曹莉莉 朱巖 樊根濤 張軍良 周幸 周光新

骨肉瘤是骨骼最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，全世界發(fā)病率約為 3 / 100 萬。原發(fā)性骨肉瘤占所有惡性腫瘤的0.2% 以下，主要發(fā)生在兒童和青少年，發(fā)病率的第二高峰是 50 歲以上者[1]。治療骨肉瘤的主要手段是手術(shù)治療，但是，單純手術(shù)治療骨肉瘤的患者的生存率是 15%～17%[2-3]。20 世紀(jì) 70 年代初，應(yīng)用大劑量甲氨蝶呤、長(zhǎng)春新堿和亞葉酸作為手術(shù)的輔助化療把患者的存活率提高了3 倍。目前的療法包括手術(shù)切除和聯(lián)合化療 ( 多柔比星和順鉑，以及聯(lián)合或不聯(lián)合甲氨蝶呤 )，可對(duì)約 70% 的患者具有療效。對(duì)于骨肉瘤局部病灶患者，其對(duì)術(shù)前聯(lián)合化療的反應(yīng)可以判斷預(yù)后[4]。然而，轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性骨肉瘤患者的生存率在過去 30 年中幾乎沒有變化，總體 5 年存活率約為 20%[2,5]。

最近，關(guān)于免疫療法的研究取得了極大的進(jìn)步。臨床試驗(yàn)已經(jīng)使用輸入細(xì)胞療法治療黑色素瘤，癌癥疫苗 ( 如sipuleucel-T ) 治療抗去勢(shì)前列腺癌[6]，gp100 疫苗與白細(xì)胞介素-2 ( IL-2 ) 聯(lián)合使用治療晚期黑色素瘤，HPV 疫苗預(yù)防和治療由 HPV 病毒引起的感染以及誘導(dǎo)的癌癥[7]。這些療法利用先天和適應(yīng)性的免疫系統(tǒng)共同約束轉(zhuǎn)化細(xì)胞生長(zhǎng)的能力，試圖增強(qiáng)腫瘤的免疫原性并刺激腫瘤殺傷活性，從而將疾病清除負(fù)擔(dān)重新分配到患者本身[8-9]。

免疫療法在骨肉瘤治療中有著悠久的歷史。100 多年前，外科醫(yī)生 William Coley 使用熱滅活的化膿鏈球菌和黏質(zhì)沙雷氏菌 ( Coley’s toxin ) 混合物來治療骨骼和軟組織肉瘤患者，但其成功與否尚有爭(zhēng)議[10-11]。最近，一項(xiàng)研究用卡介苗 ( BCG ) 和同種異體腫瘤細(xì)胞疫苗治療可切除骨肉瘤患者的輔助免疫療法發(fā)現(xiàn)，接受免疫治療的患者中有18% ( 17 例有 3 例 ) 治愈或存活，而 12 例未接受免疫治療的患者中，均有復(fù)發(fā)[12]。Coley’s toxin 和 BCG 都誘導(dǎo)了幾種細(xì)胞因子 ( 包括 IL-6，IL-1β，TNF 和 IFN-γ ) 的全身表達(dá)，激活細(xì)胞毒性免疫細(xì)胞并滅活腫瘤細(xì)胞[13]。此外，發(fā)生術(shù)后感染的骨肉瘤患者的存活率與沒有感染的人相比顯著提高[14]。通常用于治療骨肉瘤的化療 ( 多柔比星，順鉑和烷化劑 ) 通過殺死免疫抑制調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞和骨髓來源的抑制細(xì)胞 ( MDSC ) 來激活免疫效應(yīng)細(xì)胞而引起免疫抗腫瘤活性[15]。在骨肉瘤兒童患者中，化療后淋巴細(xì)胞數(shù)量與預(yù)后恢復(fù)良好正相關(guān)[16]。因此，對(duì)于轉(zhuǎn)移性和復(fù)發(fā)性骨肉瘤的治療，免疫療法可能具有巨大的潛力。本綜述旨在對(duì)關(guān)于骨肉瘤的藥物治療進(jìn)展做一簡(jiǎn)單綜述。

