劉福貴 ，彭超群 ，劉 玲 ，3，王松齡

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 430065；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，鄭州420000；3.湖北省中醫(yī)院，湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，湖北省中醫(yī)藥研究院，武漢 430065；4.河南省中醫(yī)院，河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，鄭州 450000）

王松齡教授為國家級名老中醫(yī)，第六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承指導(dǎo)老師，師承博士生導(dǎo)師，醫(yī)、教、研近60載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，對很多疾病的治療都頗有體會，臨床用中醫(yī)藥治療腦積水屢試不爽。筆者將王教授治療小兒腦積水的經(jīng)驗與同道分享，以便進一步探索中醫(yī)藥治療小兒腦積水的優(yōu)勢，促進中醫(yī)藥在臨床的推廣應(yīng)用。

腦積水是由于多種原因致腦脊液在腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積聚并不斷增長，引起顱內(nèi)壓增高、腦室擴大、腦室周圍組織受壓的病癥[1-4]。此病在中醫(yī)名為“解顱”“囟解”“解囟”“囟開不合”等，基于《諸病源候論》“解顱者，其狀小兒年大，應(yīng)合而不合，頭縫開解是也”等中醫(yī)古文獻對解顱的描述，王松齡教授認為古代文獻中的解顱特指小兒，指因先天不足或顱內(nèi)受損等導(dǎo)致的頭顱增大、囟門和顱縫開解[5]，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的先天或后天性小兒腦積水。鑒于小兒體質(zhì)嬌弱，解顱纏綿難愈，證情復(fù)雜，致殘率、致死率較高，自古難治[6-7]，茲將王教授治療小兒腦積水的經(jīng)驗介紹如下。

1 腎氣不充為本，陽虛水瘀為標，以標本為辨證綱領(lǐng)

關(guān)于小兒腦積水的病因病機，歷代醫(yī)家已有論述，王肯堂在《證治準繩·幼科》言：“解顱者……腎氣不成，則髓海不足，故骨縫開解也?！眹t(yī)大師張學(xué)文教授認為腎氣不足，顱腦水瘀，腦絡(luò)壅塞是發(fā)病的病機關(guān)鍵[8]。柳少逸老師將小兒腦積水歸為胎稟不足、腎氣虧損，后天失調(diào)、久病失養(yǎng)，溫病灼陰、腎虛髓熱3個方面[9]。張文煥認為小兒腦積水為熱毒壅滯、邪擾神明所致[10]。王松齡教授認為該病的病因病機主要為脾腎不足，陽虛水瘀。小兒先天不足，腎精不充，腎與腦相通，《醫(yī)碥》云：“在下為腎，在上為腦，虛則俱虛?！蹦I陽不足則督脈不通，督脈不得溫化水液而致陽虛水瘀。督脈為陽脈之海，入顱絡(luò)腦，行脊中，絡(luò)腎。腎精虛則督脈不通，督脈調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血，如《醫(yī)述》云：“腦為髓海，下通督脈，命火溫養(yǎng)，而髓益之?！倍矫}不通則腦中水液不得溫化下行，髓海不充，而成腦積水。王教授認為陽虛水瘀為標，先天腎氣不充為本，標本相互影響。陽虛水瘀能妨礙先天腎精的滋養(yǎng)充盛，腎氣不充亦影響陽虛水瘀的溫化通達，故主張以標本為辨證綱領(lǐng)。

2 病位在腦，脾虛貫穿始終

《靈樞·五窿津液別》云：“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，精成而腦髓生?！惫撬枧c腦髓皆由氣血津液所化，其精味濃厚者入腎充腦。若腦絡(luò)不通，氣血津液不得正常滲灌腦海，日久氣滯血瘀液停而成腦積水，故王松齡教授主張腦積水以和法為治療的核心理念，以補腎健脾而生化通達氣血，以溫陽化瘀而疏經(jīng)通絡(luò)。腎為先天之本，臟腑氣血精液皆以腎氣為根，脾氣需要腎陽的滋養(yǎng)溫煦；脾為后天之本，運化水谷津液，《幼幼集成》云：“解顱者，即頭縫開解而不合也，是由血氣不足，先天腎氣大虧……”脾氣化生氣血，充養(yǎng)培盛腎氣，兩者互根互用，相互溫煦充養(yǎng)，一損俱損，一榮俱榮，共同維持機體的正常運轉(zhuǎn)。因先天難補，腎精需日日化生，難以蹴就，故主張以補脾為主，脾強則腎充，脾健則水化。氣血津液由脾胃運化攝納，腦不僅通過督脈與腎相通，亦通過氣血津液與臟腑相互滲灌溝通，特別與肺脾腎關(guān)聯(lián)密切。肺調(diào)理全身氣機及津液代謝；脾主運化，吸收輸布水精；腎蒸騰汽化水液，3者對氣血津液的運行輸布起關(guān)鍵作用。小兒脾胃嬌嫩，飲食無度，易損脾陽、耗脾氣，脾虛則生化不足，致肺腎失養(yǎng)而亦虛，故任一臟腑虧虛均對機體影響較大。一方面，氣為血之帥，“血非氣不運”“氣不足以推血，血必有瘀”。氣行則血行，氣虛則血瘀，《景岳全書》云：“氣血不虛不滯，虛則無有不滯者?！狈文I氣虛，帥血不足，行血無力，則血停成瘀；氣能行津，氣虛則津液無以正常運化輸布致水濕停聚；兩者同時或相繼出現(xiàn)，水濕瘀血等病理產(chǎn)物同在，終致臟虛氣損，水瘀交阻發(fā)為腦積水。反之，水?；蜓鰟t氣機受阻難行而日虧，終致臟虛氣虧、水瘀阻絡(luò)而發(fā)為腦積水。另一方面，“血不利則為水”“瘀則生水”，瘀血阻絡(luò)，水氣不行，津液失于正常的蒸騰輸布停為水濕，瘀未散，水又成，致水瘀交結(jié)，病發(fā)腦積水。故王教授認為該病的病位在腦，腎氣不充為本，脾虛貫穿整個疾病過程的始終。

