查慶平，杜元灝，李 晶，歐陽昉

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸研究所，天津 300193）

失眠指以經(jīng)常性入睡困難和（或）睡眠維持困難的睡眠障礙，以睡眠感不滿意為特征，失眠經(jīng)常表現(xiàn)為入睡困難、多夢、易醒、早醒及醒后精神不佳等，常伴有心悸、頭昏、頭痛、健忘等癥狀。多見于老年人和女性，失眠的患病率為10%～20%[1]。精神障礙患者中70%～80%伴有失眠癥狀，而失眠患者中50%患有精神障礙[2]。除疼痛以外，失眠是人類最常見的臨床癥狀。

杜元灝系天津中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，先后師從郭誠杰教授及石學(xué)敏院士，從事針灸臨床、科研及教學(xué)工作30余年，繼承了兩位專家的學(xué)術(shù)思想，并形成了自己獨特的學(xué)術(shù)思想。杜元灝教授治療失眠療效顯著，筆者以跟診所見結(jié)合導(dǎo)師臨床診間所授，淺析杜教授針刺治療失眠的診療思路，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 中醫(yī)學(xué)對失眠的認(rèn)識

失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”“不得眠”“目不瞑”“臥不安”范疇，是各種因素引起臟腑機(jī)能紊亂，氣血不調(diào)，營衛(wèi)失和，陰不納陽，陽不入陰而發(fā)；其病位主要責(zé)之于心，并與膽、肝、脾、胃、肺、腎等臟腑密切相關(guān)。《靈樞·邪客》曰：“衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽……行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛，故目不瞑。”若營氣、衛(wèi)氣正常運(yùn)行，則晝精而夜寐；若營氣、衛(wèi)氣運(yùn)行失常，則晝不精，夜不瞑。失眠基本病機(jī)即營衛(wèi)運(yùn)行失司，陽不入陰，陰陽失交?！峨y經(jīng)·六十四難》云：“人之安睡神歸心，魂歸肝，魄歸肺，意歸脾志藏腎，五臟各安其位而寢?！迸K腑機(jī)能失調(diào)是失眠病理機(jī)制。正如《沈氏尊生書》曰：“不寐……然主病之經(jīng)，雖專屬心，其實五臟皆兼及也。”因此失眠多從五臟來論治。

2 杜元灝教授對失眠的認(rèn)識

2.1 腦神失養(yǎng)，臟腑陰陽失調(diào)，氣血失和是病機(jī)關(guān)鍵 杜元灝教授認(rèn)為腦神失養(yǎng)，臟腑陰陽失調(diào)，氣血失和是失眠的病機(jī)關(guān)鍵[3]。腦為元神之府，神為五臟六腑之大主，腦關(guān)乎人體臟腑氣血的盛衰，在臨床上杜教授非常重視針灸調(diào)理腦神[4]，治療失眠首先應(yīng)調(diào)神。經(jīng)絡(luò)學(xué)說指明“督脈入絡(luò)腦”“膀胱從巔入絡(luò)腦”，腦實則神全，而夾脊穴內(nèi)夾督脈，外臨膀胱經(jīng)，是溝通聯(lián)絡(luò)督脈和足太陽經(jīng)經(jīng)氣的樞紐。故通過針刺督脈、夾脊穴可調(diào)理腦神。腦的功能正常，臟腑陰陽氣血調(diào)和，神安則寐。

2.2 杜元灝教授從西醫(yī)學(xué)角度認(rèn)識失眠 失眠的發(fā)病機(jī)制錯綜復(fù)雜，下丘腦-垂體-腎上腺軸與睡眠-覺醒節(jié)律關(guān)系密切，若此軸系統(tǒng)功能紊亂，會出現(xiàn)睡眠障礙[5]。上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)能調(diào)節(jié)正常睡眠-覺醒節(jié)律，當(dāng)此神經(jīng)元功能興奮時，會抑制下丘腦和腦干的促覺醒基團(tuán)，維持正常睡眠，反之就會出現(xiàn)睡眠障礙。褪黑素對維持和促進(jìn)睡眠有很大的作用，若其分泌紊亂，影響睡眠-覺醒周期，就會導(dǎo)致失眠；中樞神經(jīng)遞質(zhì)分泌失調(diào)，如5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)的分泌異常會影響正常的睡眠功能表達(dá)，最終會引起失眠。

