陶國水 ，張 陽 ，陸 曙

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院，無錫 214071；2.無錫市龍砂醫(yī)學(xué)流派研究院，無錫 214071；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100078）

五運(yùn)六氣是基于天人相應(yīng)的“六氣六律”和“五氣更立”的周期變化理論，探討自然變化的周期性規(guī)律及其對人體健康和疾病的影響，進(jìn)而研究把握自然動態(tài)周期規(guī)律進(jìn)行診治疾病與養(yǎng)生治未病方法的一門學(xué)問[1]?！端貑枴ち?jié)藏象論》云：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工也?！盵2]《針灸神書·卷一·瓊瑤神書天部》記載：“凡醫(yī)人一要識字，二要曉陰陽，三通運(yùn)氣，謂之明醫(yī)。醫(yī)不識字，不曉陰陽，不通運(yùn)氣，謂之盲醫(yī)?！睔v代醫(yī)家對運(yùn)氣理論多有研索與發(fā)揮。

葉天士（1667—1746），名桂，號香巖，別號南陽先生，祖籍徽州歙縣藍(lán)田，自高祖葉封山遷居蘇州上津橋畔，出身世醫(yī)，創(chuàng)有“種福堂”和“眉壽堂”，行醫(yī)50余載，治病多奇中?！肚迨犯濉ち袀鞫侔耸拧に囆g(shù)一》載：“大江南北，言醫(yī)者轍以桂為宗，百余年來，私淑者眾?！盵3]目前學(xué)界對于葉天士的研究偏重溫病、絡(luò)病等領(lǐng)域，所倡“衛(wèi)氣營血”“久病入絡(luò)”“脾胃分治”“養(yǎng)胃陰”諸論，為大家所熟悉。研讀《臨證指南醫(yī)案》發(fā)現(xiàn)，葉天士更是一位熟諳運(yùn)氣理論的大家。今不揣淺陋，對葉天士運(yùn)氣證治思路初探如下。

1 對運(yùn)氣理論的闡微

1.1 交氣遵大寒說 五運(yùn)六氣學(xué)說中“六氣”有主、客之分，主氣就是主時之氣，始于“厥陰風(fēng)木”，終于“太陽寒水”。對于運(yùn)氣交接問題，目前學(xué)界有“大寒說”“立春說”“正月朔旦說”等不同觀點(diǎn)?！按蠛f”起于王冰[4]，其在《素問·六微旨大論》注解時指出：“初之氣，起于立春前十五日。”將初之氣起點(diǎn)定為大寒。而“立春說”也因王冰在解釋《素問·六節(jié)藏象論》“求其至也，皆歸始春”時的論述“始春謂立春之日也”而被后世發(fā)揮，如清代高士宗、陸懋修即持此觀點(diǎn)。“正月朔旦說”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，因《素問·六元正紀(jì)大論》云：“夫六氣者，行有次，止有位，故常以正月朔日平旦視之，觀其位而知其所在矣。運(yùn)有余，其至先；運(yùn)不及，其至后。此天之道，氣之常也。運(yùn)非有余，非不足，是謂正歲，其至當(dāng)其時也?！盵2]后世如張隱庵等即以此為據(jù)，將正月朔日作為初之氣的起始。葉天士對運(yùn)氣交接問題沒有太多論述，但在《臨證指南醫(yī)案·脫》一節(jié)中提到“交大寒節(jié)，初之氣，厥陰風(fēng)木主候”[5]，由此，可以明斷葉天士對運(yùn)氣大寒交接的觀點(diǎn)是明確的。

1.2 發(fā)揮運(yùn)氣病機(jī) 病機(jī)是對疾病發(fā)病機(jī)制的總結(jié)，中醫(yī)病機(jī)學(xué)理論淵藪于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·至真要大論》云：“審察病機(jī)，無失氣宜。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于病機(jī)的論述條文，絕大多數(shù)來自“運(yùn)氣七篇”。中醫(yī)是重視氣化的科學(xué)，無論后世病機(jī)學(xué)如何發(fā)展，都未能脫離氣化觀念的影響。以氣化論病機(jī)正是五運(yùn)六氣學(xué)說的理論精髓，是中醫(yī)病機(jī)學(xué)的最高層次。