一、免疫檢查點(diǎn)抑制劑

許多免疫檢查點(diǎn)是免疫系統(tǒng)的“硬性連接”，對(duì)于維持自身耐受、限制外周組織中的生理學(xué)免疫反應(yīng)和減少附帶損傷至關(guān)重要。但是這些免疫關(guān)卡同樣可能被腫瘤細(xì)胞利用來逃避免疫系統(tǒng)的檢查和打擊。免疫檢查點(diǎn)抑制劑具有臨床應(yīng)用前景，比如針對(duì)細(xì)胞毒性 T 淋巴細(xì)胞抗原 4( cytotoxic T lymphocyte associated antigen 4，CTLA-4 ) 的單克隆抗體，還有針對(duì)抗凋亡細(xì)胞死亡蛋白 1 ( programmed cell death protein 1，PD-1 ) 或 PD-1 配體 ( PD-L1 ) 的單克隆抗體，例如伊匹單抗[6,17]。這些抑制劑可增加內(nèi)源性抗腫瘤的活性，并且可能對(duì)提高化療、放療和靶向治療所誘導(dǎo)的腫瘤免疫原性具有良好的應(yīng)用前景[18-19]。正如在骨肉瘤中觀察到的那樣，可以通過基因組高水平的不穩(wěn)定性來加強(qiáng)靶向免疫檢查點(diǎn)的途徑以達(dá)到抑制腫瘤的效果。在多種腫瘤類型，包括黑素瘤和非小細(xì)胞肺癌[20]中可觀察到高度突變率與 PD-1 和 PD-L1 靶向藥物的總反應(yīng)率之間顯著關(guān)聯(lián)，也就是說 PD-1 以及 PD-L1 可靶向骨肉瘤細(xì)胞以達(dá)到抑制腫瘤的效果。對(duì)用免疫檢查點(diǎn)靶向劑治療的患者進(jìn)行超導(dǎo)免疫監(jiān)測(cè)顯示：基因組復(fù)雜的腫瘤產(chǎn)生新抗原，如果去除腫瘤耐藥途徑，則可驅(qū)動(dòng)免疫應(yīng)答。這些由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的新抗原由腫瘤細(xì)胞基因突變產(chǎn)生[21]，即為腫瘤發(fā)展過程中積累的突變。CTLA-4 的多態(tài)性與骨肉瘤發(fā)展高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[22-23]。與 CTLA-4 抗體結(jié)合的腫瘤裂解樹突細(xì)胞，在轉(zhuǎn)移性骨肉瘤小鼠模型中可降低免疫抑制調(diào)節(jié)性 T細(xì)胞數(shù)量，并提高細(xì)胞毒性 T 細(xì)胞的數(shù)量，從而提高骨肉瘤小鼠的存活率[24-26]。

在 15 例骨肉瘤患者的系列研究發(fā)現(xiàn)，PD-1 和 PDL1 表達(dá)存在于活檢樣本中 ( 分別為 47% 和 53% )，在切除物中不存在，而在轉(zhuǎn)移灶中存在 ( 40% 和 47% )。PDL1 mRNA 在骨肉瘤組織中高表達(dá)，此項(xiàng)研究結(jié)果表明，活檢或轉(zhuǎn)移標(biāo)本可能在評(píng)估 PD-1 和 PD-L1 的表達(dá)中最有價(jià)值[27]。腫瘤中 PD-1 與 PD-L1 的連接可抑制 CTL 增殖，抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生，抑制細(xì)胞毒性，從而導(dǎo)致腫瘤發(fā)展[28]。PD-L1 被發(fā)現(xiàn)表達(dá)于轉(zhuǎn)移性骨肉瘤樣本中，而不是在原發(fā)骨肉瘤樣本上發(fā)現(xiàn)[29]。這意味著隨著骨肉瘤細(xì)胞在各臟器轉(zhuǎn)移期間暴露于免疫系統(tǒng)，只有具有免疫抗性的腫瘤細(xì)胞能夠存活。在轉(zhuǎn)移性骨肉瘤小鼠模型中，通過單克隆抗體阻斷抑制 PD-L1 的小鼠的中位生存時(shí)間與對(duì)照組相比，其存活率明顯提高[30-31]。