3 病性為虛實夾雜，病情復(fù)雜，病程纏綿

《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“百病之生，皆有虛實?！蓖踅淌谡J為無論臟虛、氣虧致水停、血瘀，還是濕聚、瘀成致氣虛及臟，整個病程均可見虛實交錯，故他認為該病的病性為虛實夾雜。虛多為臟虛、氣虛、陽虛，實多為水濕、瘀血，亦可見水濕凝津日久而成的痰濁。臟虛、氣虛、陽虛之屬虛者與水停、血瘀、痰濁之屬實者，互為因果，互相牽連膠著難解，致腦積水病情復(fù)雜、病程纏綿難愈。

4 以和為則，用健脾補腎、溫陽消瘀法治療

王教授認為小兒病多先天不足或后天失養(yǎng)所致，腦積水患兒以腎不足為本，陽虛水瘀為標，脾虛貫穿始終，故主張以標本為辨證綱領(lǐng)，以和為治療法則，提倡用健脾補腎、溫陽消瘀法治療小兒腦積水。健脾、補腎、溫陽、消瘀4法共施，以達到氣血和、督絡(luò)通、水瘀化的目的。他強調(diào)在補腎的同時，要注重健脾法在該病的應(yīng)用，意在以健脾助生氣血，扶正的同時佐助溫化水濕以祛邪。黃少華認為腦積水病機主要應(yīng)責(zé)之脾虛失運，主張治法以健脾利水為主，配以益氣、活血之品[11]。這與王松齡教授的觀點有所相似，但王教授不主張利水而提倡溫化，健脾補腎助督脈調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血?！安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥和之”，如劉勝利[12]言：“痰飲為陰邪，非陽不運?！蓖踅淌谡J為利水之品偏峻猛，小兒體質(zhì)嬌弱，不耐峻補或猛攻，主張用溫陽化氣之品溫化水濕，配合藥性緩和的滲濕之品，進一步達到行水化濕通絡(luò)的目的，所以強調(diào)溫陽健脾化氣法在該病的應(yīng)用。這一思想正是八法中和法的體現(xiàn)，故王教授治療該病的方法，又可簡言之為和法?！督饏T要略方論本義》云：“言和之，則不可專事溫補，即有行消之品?！蓖踅淌谟媒∑⒀a腎、溫陽化氣、滲濕消瘀之法，即是和法，意在平緩而治，達到水行、氣散、血通之功，亦可避免傷正。

5 湯劑與丸劑并用

王松齡教授臨床注重未病先防，既病防變。用藥常兼顧標本，強調(diào)標本兼治，此種思想不僅體現(xiàn)在處方譴藥，而且表現(xiàn)在方藥劑型的使用上。對于小兒腦積水的治療，凡來診患者初期均給予湯劑，因湯者蕩也，取其起效迅速之功，以盡快祛其標實。待病情相對緩和之時，常予粉劑或丸劑配合湯藥服用，用其粉丸之力緩之性，意在緩求固本。因粉劑口感不如丸劑，所以王教授臨床治療小兒腦積水常用祖?zhèn)髦街仆枋褂茫摲揭詼匮a及化瘀為主。常用藥物：紅參、鹿角膠、紫河車、龜板膠、干漆炭、細辛、血竭、三七、焦生地，打粉過120目篩制為水丸，每日3次，每次根據(jù)患兒年齡酌情定量，以面湯或3餐送服。該丸劑中紅參、鹿角膠、紫河車、焦生地均為溫補之品，在此溫陽益氣，雖皆為大補之品，但采用的劑型為丸劑，因丸劑力緩，且佐有龜板膠滋陰，以避溫補太過峻猛。干漆炭、血竭及三七活血化瘀，細辛入肺、腎經(jīng)，溫肺化飲，在此取其溫化之功。此丸劑在病情相對緩和之際，配合湯劑服用，即緩效與峻效并存，使溫陽化瘀之力相互續(xù)接，源源不斷，不僅可以增強療效而且有固本、縮短病程之功。此丸劑服法為用面湯送服或與3餐同服，意在固護脾胃，輔助化生氣血，扶正固本并增強溫化之功。