運(yùn)氣病機(jī)首先體現(xiàn)的是求其所屬，即《素問·至真要大論》所言：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之?！盵2]將人體病機(jī)與自然界異常氣化關(guān)聯(lián)起來，以明確外在因素對臟腑氣化的影響，分析六淫的勝復(fù)郁發(fā)、臟腑的生克乘侮、內(nèi)在的寒熱虛實(shí)。從葉天士醫(yī)案中，可以管窺其對運(yùn)氣病機(jī)的認(rèn)識與把握。如《臨證指南醫(yī)案·腫脹》病案：“今年風(fēng)木加臨，太陰陽明不及，遂為脹，小便不利，兩跗皆腫，大便澀滯?！盵5]指出土運(yùn)不及，肝木相乘而至脹的病機(jī)特點(diǎn)；對運(yùn)氣五郁病機(jī)，葉天士亦有所發(fā)揮，《臨證指南醫(yī)案·郁》，華岫云總結(jié)到，《素問·六元正紀(jì)大論》言：五郁之發(fā)，乃因五運(yùn)之氣有太過不及，遂有勝復(fù)之變。由此觀之，天地且有郁，而況于人乎？故六氣著人，皆能郁而致病……總之，邪不解散即謂之郁[5]，并以“苦辛涼潤宣通，不投燥熱斂澀呆補(bǔ)”為治療大法。

1.3 重視運(yùn)氣體質(zhì) 《素問·寶命全形論》云：“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人，人以天地之氣生，四時之法成?！边\(yùn)氣對人的胎孕、體質(zhì)有著重要影響，《素問·五常政大論》言：“胎孕不育，治之不全，何氣使然？岐伯曰：六氣五類，有相勝制也，同者盛之，異者衰之，此天地之道，生化之常也。”[2]故不同運(yùn)氣年份出生的人，稟賦當(dāng)有差異，對不同疾病的易感性也會存在差異。葉天士十分重視體質(zhì)，如其所云：“凡論病，先論體質(zhì)形色脈象，以病乃外加于身也?！保ā杜R證指南醫(yī)案·嘔吐門》）其在《臨證指南醫(yī)案》中，根據(jù)司天在泉提出歲氣體質(zhì)概念，諸如“形瘦尖長，木火體質(zhì)”“形瘦面赤，稟質(zhì)木火”“面長身瘦”等，實(shí)為創(chuàng)舉，充分體現(xiàn)了“天人相應(yīng)”理論的臨床實(shí)踐，如其在《臨證指南醫(yī)案·木乘土》所載芮案：“春分前七日，診右脈虛弦?guī)?，左脈小弦勁而數(shù)，胃痛已緩……今歲厥陰司天，春季風(fēng)木主氣……今春半天令漸溫，擬兩和氣血……至小滿氣暖泄越，必大培脾胃后天，方合歲氣體質(zhì)調(diào)理?！盵5]從體質(zhì)角度踐行《素問·五常政大論》“圣人治病，必知天之陰陽，四時之經(jīng)紀(jì)”之明訓(xùn)。

1.4 論藥首推氣味 藥性包含藥物的四氣五味，即寒熱溫涼、酸苦甘辛咸，藥物氣味的形成與自然界的氣化關(guān)系密切，故《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“司歲備物”的藥物采備原則，強(qiáng)調(diào)合運(yùn)氣的重要性。

《素問·藏氣法時論》提出“五臟苦欲補(bǔ)瀉論”[2]，《素問·至真要大論》在此基礎(chǔ)上，形成六淫治法，如“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰，咸味涌泄為陰，淡味滲泄為陽……調(diào)其氣，使其平也?！盵2]依據(jù)藥物的氣味進(jìn)行配伍制方便成為氣味配伍理論，這一理論較君臣佐使配伍理論更具有實(shí)用性[6]，基于運(yùn)氣理論用藥多據(jù)此。葉天士深諳此道，在《臨證指南醫(yī)案·腹痛》[5]中說“論藥必首推氣味”“黃帝論病，本乎四氣，其論藥方，推氣味”。觀其處方，每多以氣味配伍。如“濕熱，非苦辛寒不解”、“噦逆舉發(fā)……泄厥陰以舒其用，和陽明以利其腑，藥取苦味之降，辛氣宣通矣”（《臨證指南醫(yī)案·木乘土》）。

2 對運(yùn)氣理論的實(shí)踐

2.1 重視“開闔樞”論 “開闔樞”三陰三陽理論是中醫(yī)陰陽學(xué)說的一大特色。三陰三陽劃分是以一年中陰陽氣的盛衰變化為依據(jù)的，三陰三陽表述的是自然界陰陽離合的6種狀態(tài)。三陰三陽辨證，可較好地反映疾病發(fā)生時內(nèi)外環(huán)境整體變化的動態(tài)時空特征[7]?！伴_闔樞”是人體三陰三陽生理病理功能的概括，“開闔樞”的作用體現(xiàn)在氣化運(yùn)行之中，“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，“太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”，馬蒔注云：“非樞則無以主，非闔則無所入，非開則無所出?！保ā饵S帝內(nèi)經(jīng)注證發(fā)微·卷一·陰陽離合論篇》）[8]太陽為開指陽氣發(fā)散于外，陽明為闔指陽氣內(nèi)蓄于里，少陽為樞說明陽氣在表里之間的作用。