在轉(zhuǎn)移性骨肉瘤小鼠模型中，與抗 CTLA-4 阻斷組合的抗 PD-L1 治療在約 50% 的小鼠中可完全控制腫瘤擴(kuò)散，產(chǎn)生腫瘤免疫，并可長(zhǎng)期無病生存[32]。在轉(zhuǎn)移性骨肉瘤小鼠模型的臨床前研究中，聯(lián)合單克隆抗 PD-1 抗體治療與單獨(dú)應(yīng)用 T 細(xì)胞激動(dòng)劑 CD137 蛋白抗體相比，聯(lián)合方案增強(qiáng)了 T 細(xì)胞功能，并且顯示出比單獨(dú)用抗 PD-1治療時(shí)更大的抗腫瘤作用[33]。最后，抗 CTLA-4 阻斷與腫瘤裂解樹突細(xì)胞的結(jié)合應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性骨肉瘤小鼠模型中的細(xì)胞疫苗降低了調(diào)節(jié)性 T 淋巴細(xì)胞，增加了 CD8＋CTL 的數(shù)量并抑制了轉(zhuǎn)移性疾病的生長(zhǎng)，進(jìn)一步支持了免疫治療組合具有協(xié)同作用效果[34]。在對(duì) 413 例患者的匯總分析中發(fā)現(xiàn)[35]PD-L1 / PD-1 過表達(dá)與骨肉瘤轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，PD-L1 / PD-1 過表達(dá)的骨肉瘤患者顯示出了更高的總死亡風(fēng)險(xiǎn)，也就是說 PD-L1 / PD-1 可能是骨肉瘤患者不良臨床病理特征和預(yù)后不良的重要生物標(biāo)志物。而且既往研究發(fā)現(xiàn)阻斷 PD-1 / PD-L1 軸可通過增強(qiáng) T 細(xì)胞免疫力來抵抗各種類型的癌癥，在體內(nèi)，抗 PD-1 抗體和順鉑的組合可顯著抑制腫瘤的生長(zhǎng)[36]，目前的數(shù)據(jù)表明 PD-1 / PD-L1 軸的阻斷具有積極的預(yù)后價(jià)值。這些發(fā)現(xiàn)為使用 PD1 / PD-L1 阻斷抗體作為治愈難治性骨肉瘤提供了理論依據(jù)?？?PD-1 抗體現(xiàn)已在臨床進(jìn)行嘗試性應(yīng)用，是否對(duì)于復(fù)發(fā)性及轉(zhuǎn)移性骨肉瘤具有明顯的抗腫瘤作用，是否具有遠(yuǎn)期療效，仍需繼續(xù)進(jìn)行遠(yuǎn)期觀察分析。

