楊兵賓，郭 凱，王紅娟，陳艷霞

（中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院兒科，北京 100102）

咳嗽變異性哮喘是兒科慢性咳嗽較為常見的原因之一，因其反復發(fā)作、病程長等特點，一直以來困擾著許多兒科臨床醫(yī)生和患兒家長，由于治療的長期性和對療效的不滿意或對西藥不良反應的忌憚，大部分患兒很難得到系統(tǒng)規(guī)范的診治，輕者或可以隨著年齡增長、體質改善使病情逐漸得到緩解或控制，重者可能導致遷延不愈或出現(xiàn)肺功能顯著下降而影響運動能力，甚至有些患兒由于長期帶病狀態(tài)而誘發(fā)一系列神經(jīng)精神癥狀，如抽動障礙等，嚴重影響學習和工作。

肖和印教授是著名的兒科專家，從事中醫(yī)兒科臨床及研究工作40余年，通過對中醫(yī)古籍的梳理學習及自己的臨床實踐，對咳嗽變異性哮喘的辨治積累了大量的經(jīng)驗和真知灼見，臨床療效卓著。筆者有幸跟隨肖教授門診學習數(shù)月，受益匪淺，現(xiàn)將肖教授治療咳嗽變異性哮喘的經(jīng)驗分享如下。

1 對咳嗽變異性哮喘病機的認識

1.1 風邪致病 肖教授認為外感風邪是咳嗽變異性哮喘發(fā)病的重要外因。《素問·風論》有云：“風善行而數(shù)變。”咳嗽變異性哮喘臨床以反復刺激性咳嗽為主要表現(xiàn)，咳嗽時發(fā)時止，符合風邪善行數(shù)變的特點。且風為百病之長，其性清揚開泄，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肌膚薄弱，冷暖不知自調，若調護失宜，極易感風邪，肺為五臟之華蓋，主一身之表，故風邪侵襲，多先犯肺，而咳嗽變異性哮喘每多由感冒誘發(fā)而加重，經(jīng)久不止，符合風邪致病特點，因此肖教授認為外感風邪是咳嗽變異性哮喘的重要外因。肖教授強調臨床是復雜多變的，臨證要注意變通，不可墨守成規(guī)，風邪致病也有很多情況，可因地域、節(jié)氣和氣候的不同而夾雜寒邪、熱邪、暑濕等不同的外邪。

1.2 肝熱移肺 肖教授認為肝熱移肺是咳嗽變異性哮喘急性發(fā)作的重要內因。肝位居下，主疏泄，其經(jīng)脈由下而上，貫膈注于肺，其氣升發(fā)而上。肺居膈上，其位最高，為五臟六腑之華蓋，其氣以清肅下降為順。肝主升發(fā)，肺主肅降，肝升肺降則氣機調暢，氣血上下貫通。然小兒肝常有余，性情多變，多急躁易怒，或少語寡言，易致疏泄失常而升發(fā)太過，導致肺臟肅降失權，咳嗽頻作；另小兒飲食不知節(jié)制，若嗜食肥甘厚味，煎炸炙煿之物，易胃腸積熱，若肝氣疏泄失常，橫逆犯胃，肝熱夾胃熱上攻于肺，亦可導致肺臟失于肅降，咳嗽不止。另外，《臨證指南醫(yī)案》中云：“內風，乃身中陽氣之變動?！备螢轱L臟，為將軍之官，疏泄失常，內風易生?！兑浊酚性疲骸巴曄鄳瑲庀嗲??！蓖怙L引動內風，內外風合邪，上擾于肺，而致氣道痙攣，咳喘不止。肖教授認為肝熱移肺是咳嗽變異性哮喘急性發(fā)作的重要內因，臨證咳嗽劇烈頻急，大多與此相關。

1.3 脾虛痰伏 肖教授認為脾虛痰伏是咳嗽變異性哮喘遷延不愈的核心內因?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也?！逼⒅鬟\化水濕，肺主通調水道；脾喜燥惡濕，肺喜潤惡燥；脾為生痰之源，肺為儲痰之器；脾為肺之母，肺為脾之子，脾肺之間關系密切；加之小兒脾常不足，脾虛運化無權，日久生痰，上逆犯肺，故可致反復咳、痰、喘。如《證治匯補·哮病》有云：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，3者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！币虼诵そ淌谡J為咳嗽變異性哮喘遷延難愈與脾虛伏痰關系密切。