6 典型病案

患兒男性，2歲，2017年1月10日初診。主訴：反應(yīng)遲鈍近1年，發(fā)現(xiàn)發(fā)育遲緩1周?，F(xiàn)病史：1年前患兒不慎從床上墜落，頭部先著地，未重視。后發(fā)現(xiàn)患兒反應(yīng)較其他孩子略遲鈍，考慮為個體體質(zhì)差異，未重視。1周前發(fā)現(xiàn)患兒仍不會說話，在攙扶下能勉強走路，囟門未閉合，到當(dāng)?shù)貎和t(yī)院就診查顱腦計算機斷層掃描（CT）：腦室增大，腦積水。咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議行手術(shù)治療，考慮到患兒較小，手術(shù)風(fēng)險大，可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，家屬經(jīng)再三商議決定先嘗試中醫(yī)治療。癥見：患兒精神差，不會說話，不能獨立行走，神情略呆滯，反應(yīng)遲鈍，飲食可，嗜睡，二便調(diào)，舌質(zhì)胖，苔白滑，舌絡(luò)迂紫。查體：雙眼眼球下沉，白睛較多，囟門未閉，顱縫約兩指寬，余未見明顯異常。既往史：既往體健。診斷：腦積水；五遲五軟。辨證：脾腎不足，水瘀阻竅。處方：茯苓20 g，炒白術(shù) 15 g，炒薏苡仁 15 g，甘草 3 g，生姜3 g，石菖蒲 3 g，桂枝 5 g，川芎 3 g，當(dāng)歸 10 g，細辛0.5 g，炒山藥 20 g，熟地黃 8 g，三七 3 g，14 劑，每日1劑，分兩次溫服。2018年1月24日2診：患者精神較前好轉(zhuǎn)，能獨走但步行不穩(wěn)，需一人伸出兩手時刻顧護，大便略干，余無明顯變化。將初診方中炒山藥改為生山藥，28劑。家屬訴患兒喝藥難以下咽，給予新綠葉顆粒，每日1劑，早晚分服。2月26日3診：患兒精神好，會說簡單的疊詞，能獨立行走且較前平穩(wěn)，眼球仍下沉，顱縫較前小但仍未閉合完全。上方去細辛，加黃芪8 g，改炒薏苡仁為生薏苡仁、炒白術(shù)為生白術(shù)。予新綠葉顆粒28劑，服法同前，并加用丸劑配合服用。期間家屬因患兒大便稀來電咨詢，告知其可將顆粒劑減量為每日1次，兩日1劑。3 d后電話隨訪患兒大便正常，家屬欲改為每日2次服藥，囑其根據(jù)患兒大便情況酌情增減為每日1次或每日2次。后未再來診，4月20號電話隨訪，患兒能說話但較其他兒童略差，反應(yīng)仍稍慢于其他兒童，顱縫明顯較前縮窄，但尚未完全閉合，家屬訴在此次服藥期間給孩子安排了早教課。問其有無復(fù)查顱腦CT，家屬表示因考慮CT輻射較大，故盡可能減少行CT檢查的頻率。建議其復(fù)查顱腦CT，以明確顱腦積水情況，家屬表示再服丸劑數(shù)日后進行復(fù)查。后再電話隨訪，提示空號而失訪。

按語：患兒有明顯腦外傷史，其不會說話、不能獨立行走、神情略呆滯、反應(yīng)遲鈍等癥狀符合五遲五軟，結(jié)合其眼球下沉，白睛較多，囟門未閉，顱縫約兩指寬的體征及顱腦CT的輔助檢查，診斷明確為腦積水。首診根據(jù)患者癥狀、體征、舌脈辨證，處方中茯苓、炒白術(shù)、炒薏苡仁、炒山藥健脾滲濕，石菖蒲化濕開竅，生姜、桂枝、細辛溫陽化氣，炒白術(shù)、炒薏苡仁、炒山藥在健脾的同時又酌加溫化之力，川芎、當(dāng)歸、三七相伍活血化瘀的同時兼有生血行氣之功，炒山藥、熟地黃補腎益氣，甘草補中益氣兼調(diào)和諸藥。全方健脾、補腎、滲濕、化瘀、溫陽之品皆俱，雖以健脾之品為多，但藥性均較平和，不難看出處方譴藥時和法思想的應(yīng)用。2診患者大便略干，王教授將炒山藥改為生山藥，因考慮到患兒大便只是略干，而炒山藥性略溫，故將炒山藥變?yōu)樯剿幖纯烧{(diào)和。3診去細辛，是因加用的丸劑中含有細辛，而細辛有小毒不宜多用。加黃芪，溫補生血，補中益氣，升陽舉陷，易炒薏苡仁、炒白術(shù)為生薏苡仁、生白術(shù)，因薏苡仁、白術(shù)炒制之品性涼，但又不甚寒涼，以此可抵消黃芪的部分溫?zé)嶂?，剩余部分溫?zé)嶂畾饪梢暂o助化濕之品溫陽化氣。由此可見，王教授在整個診療過程使用的處方，每種藥味、藥量及劑型的使用，無不滲透著和法的思想。