二、米伐木肽

米伐木肽作為一種合成藥物[37]，可激活先天免疫系統(tǒng)，比如其激活的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞與 TNF-α、IL-1α、IL-1β、IL-6 和 IL-8 的血清水平升高以及其它免疫細(xì)胞的銜接有關(guān)[38-39]。這些細(xì)胞因子在骨微環(huán)境的正常和病理過程中均具有重要作用，而且有實(shí)驗(yàn)表明 IL-6 可限制小鼠模型中骨肉瘤的生長(zhǎng)以及發(fā)展速度[40]。當(dāng)這些具有免疫效應(yīng)的分子被包裹在類似于脂質(zhì)體這一載體中時(shí)，可以被遞送到肺部、腫瘤組織或其它轉(zhuǎn)移灶中，進(jìn)而激活免疫細(xì)胞及分子的作用，使其對(duì)骨肉瘤細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用[41]。米伐木肽首先在狗的骨肉瘤模型中顯示抗腫瘤活性，其中位生存期為 222 天，而對(duì)照組為 77 天[42]。為了確定添加米伐木肽作為化療補(bǔ)充藥物是否能夠改善預(yù)后，662 例局部骨肉瘤患者術(shù)前接受順鉑、甲氨蝶呤和多柔比星治療，然后將患者隨機(jī)分配接受異環(huán)磷酰胺和 ( 或 ) 米伐木肽進(jìn)行化療。結(jié)果顯示添加米伐木肽后 6 年總體生存從 70%到 78% 顯著改善 (P＝0.03 )[43]。出乎意料的是由于藥物相互作用，這種效應(yīng)在含有異環(huán)磷酰胺的方案中沒有觀察到。使用米伐木肽作為佐劑化療的患者與單獨(dú)接受化療的患者相比，平均壽命額外增加 2.58 年，質(zhì)量調(diào)整壽命額外增加 2.20 年[44-45]?；煼桨钢屑尤朊追ツ倦碾m然可改善轉(zhuǎn)移性骨肉瘤患者的無事件和整體生存率的趨勢(shì)，但是由于樣本量較少差異仍然無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[44]，后續(xù)還需進(jìn)一步觀察療效。

最近一項(xiàng)在原發(fā)性骨肉瘤小鼠模型中應(yīng)用唑來膦酸與米伐木肽的實(shí)驗(yàn)表明，兩者間無抵制效應(yīng)，兩種藥物的組合在唑來膦酸誘導(dǎo)的骨保護(hù)作用和米伐木肽誘導(dǎo)的肺轉(zhuǎn)移發(fā)展抑制方面沒有顯著差異。令人意外的是，在原發(fā)性骨肉瘤進(jìn)展中部分觀察到兩者組合對(duì)腫瘤進(jìn)展顯著抑制，其中機(jī)制尚且不明[46]。

鑒于現(xiàn)如今米伐木肽與異環(huán)磷酰胺是否存在藥物相互作用，其臨床療效是否有效以及治療成本等因素，使得臨床上對(duì)于米伐木肽的使用爭(zhēng)議很大，而僅有歐盟允許米伐木肽在臨床上使用。

三、細(xì)胞因子

1 型干擾素 ( IFN-α 和 IFN-β ) 已經(jīng)在一系列惡性腫瘤中顯示出具有抗腫瘤活性[47]。IFN-α 在包括骨肉瘤等幾種癌癥中具有抗增殖、抗分化、促腫瘤細(xì)胞凋亡和抗血管生成作用[48]，并且已被證明在骨肉瘤切除手術(shù)后作為惟一的輔助治療可以維持比較高的肉瘤特異性存活率和無轉(zhuǎn)移生存率[49]。在骨肉瘤的小鼠模型中，IFN-α 可阻止腫瘤生長(zhǎng)[50-51]，同時(shí) INF-α 的小型臨床試驗(yàn)表明其似乎改善了存活率，并導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性骨肉瘤患者的部分腫瘤消退[52]。最近結(jié)束的 III 期臨床試驗(yàn) [ 歐美骨肉瘤研究 ( EURAMOS )；ClinicalTrials.gov IdentifierNCT00134030 ] 在對(duì)于術(shù)前化療效果較好的 1400 例骨肉瘤患者的標(biāo)準(zhǔn)化療藥物中添加聚乙二醇化 IFN-α，但早期報(bào)道表明，可能是由于隨訪時(shí)間短，隨機(jī)選擇受試者不當(dāng)，IFN-α2 長(zhǎng)期治療患者預(yù)期的耐藥性差，IFN-α 對(duì)生存率影響不大[53]，所以其確切的結(jié)論很有限。但此次實(shí)驗(yàn)的意義是第一次跨洋多國(guó)參與組織骨肉瘤臨床協(xié)同試驗(yàn)，這對(duì)于罕見病治療快速發(fā)展具有重大意義。