重視“開闔樞”理論，對把握病機(jī)、指導(dǎo)辨證具有重要意義，清代石壽棠《醫(yī)原》載：“夫天地陰陽之道，即升降開闔之道，人茍知此，立方自錯綜變化，神妙不測矣。”臨床據(jù)“開闔樞”理論理解《傷寒論》六經(jīng)性質(zhì)，有助于判定六經(jīng)病的屬性及預(yù)后，還可以揭示六經(jīng)病相互之間的有機(jī)聯(lián)系，六經(jīng)病乃是六經(jīng)正?！伴_闔樞”作用障礙的結(jié)果，《傷寒論》六經(jīng)證治大法的方藥，實(shí)際是針對恢復(fù)三陰三陽“開闔樞”的正常作用這一目的而設(shè)的[7，9]。

葉天士醫(yī)案中，多次論及“開闔樞”理論，如《痰飲門》某案“太陽經(jīng)氣不開，小水不利……急用小青龍法”[5]，章案“今診得吸氣甚微，小溲晨通暮癃，足跗浮腫，其腑中之氣開闔失司……仿張仲景開太陽一法”，施案“服苦藥痛嘔，可知胃虛，以參、苓闔陽明，用草、桂開太陽”[5]；《溫?zé)衢T》席案“診脈濡小，形質(zhì)大衰，舌邊色淡，下利稀水，夫救陰是要旨……以陽明司闔，有開無闔，下焦之陰，仍從走泄矣，議用桃花湯”[5]。均體現(xiàn)葉天士對“開闔樞”理論的嫻熟運(yùn)用。

2.2 重視冬藏理論 “春生、夏長、秋收、冬藏”是自然萬物合乎正常氣化運(yùn)動的生長節(jié)律，冬令閉藏是春生的前提，從“開闔樞”理論看，冬天在少陰位置，后天八卦坎卦，兩陰中有一陽，從氣化學(xué)說論，陽氣到了冬天以“精”的形式藏于此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“藏于精者，春不病溫”“精氣奪則虛”之論。后世養(yǎng)生學(xué)、命門學(xué)說均強(qiáng)調(diào)冬藏精的重要性。從葉天士醫(yī)案中，可見其十分重視冬藏精理論。如“冬月溫暖，真氣未得潛藏，邪乘內(nèi)虛而伏，因驚蟄節(jié)春陽內(nèi)動，伏氣乃發(fā)”[5]（《臨證指南醫(yī)案·痹》），“冬藏精氣既少，當(dāng)春夏發(fā)泄，失血遺精，筋弛骨痿”[5]（《臨證指南醫(yī)案·痿》），“上年冬季溫暖，入春痰愈多，體中微倦，由乎藏聚未固，春氣自地升舉之征”[5]（《臨證指南醫(yī)案·痰飲》）。藏精一法，葉天士擅用膏方、丸方，多以甘溫厚味填補(bǔ)真陰，如《遺精門》華案，“神傷于上，精敗于下……自上秋至今日甚，乃里真無藏……參術(shù)膏，米飲調(diào)送，接進(jìn)寇氏桑螵蛸散去當(dāng)歸”[5]，《吐血門》袁案，“下虛，當(dāng)春升之令，形軟無力，嗽血復(fù)來，以甘溫厚味養(yǎng)其陰中之陽，枸杞，沙苑，歸身炭，牛膝，巴戟，精羊肉”[5]，《中風(fēng)門》某嫗案，“深秋初冬調(diào)理大旨，以清上實(shí)下……冬至后早服方，從丹溪虎潛法”[5]。強(qiáng)調(diào)冬令藏精是契合運(yùn)氣主旨的體現(xiàn)。

發(fā)源于江浙一帶冬令服用膏滋方的民俗，蘊(yùn)含深層次的“冬藏”理論，冬服“膏滋”就是順應(yīng)自然規(guī)律，在陰極陽生之時，服用一些滋補(bǔ)命門的藥物，有利于腎藏精的功能，助力來年新一輪氣化運(yùn)動，達(dá)到“藏于精者，春不病溫”之治未病目的。