肖教授認為咳嗽變異性哮喘外因主要是外感風邪，內因主要是肝熱移肺，脾虛痰伏。內外因相互作用纏繞，在疾病不同階段又各有側重，大致分為初期、急性加重期及緩解期。疾病初期多以外感風邪為主要表現(xiàn)，咳嗽多不重，可兼有鼻塞、噴嚏等風邪外感之癥；急性加重期多以外風引動肝熱內風，上犯于肺為主要病機，多表現(xiàn)為咳嗽頻急、少痰，夜間尤甚，甚則咳不能寐，鼻塞、噴嚏等癥可有所緩解，可伴易怒、煩躁、口中異味、便秘、溲赤等癥；緩解期多以脾虛痰盛為主要病機，臨證多見咳勢有所緩解，咳嗽頻次減少，多早晚或運動后輕咳，間或有痰，可伴厭食、腹瀉、腹痛、多汗、乏力等癥狀。

2 辨證要點及治療原則

結合臨床及以上病機，肖教授認為咳嗽變異性哮喘總的治療原則為疏風柔肝，健脾化痰。在疾病的不同階段治療重點有所不同。在疾病初期應注重疏風宣肺以祛除外邪，兼以疏肝清降，健脾化痰；急性加重期治療應側重疏風宣肺與疏肝清降并重，兼以健脾化痰；緩解期應注重健脾化痰，扶正固本，兼以疏風柔肝。

3 組方及用藥特點

3.1 疏風宣肺，微辛微苦，宣中有降 肖教授認為小兒乃稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，過用辛散之藥則易汗出不止，傷陰截液，過用苦寒清熱之品則恐有郁遏氣機，損傷脾胃陽氣之弊，故在疏風宣肺時多選用微辛之藥，佐以微苦之品以達疏風不傷正氣之效?！睹t(yī)別錄》記載“防風，其味辛甘，其性微溫而潤，為風藥之潤劑”，西醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)其主要化學成分為升麻素苷和5-O-甲基維斯阿米醇苷，具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗菌、抗過敏、抗腫瘤、抗凝血、抗血栓、調節(jié)機體免疫功能等藥理作用[1]，故肖教授疏風宣肺多首選防風。肺主氣，主肺氣之宣發(fā)，亦主肺氣之肅降，肖教授在解表的同時多佐用降氣藥物，以防宣散太過，《傷寒論》中言“喘家，作桂枝湯，加厚樸、杏子佳”亦是此意。枳殼，辛、苦，性涼，《珍珠囊》中記載：“枳殼能破氣，泄肺中不利之氣?！薄逗啽銌畏健酚涊d“防風配枳殼可消風順氣”，故肖教授臨證多用防風、枳殼疏風宣肺，宣中有降，祛邪而不傷正。再者《血證論》記載：“治風先治血，血行風自滅?！毙そ淌谂R證多加用白茅根、紫草、赤芍等行氣活血之品以達祛風之效果。

3.2 疏肝清降，兼以柔肝潤肺以順肝肺之性 肝者，將軍之官，肖教授認為，若患兒咳喘頻急，在祛風同時應重用疏肝清降之藥，首選銀柴胡，清泄肝熱而不傷正，如《本草便讀》中記載：“銀柴胡有入肝膽而涼血之功?！蔽麽t(yī)學研究發(fā)現(xiàn)銀柴胡根提取物具有解熱、抗炎、抗動脈粥樣硬化及抗變態(tài)反應等作用[2]。若肝火較盛，可選用菊花、梔子、決明子等藥；若仍咳嗽不止，可加用白蒺藜、鉤藤、蟬蛻、白僵蠶、地龍、羚羊角等藥以祛風解痙止咳，甚者使用石決明、紫貝齒等平肝降逆之藥。然肝臟體陰而用陽，肺臟喜潤而惡燥，故必佐以柔肝潤肺之品，臨證多選用當歸尾、炙紫菀、炙百部、烏梅、白芍、麥門冬等，若咳喘重，可選用訶子、五味子等既能柔肝潤肺又能斂肺止咳之品。

3.3 祛痰兼以健脾，以杜生痰之源 脾為生痰之源，肺為儲痰之器，脾為肺之母，肺為脾之子，《難經(jīng)》曰：“虛則補其母，實則泄其子。”故肖教授認為，健脾化痰，杜絕生痰之根源，方可病消痊愈。脾喜燥而惡濕，肺喜潤而惡燥，其性相反，過燥劫肺津，過潤滋脾濕，故肖教授認為臨證選藥應甘淡平和，不可用剛勁虎狼之藥。多選茯苓、白術、遠志、石菖蒲、橘紅、香櫞、佛手等微辛微苦微溫之平和劑以達健脾化痰而不劫肺津之效。