失眠是由于各種因素使大腦皮層長期處于異常的興奮狀態(tài)，睡眠中樞產(chǎn)生的沖動受到抑制，睡眠節(jié)律出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致失眠發(fā)生。杜元灝教授認(rèn)為失眠與交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)功能紊亂密切相關(guān)。杜教授在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)如果失眠患者伴有納差問題，治療較為容易；如無納差等問題，則失眠治療較為困難。因此杜教授認(rèn)為是否伴有納差等問題是判定失眠嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，可以分為失眠輕癥和失眠重癥。輕癥類似中醫(yī)學(xué)“胃不和則臥不安”的論述。《素問·逆調(diào)論》是最早提出“胃不和則臥不安”觀點的著作：“陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行。陽明逆不得從其道，故不得臥也?！蔽敢酝橛?，以降為順，因衛(wèi)氣之運(yùn)行依賴于胃氣，胃的肅降功能失調(diào)，以致衛(wèi)氣運(yùn)行失常，不能入于陰，故不得臥。現(xiàn)代研究表明：迷走神經(jīng)中起于迷走背核的一般內(nèi)臟運(yùn)動神經(jīng)，屬于副交感神經(jīng)系統(tǒng)，迷走神經(jīng)中副交感成分為副交感神經(jīng)最主要的一部分，司上腹部內(nèi)臟。副交感神經(jīng)節(jié)后纖維可興奮胃腸道平滑肌，并促進(jìn)胃腸道腺體分泌；交感神經(jīng)節(jié)后纖維則可舒張胃腸道平滑肌，并抑制胃腸道腺體分泌，引起納呆、腹脹等癥狀。當(dāng)失眠伴有納差，說明迷走神經(jīng)功能減弱，交感神經(jīng)功能相對亢奮，失眠較輕，此時針刺能較好地提高副交感神經(jīng)的興奮性，從而抑制交感神經(jīng)相對亢奮的功能，容易治療；當(dāng)失眠不伴納差問題，說明迷走神經(jīng)功能正常，交感神經(jīng)絕對亢奮，失眠較重，針刺對交感神經(jīng)活動的抑制作用較難，此時治療較為困難。

3 形成以夾脊穴為主的針刺處方

針對失眠的病機(jī)——腦神失養(yǎng)，臟腑陰陽失調(diào)，氣血失和，杜教授確立以背部夾脊穴、背部督脈線為主的針法，以失眠輕癥與重癥分型論治。失眠輕癥主穴為：夾脊穴（雙側(cè)）、背部督脈線、耳甲區(qū)迷走神經(jīng)分支；失眠重癥主穴為：夾脊穴（雙側(cè)）、背部督脈線、星狀神經(jīng)節(jié)；配穴為：百會、四神聰、率谷（雙側(cè)）、風(fēng)池（雙側(cè)）。夾脊穴內(nèi)夾督脈，督脈入絡(luò)腦，外臨膀胱經(jīng)，借助于氣街、四海的橫向聯(lián)系，是溝通聯(lián)絡(luò)督脈和足太陽經(jīng)經(jīng)氣的樞紐，五臟六腑之氣在此轉(zhuǎn)輸，故有調(diào)整臟腑氣機(jī)的作用。故針刺背部督脈線、夾脊穴可以調(diào)理腦神，調(diào)和臟腑氣血陰陽。四神聰，有鎮(zhèn)靜安神的作用。迷走神經(jīng)能抑制促覺醒基團(tuán)，促進(jìn)睡眠形成，改善睡眠質(zhì)量，擅于治療神經(jīng)官能癥。星狀神經(jīng)節(jié)能調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡，改善睡眠質(zhì)量。上諸穴合用，標(biāo)本兼顧，療效顯著。

3.1 手法量效規(guī)范 督脈線上直刺1～1.5寸（同身寸，下同），從頸椎至腰椎。夾脊穴向脊柱方向斜刺0.5～1寸，從頸胸部夾脊穴開始，至腰骶部夾脊穴，左右同時行針，失眠輕癥者針刺得氣后同側(cè)頸部夾脊穴和同側(cè)腰骶部夾脊穴各連接電針治療儀，失眠重癥者針刺得氣后同側(cè)夾脊穴從第1胸椎至第3腰椎連接電針治療儀，選用疏密波波形，刺激強(qiáng)度以患者耐受為宜，頻率以2 Hz為宜。耳甲區(qū)迷走神經(jīng)分支直刺0.5～1寸。針刺星狀神經(jīng)節(jié)：患者仰臥，保持頭頸部不動，不吞咽。術(shù)者先用左手食指、中指將患者胸鎖乳突肌推向外側(cè)，平氣管外緣，于胸鎖乳突肌前緣胸鎖關(guān)節(jié)上方約兩橫指處垂直進(jìn)針，使針尖達(dá)到第7頸椎橫突的前外側(cè)，觸及骨質(zhì)即出針，不留針，余穴常規(guī)操作。留針30 min，隔日針刺1次，每周3次，4周為1個療程。