更有很多研究表明高劑量的 IL-254、CD95、IL-12 等因子的表達(dá)與腫瘤的生長(zhǎng)、誘導(dǎo)反應(yīng)等方面具有相關(guān)性。在 CD95 上調(diào)的部分病例中，IL-12 抑制骨肉瘤生長(zhǎng)[54-57]。而 CD95 的低表達(dá)與骨肉瘤預(yù)后差相關(guān)，許多腫瘤下調(diào)CD95 以逃避免疫監(jiān)視[58-60]。

在肺部轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)腫瘤的骨肉瘤患者中研究了吸入性粒細(xì)胞－巨噬細(xì)胞集落刺激因子 ( GM-CSF )，其誘導(dǎo)人骨肉瘤細(xì)胞系 SAOS2 的分化和凋亡[61]，但研究發(fā)現(xiàn)該機(jī)制與改善骨肉瘤預(yù)后和免疫調(diào)節(jié)作用無關(guān)[62]，后續(xù)仍進(jìn)一步探討。

四、NK 細(xì)胞

免疫系統(tǒng)效應(yīng)細(xì)胞具有攻擊和消除癌細(xì)胞的潛力。轉(zhuǎn)移性和原發(fā)性骨肉瘤細(xì)胞系均對(duì)體外和體內(nèi)擴(kuò)增活化的 NK 細(xì)胞具有敏感性[63]，并均異質(zhì)性表達(dá) NKG2D 受體配體[64-65]。在體外和原位骨肉瘤鼠模型中，NKG2D 受體和 NKG2D 配體結(jié)合，活化 NK 細(xì)胞并靶向骨肉瘤腫瘤起始細(xì)胞 ( TIC )，減少了它們形成骨肉瘤干細(xì)胞的能力。但是 NK 治療仍有較大的臨床局限性，比如需要注入大量細(xì)胞，分散治療，缺乏細(xì)胞記憶，限于體內(nèi)擴(kuò)增[66-68]，尤其是 CD45RA＋初始 T 細(xì)胞在過繼轉(zhuǎn)移后對(duì)接受者特異性抗原的同種異體活性具有很高的激發(fā)潛力，導(dǎo)致臨床移植物抗宿主病 ( GvHD )[69-70]。相比之下，CD45RA-CD45RO＋T 細(xì)胞對(duì)先前的病原體或疫苗發(fā)揮記憶反應(yīng)并且可以介導(dǎo)移植物對(duì)腫瘤的作用而不誘導(dǎo) GvHD[71-72]。最近一項(xiàng)優(yōu)化性試驗(yàn)表明慢病毒轉(zhuǎn)導(dǎo)顯著增加 CD45RA- 細(xì)胞中 NKG2D的表達(dá)，NKG2D-CAR＋記憶 T 細(xì)胞顯示出比未轉(zhuǎn)導(dǎo)的細(xì)胞對(duì)抗骨肉瘤細(xì)胞系顯著增加的腫瘤細(xì)胞毒性，同時(shí)保持健康細(xì)胞的完整性[73]。

