jī)制，將國(guó)外影響因素的研究拓展到國(guó)內(nèi)患者中，才能真正將研究結(jié)果應(yīng)用于實(shí)踐，幫助患者控制透析間期體質(zhì)量增加，為下一步制定干預(yù)措施提供理論基礎(chǔ)。