3.2 針刺治療失眠的機(jī)制 腦為元神之府，腦實則神明。經(jīng)絡(luò)學(xué)說指明“督脈入絡(luò)腦”“膀胱入絡(luò)腦”，這里腦即指中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而夾脊穴內(nèi)夾督脈，外臨膀胱經(jīng)，與臟腑背俞相鄰，是溝通聯(lián)絡(luò)督脈和足太陽經(jīng)經(jīng)氣的樞紐，不僅可以調(diào)理腦神，還能調(diào)和臟腑氣血陰陽。腦的功能正常，臟腑陰陽氣血調(diào)和，神安則寐。神經(jīng)解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)夾脊穴附近均有脊神經(jīng)后支通行；交感神經(jīng)低級中樞處于脊髓第1胸節(jié)至第3腰節(jié)的側(cè)角，夾脊穴與交感神經(jīng)干交通支及脊神經(jīng)的連接點在體表的投影關(guān)系密切。針刺夾脊穴，使感受器興奮，產(chǎn)生的沖動隨軀體傳入神經(jīng)到達(dá)脊髓的相應(yīng)節(jié)段，通過換元，然后沿著脊髓丘腦束傳入丘腦，最終到達(dá)皮層感覺區(qū)[6]，調(diào)節(jié)大腦皮層額葉功能，使皮層的自發(fā)放電得到抑制，進(jìn)一步協(xié)調(diào)紊亂的腦功能，從而抑制亢進(jìn)的交感神經(jīng)，恢復(fù)交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)相互拮抗作用，以起安眠作用。王升旭等[7]發(fā)現(xiàn)電針夾脊穴后5-羥色胺、氨基丁酸含量顯著升高，而多巴胺和去甲腎上腺素含量明顯降低，興奮因子谷氨酸含量下降，使中樞的抑制功能得到改善，從而改善失眠狀態(tài)。針刺夾脊穴不僅能調(diào)節(jié)人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)，還能通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用，影響交感神經(jīng)末稍化學(xué)遞質(zhì)的釋放，起到安眠作用。

耳甲區(qū)為迷走神經(jīng)感覺分支支配的分野，迷走神經(jīng)能抑制和協(xié)調(diào)交感神經(jīng)的功能活動，且與腦區(qū)調(diào)節(jié)情緒的神經(jīng)元有直接聯(lián)系，并具有抑制大腦皮層神經(jīng)元過度活動的功能。大腦腳被蓋部、臂旁核接受并發(fā)出膽堿能纖維，能使腦橋-膝部-枕區(qū)皮質(zhì)波（PGO波）數(shù)量增加，能促進(jìn)快相睡眠的發(fā)生，延長快相睡眠時間。γ-氨基丁酸與睡眠密切相關(guān)，其受體功能降低或數(shù)量下降會減少δ和θ波，延長入睡潛伏期[8］，Marrosu 等[9］發(fā)現(xiàn)刺激迷走神經(jīng)可以使γ-氨基丁酸A型受體的密度增加，調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性。褪黑素是胺類激素的一種，可使入睡潛伏期和淺睡眠期減短，覺醒次數(shù)隨之減少，調(diào)節(jié)睡眠的晝夜節(jié)律，糾正患者生理節(jié)律的紊亂[10］。受光/暗周期的影響，褪黑素的分泌由自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控：副交感神經(jīng)為主的迷走神經(jīng)興奮能促進(jìn)褪黑素的分泌，交感神經(jīng)興奮則相反[11]。針刺耳甲區(qū)迷走神經(jīng)分支能直接刺激迷走神經(jīng)傳入纖維，增加迷走神經(jīng)上行傳入沖動，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的γ-氨基丁酸等遞質(zhì)濃度增加，臂旁核發(fā)出的膽堿能纖維數(shù)量增多，松果體分泌褪黑素濃度增加，改善睡眠質(zhì)量[12]。

星狀神經(jīng)節(jié)是由第7～8頸交感神經(jīng)節(jié)與第1胸交感神經(jīng)節(jié)融合而形成的，又稱頸胸神經(jīng)節(jié)，位于脊椎橫突前方，是交感干重要組成部分。針刺星狀神經(jīng)節(jié)能使通往頭、頸等處的交感神經(jīng)節(jié)前纖維受到刺激，調(diào)節(jié)血管舒縮功能，使頸動脈血流量增加，抑制交感神經(jīng)活性，調(diào)節(jié)紊亂的自主神經(jīng)功能，改善交感-迷走神經(jīng)失調(diào)，增加去甲腎上腺素的含量，進(jìn)而調(diào)節(jié)失眠所造成的自主神經(jīng)功能紊亂。Uchida等[13]研究發(fā)現(xiàn)，刺激星狀神經(jīng)可調(diào)節(jié)由交感神經(jīng)張力增加引起的褪黑素分泌障礙，從而調(diào)節(jié)睡眠，治療失眠。星狀神經(jīng)節(jié)可良性調(diào)節(jié)交感神經(jīng)的功能活動，促進(jìn)褪黑素的釋放，進(jìn)而縮短入睡時間、改善睡眠質(zhì)量。