肖教授反復強調小兒臟器清靈，隨撥隨應，用藥貴在輕巧靈動，結合此病病機特點，創(chuàng)制了治療此病的基本方——祛風寧肺散（防風、枳殼、烏梅、五味子、蟬蛻、鉤藤、茯苓、橘紅、甘草），疏風柔肝，健脾化痰。組方散中有收，宣肅有序，補瀉相宜，陰陽相得，邪可祛，正可安。肖教授還強調，臨證中變化繁多，不可固守此方，一成不變，臨證加減十分重要，若疾病初期風熱偏盛，可佐加金銀花、連翹疏風清熱；若風寒偏盛，可加羌活疏風散寒。若急性期，患兒咳嗽頻急，可加黛蛤散、地龍以增強疏風解痙止咳之力。若患兒因過食肥甘厚味，肝熱夾胃熱上犯于肺而作咳，可加厚樸、焦檳郎、焦山楂等通腑降逆之藥。緩解期若患兒痰液較多，可加石菖蒲、香櫞以增強健脾化痰之力。

4 典型病案

患兒男性，5歲，2019年1月15日初診?；純?個月前因發(fā)熱、咳嗽，于外院診斷感冒，經(jīng)治療后熱退，但咳嗽不止，早晚及運動后咳重，呈連聲咳，少量白痰，先后使用小兒肺熱咳喘、桔貝合劑、阿奇霉素等藥，效果不顯，遂完善肺功能檢查示氣道高反應性，考慮“咳嗽變異性哮喘”，予口服“孟魯斯特”，霧化吸入“布地奈德、硫酸沙丁胺醇”治療，咳嗽有所緩解，但停藥后癥狀復作，遂求助于肖教授治療。初診見：患兒咳嗽，早晚及運動后較著，呈陣咳，咯少量白色黏液痰。體格偏瘦，面色少華，多處白斑，口唇嫩紅，舌質紅，苔白略厚，舌尖舌苔剝脫，左脈弦細而數(shù)，右脈浮取滑實，沉取無力。診斷：咳嗽變異性哮喘，辨證為素體脾虛肝旺，風邪外感，觸動伏痰，引動內風而發(fā)病。治療：疏風柔肝，健脾化痰。處方：防風6 g，白芷6 g，烏梅6 g，五味子5 g，蟬蛻3 g，鉤藤 9 g，銀柴胡 9 g，枳殼 6 g，桔梗6 g，白茅根 12 g，玄參 9 g，紫貝齒 15 g，石菖蒲 9 g，茯苓9 g，焦山楂10 g，甘草6 g，7劑，水煎服。囑患兒清淡飲食，暫忌食羊肉、海鮮等食物。2診：患兒晨起及夜間咳嗽不明顯，運動后仍時有咳嗽，舌淡紅，苔薄白，舌苔剝脫范圍較前縮小，左脈弦細略數(shù)，右脈略滑，前方去紫貝齒，加用佛手9 g，太子參6 g，7劑，水煎服。1個月后隨訪，患兒藥后未再咳嗽。

按語：患兒素體脾虛肝旺，外邪犯肺，觸動伏痰，故而咳嗽有痰?？人匀站?，耗傷肺津，故而舌紅，舌尖舌苔剝脫。左脈弦細而數(shù)，乃肝血不足，肝火熾盛之象，肝火犯肺，故而咳逆不止。治療以疏風柔肝，健脾化痰為原則。首診時患兒咳嗽較為頻急，屬于急性期，故治療側重疏風宣肺以祛外邪，疏肝清降以緩肝急而祛內風，處方中防風、白芷祛風利竅，烏梅、五味子柔肝潤肺，斂陰止咳，4藥相配，散中有收，潤而不燥，蟬蛻、鉤藤疏風解痙止咳而又能平肝降逆，銀柴胡入肝膽而能涼血清肺中浮火，枳殼、桔梗寬胸理氣，宣中有降，以助肺宣發(fā)肅降，玄參、白茅根涼血祛風，紫貝齒平肝降逆，石菖蒲、茯苓健脾化痰以杜生痰之源而無戀邪之弊，焦山楂消食和中而暢利中焦，甘草調和諸藥以達疏風柔肝，健脾化痰之效。2診，諸癥緩解，故去重鎮(zhèn)降逆之紫貝齒以防礙胃，加佛手、太子參以增加健脾化痰，扶正固本之力。

5 總結

《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”咳嗽變異性哮喘往往病史遷延，反復發(fā)作，多由內外合邪而致病，外因以風邪為首，內因多責之于脾虛痰伏，肝熱移肺?！端貑枴た日摗吩疲骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也?！迸R證此病病位多與肺、肝、脾3臟關系密切，累及其他諸臟者亦間而有之。病機主要為風邪外襲，引動伏痰，肝熱夾痰犯肺，搏結氣道，氣逆不降，咳嗽不止。治療以疏風柔肝，健脾化痰為主要原則。