2.3 參合運(yùn)氣脈象 自然界陰陽的變化，可以影響血脈的運(yùn)行。人體對四季氣候的適應(yīng)會相應(yīng)地反應(yīng)在脈象上[10]。《素問·八正神明論》記載：“天溫日明，則人血淖液而衛(wèi)氣浮，故血易瀉，氣易行；天寒日陰，則人血凝泣而衛(wèi)氣沉。月始生，則血?dú)馐季?，衛(wèi)氣始行；月郭滿，則血?dú)鈱?shí)，肌肉堅(jiān)；月郭空，則肌肉減，經(jīng)絡(luò)虛，衛(wèi)氣去，形獨(dú)居。是以因天時而調(diào)血?dú)庖?。”[2]故脈象上“春弦、夏洪、秋毛、冬石”即是對“春生、夏長、秋收、冬藏”的體現(xiàn)。

后世醫(yī)家嘗試用五運(yùn)六氣醫(yī)理探討四時脈法，金元代之后，劉完素主氣應(yīng)脈論影響益廣，逐漸成為經(jīng)典理論。譬如李中梓、王賢等，均據(jù)劉完素主氣應(yīng)脈理論而發(fā)微，制六氣分合六部時日診候細(xì)則[11]。清代李延昰《脈訣匯辨·審象論》強(qiáng)調(diào)“準(zhǔn)時令者，所以見四時之變其狀，各自不同，脈與之應(yīng)也”。掌握運(yùn)氣脈法，是在不同時令分辨常脈與病脈的區(qū)別，也是指導(dǎo)用藥的方法，如《素問·五運(yùn)行大論》云：“先立其年，以知其氣，左右應(yīng)見，然后乃可言死生之逆順?！蓖ㄟ^考察運(yùn)氣的變化，結(jié)合六部脈象常變，推斷疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后。葉天士對此深有體會，如《臨證指南醫(yī)案·痿》言：“席，雨水后，診得右脈頗和，左關(guān)尺大，堅(jiān)博不附骨。春陽初萌，里真漏泄，有風(fēng)動枯萎之慮。議乙癸同涵意?！盵5]雨水后屬初之氣時段，主氣厥陰風(fēng)木，一年陽氣生發(fā)之時，而見左關(guān)尺大，是真陰不足，木氣升發(fā)太過，故以乙癸同治。

譬如，臨床常根據(jù)運(yùn)氣脈判斷癥情，春季左關(guān)脈弱，是春升之氣不足，選用人參、黃芪，或小劑量柴胡、升麻，取補(bǔ)中益氣之意；秋季右關(guān)浮大，是陽明不降之象，重用半夏、麥門冬以降陽明，實(shí)現(xiàn)“陰平陽秘”之要旨。

2.4 用藥合大司天 大司天理論是一種更長周期的六氣節(jié)律，是對五運(yùn)六氣理論的繼承與發(fā)展，大司天以客氣的三陰三陽次序輪替，緣于《素問》經(jīng)旨、啟于《皇極經(jīng)世》、成于《世補(bǔ)齋醫(yī)書》，為闡釋歷代迥異的醫(yī)家學(xué)術(shù)見解與用藥特色提供了新思路[12]。運(yùn)氣大司天將60年作為一氣，每60年一更替，360年一循環(huán)，氣象、自然萬物、人體健康均受其所值大司天的影響[13]。龍砂醫(yī)家章巨膺先生1960年發(fā)表《宋以來醫(yī)學(xué)流派和五運(yùn)六氣之關(guān)系》一文，較早用五運(yùn)六氣觀點(diǎn)解釋各家學(xué)說的產(chǎn)生。

葉天士因?qū)夭〉莫?dú)到見解卓然成派，作為溫病學(xué)派的一代宗師，其用藥以輕靈著稱，與明清盛行的溫補(bǔ)學(xué)派相比，顯得卓爾不群。從運(yùn)氣大司天角度分析，葉天士生活于1667—1746年，以大司天理論推算，其生活的時代值第73甲子（1624—1683年）及第74甲子（1684—1743年），第73甲子厥陰風(fēng)木司天、少陽相火在泉，運(yùn)氣角度來看，屬風(fēng)火主令的時代，至第74甲子陽明燥金司天，少陰君火在泉，是為燥熱主令[14]。由此觀之，葉天士一生所處的大環(huán)境以風(fēng)、燥、火為特征。這樣的運(yùn)氣條件下，不難解釋溫病流行以及葉天士用藥輕靈的學(xué)術(shù)特色。而葉天士之所以能成為溫病大家，與其所在的大司天氣運(yùn)氣特征不無關(guān)系。落實(shí)到臨床上，大司天理論可以從更大周期的宏觀層面為臨床用藥決策提供參考，譬如從1984—2043年為第79甲子，厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉，所以臨床上要考慮風(fēng)、火的運(yùn)氣因素存在。