4 典型病案

患者女性，56歲，2018年9月25日初診，入睡困難3年余?；颊?年前開始出現(xiàn)輕微睡眠障礙，未予重視，癥狀逐漸加重，遂就診于外院心身科，考慮為“失眠癥”，予艾司唑侖片治療，服藥期間失眠癥狀有所緩解，但停藥后入睡困難未見明顯改善。近1個月來入睡困難較前加重，早醒，醒后難以入睡，每晚總睡眠2 h，有時甚至徹夜不寐，次日日間出現(xiàn)疲勞、全身不適感，注意力不集中，記憶減退，影響生活工作，有輕生念頭，沉默少言，易焦躁，夜間稍微汗出，頭昏沉，無心慌憋氣，納可，二便調(diào)。舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)：17，漢密頓抑郁量表評分：2分（5級評分法）。中醫(yī)診斷：不寐。西醫(yī)診斷：失眠。患者先出現(xiàn)嚴(yán)重入睡困難且睡眠維持困難，嚴(yán)重影響社交、家務(wù)、學(xué)習(xí)等活動，而后產(chǎn)生輕生念頭，屬失眠所致不良后果，故可與抑郁癥相鑒別。針灸處方：主穴為夾脊穴（雙側(cè)）、背部督脈線、星狀神經(jīng)節(jié)；配穴取百會、四神聰、率谷（雙側(cè)）、風(fēng)池（雙側(cè)）。督脈線上排刺，1～1.5寸，從頸椎至腰椎。夾脊穴向脊柱方向斜刺0.5～1寸，從胸部夾脊穴開始至腰部夾脊穴，針刺得氣后雙側(cè)夾脊穴從第1胸椎至第3腰椎各連接電針治療儀，疏密波，強(qiáng)度以患者耐受為度。直刺星狀神經(jīng)節(jié)，針尖達(dá)到第7頸椎橫突的前外側(cè)，觸及骨質(zhì)即出針，不留針，余穴常規(guī)操作。留針30 min，隔日針刺1次，每周治療3次，4周為1個療程。治療3個療程后，患者睡眠基本滿意，每晚睡眠維持在5～6 h，心情明顯改善，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)：6。隨訪3個月，未再復(fù)發(fā)。

按語：本案患者50余歲，正值更年期，肝腎陰虛，肝藏血，腎主骨生髓，肝血虛、腎陰虛則腦髓失充，腦神失養(yǎng)，則不得臥。應(yīng)治以調(diào)理腦神，調(diào)和臟腑氣血陰陽。督脈入絡(luò)腦，夾脊穴其內(nèi)為督脈，其外為足太陽膀胱經(jīng)，是溝通聯(lián)絡(luò)督脈和足太陽經(jīng)經(jīng)氣的樞紐，五臟六腑之氣在此轉(zhuǎn)輸。故針刺背部督脈線、夾脊穴可以調(diào)理腦神，調(diào)和臟腑氣血陰陽?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)針刺夾脊穴不僅能抑制交感神經(jīng)的興奮，還能影響交感神經(jīng)末稍化學(xué)遞質(zhì)的釋放，起到安眠作用；刺激迷走神經(jīng)能抑制促覺醒基團(tuán)，促進(jìn)睡眠形成，改善睡眠質(zhì)量；星狀神經(jīng)節(jié)能調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡，進(jìn)而調(diào)節(jié)睡眠。以上諸穴合用，標(biāo)本兼顧，療效顯著。

5 結(jié)論

多數(shù)醫(yī)家治療失眠僅注重調(diào)節(jié)心、肝、膽、脾、胃、肺、腎等臟腑功能，忽視了神安則寐，腦為元神之府的功能。張仲景認(rèn)為：“頭者，身之元首，人神所在。”說明腦統(tǒng)領(lǐng)精神意識思維活動。睡眠是人類為適應(yīng)自然晝夜變化所形成的活動規(guī)律，是精神活動的重要組成部分。腦神一旦失調(diào)，就會出現(xiàn)入睡困難、早醒、醒后不易睡、多夢、醒后疲憊不適等癥。杜元灝教授治療失眠重視調(diào)理腦神，確立了以背部夾脊穴為主的針法，再加以背部督脈線、耳甲區(qū)迷走神經(jīng)分支以及星狀神經(jīng)節(jié)等，以失眠輕癥與重癥分型論治。以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)為基礎(chǔ)，并與現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)相結(jié)合，所取穴位或通過所屬經(jīng)脈入腦，與腦相聯(lián)系，或通過自主神經(jīng)系統(tǒng)作用于中樞，進(jìn)而調(diào)整睡眠，起到調(diào)神、安神之效。實踐表明：該診療思路能明顯改善失眠等癥狀，臨床療效顯著，值得推廣。