五、腫瘤特異性抗原

骨肉瘤特異性抗原難以鑒別[74]，間質(zhì)細(xì)胞缺乏特異性標(biāo)志物，并且往往是非免疫原性[75]。幾種在骨肉瘤中表達(dá)的抗原，其中大多數(shù)也存在于正常組織中[76-79]。HER2 在骨肉瘤中低水平表達(dá)，并且可被表達(dá) HER2 特異性嵌合抗原受體的遺傳修飾 T 細(xì)胞靶向[80]。唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂 ( GD2 )在 50% 的骨肉瘤中表達(dá)[81]，其可能與腫瘤侵襲性增加相關(guān)[82]。在神經(jīng)母細(xì)胞瘤中應(yīng)用靶向 GD2 抗體的免疫治療已經(jīng)證實(shí)其安全可靠[83]，GD2 特異性抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性可以殺死腫瘤細(xì)胞，其中機(jī)制涉及自然殺傷細(xì)胞[84]。目前 I 期臨床試驗(yàn)正在研究對(duì)患有具有復(fù)發(fā)性或難治性骨肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤或黑素瘤的兒童和青少年使用人源化 GD2 特異性 mAb。該實(shí)驗(yàn)對(duì)已手術(shù)切除原發(fā)性肉瘤和孤立性轉(zhuǎn)移灶的患者使用 GD2，GD3 和 GM2 三價(jià)疫苗，患者隨機(jī)接受疫苗接種輔助免疫刺激物 OPT-821 或單獨(dú)的免疫刺激劑[85]。早期數(shù)據(jù)顯示，用疫苗治療的患者血清反應(yīng)持續(xù)，但無進(jìn)展生存期并沒有明顯差異[86]。

在骨肉瘤中過表達(dá)的其它潛在抗原包括葉酸受體 α( FOLR1 )[87]和 CD14688。加載骨肉瘤碎片的 CD146 樹突狀細(xì)胞可消除小鼠和大鼠中植入和轉(zhuǎn)移性的腫瘤細(xì)胞[89-90]。在對(duì)晚期骨肉瘤患者使用自體腫瘤裂解物 ( TL ) 脈沖的樹突狀細(xì)胞的一項(xiàng)研究中，37 例患者進(jìn)行 DC 治療，DC注射后 1 個(gè)月觀察到血清 IFN-γ 和 IL-12 水平升高。在37 例中，35 例進(jìn)行臨床反應(yīng)評(píng)估：28 例顯示腫瘤進(jìn)展，6 例疾病穩(wěn)定，1 例在 DC 注射后 8 周顯示局部反應(yīng)。3 年整體無進(jìn)展生存率分別為 42.3% 和 2.9%[91]。盡管 DC 治療目前看來是安全的，并且可以在難治性骨肉瘤患者中產(chǎn)生免疫應(yīng)答，但僅在少數(shù)患者中看到了改善。迄今為止，使用自體樹突狀細(xì)胞或骨肉瘤特異性抗原的疫苗接種策略仍然限于臨床前或早期臨床研究。

骨肉瘤是最常見的惡性骨腫瘤。雖然骨肉瘤是一種對(duì)某些化療藥物具有敏感性的腫瘤，但癌細(xì)胞可能會(huì)產(chǎn)生耐藥性，并有形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的傾向，主要是在肺部。新輔助化療聯(lián)合手術(shù)是目前臨床治療骨肉瘤的主要方案。新輔助化療的應(yīng)用，使得骨肉瘤患者生存率從單純手術(shù)治療的 15%～17% 提高至 70%[92]，但是，近 30 年來，骨肉瘤患者生存率確無進(jìn)一步明顯提高。同樣，耐藥性、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性骨肉瘤患者的預(yù)后在過去 30 年中也幾乎沒有變化，總體 5 年生存率約為 20%[93]。大劑量甲氨蝶呤、阿霉素、鉑類和異環(huán)磷酰胺是骨肉瘤化療方案中常規(guī)藥物，但是由于其缺乏特異性，取得療效的同時(shí)也具有髓系細(xì)胞抑制性、腎毒性、肝毒性和心毒性等強(qiáng)烈的化療毒副作用[94-98]。即便如此，上述化療藥物也對(duì)約 30% 的患者治療效果不佳，吉西他濱、多西他賽等二線藥物也難以達(dá)到較好的療效。迄今為止，開發(fā)骨肉瘤治療新藥物的臨床試驗(yàn)尚無明顯突破，尤其是對(duì)于復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性骨肉瘤，因此尋找特異的分子靶點(diǎn)治療是目前骨肉瘤診治過程中亟待解決的任務(wù)。雖然如今抗 PD-1 抗體在臨床進(jìn)行應(yīng)用，但其遠(yuǎn)期療效仍需觀察。