3 總結(jié)

方藥中先生曾指出：五運(yùn)六氣學(xué)說“是中醫(yī)理論的基礎(chǔ)和淵源”，國醫(yī)大師夏桂成認(rèn)為“作為中醫(yī)師中的一員，應(yīng)遵從古訓(xùn)，學(xué)習(xí)和掌握運(yùn)氣學(xué)說，推導(dǎo)病變，預(yù)測疾病，論治未病”[15]。近年來，通過總結(jié)歷代醫(yī)家著述發(fā)現(xiàn)，在五運(yùn)六氣思想指導(dǎo)下形成了一個司天、司人、司病證相結(jié)合的臨床診療體系，分析病因時天、人、邪合參，診斷時辨天、辨人、辨病證，治療時司天、司人、司病證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“必先歲氣，無伐天和”“謹(jǐn)守病機(jī)，無失氣宜”是這一診療體系中時時遵守的基本原則[16]。

葉天士著作中雖無專篇論述闡釋運(yùn)氣理論，但從其所載醫(yī)案中，可以知其將運(yùn)氣理論與病機(jī)、體質(zhì)、藥性有機(jī)結(jié)合于臨床實(shí)踐。理論方面，葉天士對運(yùn)氣交接點(diǎn)的爭議問題，持“大寒交接”觀點(diǎn)，其重視歲運(yùn)及六氣勝復(fù)郁發(fā)等病機(jī)，認(rèn)為人身稟賦受天時歲運(yùn)影響。葉天士推重藥性，將運(yùn)氣理論與藥性結(jié)合。從其醫(yī)案中，可見其對冬令藏精、開闔樞理論、運(yùn)氣脈的實(shí)際運(yùn)用。從五運(yùn)六氣的大司天理論角度對葉天士運(yùn)氣證治學(xué)術(shù)特點(diǎn)的形成背景初步探討，發(fā)現(xiàn)與其所處時代“風(fēng)、燥、火”主令的運(yùn)氣特點(diǎn)有關(guān)。由此可見，葉天士對五運(yùn)六氣是有深入研究的，進(jìn)一步整理發(fā)掘其運(yùn)氣證治特點(diǎn)對指導(dǎo)五運(yùn)六氣理論臨床運(yùn)用具有借鑒意義。

中醫(yī)學(xué)術(shù)流派是中醫(yī)學(xué)在長期歷史發(fā)展過程中形成的具有獨(dú)特學(xué)術(shù)思想或?qū)W術(shù)主張及獨(dú)到臨床診療技藝，有清晰的學(xué)術(shù)傳承脈絡(luò)和一定歷史影響與公認(rèn)度的學(xué)術(shù)派別[17]。雖然吳門醫(yī)派、新安醫(yī)學(xué)兩個流派均將葉天士列為代表醫(yī)家，但對葉天士五運(yùn)六氣相關(guān)內(nèi)容關(guān)注不夠?？v觀葉天士習(xí)醫(yī)行醫(yī)生涯，其學(xué)術(shù)成就與新安醫(yī)學(xué)淵源深厚，除傳承新安醫(yī)脈之外，又得吳中醫(yī)學(xué)涵泳，更與龍砂醫(yī)家關(guān)系密切。龍砂醫(yī)家吳正學(xué)曾執(zhí)贄葉天士門下，《荊溪縣志》載葉天士授以“氣運(yùn)經(jīng)界，天和歲氣”8個字為訓(xùn)。另據(jù)文獻(xiàn)載述，以善用“三因司天方”聞名的龍砂醫(yī)家姜體乾，曾專治葉天士不治之癥，為此葉天士專程來江陰華士與之切磋。此外，作為承接葉天士學(xué)術(shù)思想實(shí)踐的重要載體《臨證指南醫(yī)案》，則由龍砂名醫(yī)華岫云收集整理刊印，對于傳播葉天士學(xué)術(shù)闕功甚偉?？梢?，葉天士的運(yùn)氣臨證思維既影響龍砂醫(yī)家，又受龍砂醫(yī)家影響。醫(yī)家在醫(yī)事活動中，往往與多個流派產(chǎn)生聯(lián)系，所以在當(dāng)前中醫(yī)學(xué)術(shù)流派研究中，深耕本流派縱向研究的同時，更應(yīng)注重流派間的橫向交叉研究。