轉(zhuǎn)錄水平評(píng)估已經(jīng)確定了細(xì)胞內(nèi)的關(guān)鍵信號(hào)通路，這些信號(hào)通路被細(xì)胞因子 / 生長(zhǎng)因子激活并維持癌細(xì)胞的增殖。這些數(shù)據(jù)導(dǎo)致了大規(guī)模的酪氨酸激酶抑制劑的開發(fā)，這些抑制劑在最初是有前途的多靶點(diǎn)藥物，然而，隨著臨床實(shí)驗(yàn)的進(jìn)展發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)被寄予厚望的藥物的藥效都很低，遠(yuǎn)沒有達(dá)到預(yù)期的療效[99-104]，而有研究進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了微環(huán)境參與癌細(xì)胞的增殖與遷移[100]?；谶@些觀察，提出幾個(gè)可行的第二階段的試驗(yàn)，比如使用去蘇木酸或唑來膦酸靶向骨生態(tài)位[102]。事實(shí)上，大多數(shù)治療方法都是針對(duì)腫瘤微環(huán)境的免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)因子，因此免疫小微環(huán)境也應(yīng)被認(rèn)為是針對(duì)腫瘤微環(huán)境的臨床治療方法，這些構(gòu)成骨肉瘤微環(huán)境的細(xì)胞和分子的異質(zhì)性，豐富了骨肉瘤治療的潛在靶點(diǎn)，比如血管、T 細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等[96-99]。

針對(duì)骨肉瘤靶向劑的抗性經(jīng)常發(fā)生，并對(duì)臨床實(shí)踐造成重大的限制。用小分子藥物對(duì)癌細(xì)胞進(jìn)行長(zhǎng)期挑戰(zhàn)時(shí)，癌細(xì)胞所采用的各種分子機(jī)制可能會(huì)造成這種情況[105]。而有些實(shí)驗(yàn)則針對(duì)阿霉素耐藥骨肉瘤中的線粒體，通過化學(xué)修飾 Dox，使其選擇性地進(jìn)入線粒體，但其療效受到骨肉瘤細(xì)胞中 PGP ( P-糖蛋白 ) 的表達(dá)和心臟毒性的發(fā)展的限制，但這種針對(duì)線粒體治療骨肉瘤的方法不免為我們提供了一個(gè)思路與方向[106]。此外，還有，硫醇化果膠－DOX 結(jié)合物[107]，新型生物還原 Chol-SS-mPEG 2000 聚合物[108]，包繞阿霉素的納米凝膠[109]，骨－CD44 雙靶向氧化還原敏感脂質(zhì)體[110]等，這些化療藥物聯(lián)合生物材料靶向腫瘤細(xì)胞的技術(shù)發(fā)展，可增加腫瘤組織的局部反應(yīng)性，但是否可以顯著的增加腫瘤壞死率以及針對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶具有同樣療效，仍需進(jìn)一步相關(guān)生物實(shí)驗(yàn)。

免疫治療作為一種新興的全面抗腫瘤模式，其最終以更細(xì)微的方式利用免疫系統(tǒng)，提高人體耐受性和治療效率。骨微環(huán)境為免疫系統(tǒng)的獨(dú)特部分，其中細(xì)胞間串?dāng)_的免疫細(xì)胞因子與骨發(fā)育和骨動(dòng)態(tài)平衡息息相關(guān)。為了徹底的研究其機(jī)制，需要其免疫功能的模型系統(tǒng)以及篩選人類樣品的合適靶標(biāo)來更好地了解免疫調(diào)節(jié)的治療。目前免疫療法正處于初級(jí)階段，學(xué)界相信免疫療法將會(huì)與手術(shù)，化療聯(lián)合，為晚期和轉(zhuǎn)移性骨肉瘤患者帶來更好的治療效果。