湛雅昕，魏 偉

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，南京 210029）

正容湯源于《審視瑤函》卷六，由羌活、白附子、防風(fēng)、秦艽、膽南星、半夏、白僵蠶、木瓜、甘草、黃松節(jié)、生姜組成，具有祛風(fēng)化痰、解痙活絡(luò)之功效，主治因感風(fēng)邪而致的目病，是臨床上中醫(yī)眼科治療因風(fēng)證的良方。魏偉教授為江蘇省中醫(yī)院眼科主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)眼科臨床、科研、教學(xué)等工作30余年，對(duì)于運(yùn)用正容湯治療眼科病證積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，思維獨(dú)到，收效顯著。筆者有幸?guī)煆奈簜ソ淌?，略有心得，現(xiàn)將魏偉教授運(yùn)用正容湯的臨床診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 正容湯治療眼科疾病

1.1 后天性麻痹性斜視 后天性麻痹性斜視是一種因眼外肌或支配眼外肌的神經(jīng)出現(xiàn)損傷而引起眼球轉(zhuǎn)動(dòng)不足或不能，使原基本保持平行的雙眼視軸發(fā)生分離的疾病[1]，為眼科常見病，多急性起病，表現(xiàn)為眼球突然偏斜、轉(zhuǎn)動(dòng)受限，復(fù)視，可伴有上瞼下垂，嚴(yán)重者出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈等癥狀。該病病因復(fù)雜，其不只是眼科疾病，還與內(nèi)科、神經(jīng)科、腫瘤科等多學(xué)科相交叉[2]。目前西醫(yī)學(xué)對(duì)其尚無特效治療，主要以維生素B類、能量合劑、血管擴(kuò)張劑等對(duì)癥處理[3]，但效果欠佳。

后天性麻痹性斜視在中醫(yī)學(xué)中屬于“風(fēng)牽偏視”范疇?！蹲C治準(zhǔn)繩·七竅門》稱之為“神珠將反”，偏斜嚴(yán)重者稱為“瞳神反背”。中醫(yī)認(rèn)識(shí)該病歷史悠久，治療經(jīng)驗(yàn)豐富。魏偉教授認(rèn)為該病屬風(fēng)中經(jīng)絡(luò)證。本病初期，多因正氣不足，腠理不固，風(fēng)邪乘虛襲入，致筋脈攣急；或因脾胃虛弱，津液失布，聚濕生痰，復(fù)感風(fēng)邪，風(fēng)痰阻絡(luò)。病機(jī)特點(diǎn)系風(fēng)痰為標(biāo)，正虛為本，風(fēng)痰為主，正虛為次，故以祛風(fēng)化痰，舒筋活絡(luò)，方予正容湯主之：羌活10 g，白附子3 g，防風(fēng) 10 g，秦艽 10 g，膽南星 6 g，半夏 6 g，白僵蠶10 g，木瓜 10 g，甘草 3 g，黃松節(jié) 10 g，生姜 6 g。方中羌活、防風(fēng)、秦艽、生姜辛溫升散，主治上部風(fēng)邪；白附子長于疏散頭面之風(fēng)，并有燥濕化痰之功，白僵蠶亦能祛風(fēng)化痰止痙；輔以膽南星、半夏加強(qiáng)祛風(fēng)化痰之力；木瓜、黃松節(jié)舒筋活絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥同時(shí)可解除白附子毒性。魏教授在原方基礎(chǔ)上加升麻6 g引藥上行，加強(qiáng)藥效；辨證風(fēng)邪偏甚者，加全蝎10 g，地龍10 g，與原方中白僵蠶合用，3藥皆為蟲藥，蟲藥走竄力強(qiáng)，有開玄府、散郁結(jié)之作用，加強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)，搜風(fēng)剔邪；辨證脾虛痰甚者，加炙黃芪15 g，白術(shù)10 g，陳皮6 g健脾化痰行氣。疾病中后期，一方面，《素問·痹論》有曰：“久病深入，營血之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通?！憋L(fēng)痰上犯，脈絡(luò)受阻日久，致血行不暢，氣為血之帥，氣滯則血不行，瘀血遂生，瘀血復(fù)又阻絡(luò)，惡性循環(huán)；另一方面，“風(fēng)性善行而數(shù)變，易走竄經(jīng)絡(luò)，引動(dòng)內(nèi)邪”，風(fēng)邪多直中肝經(jīng)，疾病日久，肝失條達(dá)，肝血不能暢達(dá)上乘于目，“肝血不足，血不養(yǎng)筋”，目不得肝血?jiǎng)t不能視物；肝氣郁滯、肝血不足復(fù)又引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，外風(fēng)未平，內(nèi)風(fēng)又起，致使病情復(fù)雜，疾病纏綿難愈?！恶T氏錦囊秘錄》又曰：“中風(fēng)多用之者，取祛風(fēng)活絡(luò)，養(yǎng)血舒筋?！惫蚀藭r(shí)當(dāng)以補(bǔ)血活血柔肝為主，輔以祛風(fēng)化痰。魏教授予正容湯合四物湯（川芎10 g，熟地黃10 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g）主之，方中熟地黃滋陰補(bǔ)血，白芍、當(dāng)歸補(bǔ)血柔肝，川芎為血中之氣藥，行一身之血，通暢氣血，調(diào)達(dá)肝氣，補(bǔ)而不滯。此用法與現(xiàn)代藥理學(xué)研究相契合，研究中指出，四物湯能夠增強(qiáng)造血功能，補(bǔ)充造血所需物質(zhì)，降低血黏度[4]。故兩方合用，攻補(bǔ)并施，收效顯著。若辨證瘀血阻絡(luò)偏甚，可加丹參、赤芍各10 g加強(qiáng)活血化瘀，氣行而血行則瘀自消。若合并上瞼下垂者，加黨參、黃芪各10 g以補(bǔ)中益氣。

1.2 眼瞼痙攣 眼瞼痙攣是一種以眼輪匝肌或面神經(jīng)痙攣引起眼部周圍肌肉不可控制的強(qiáng)直性收縮的眼科常見病。該病主要表現(xiàn)為頻繁瞬目，甚至出現(xiàn)持續(xù)性閉眼及視物障礙，嚴(yán)重影響美觀，進(jìn)一步還可導(dǎo)致患者心理障礙[5-6]。目前其病因尚未明確，輕者可不藥而愈，重者則需治療。西醫(yī)學(xué)治療本病主要以局部注射肉毒桿菌毒素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、鎮(zhèn)靜藥物等，口服左旋多巴、阿伯嗎啡等中樞性藥物及手術(shù)治療為主，臨床上效果甚微且不良反應(yīng)較多。

眼瞼痙攣在中醫(yī)學(xué)中屬于“胞輪振跳”范疇，該病名首見于《眼科菁華錄·卷上·胞瞼門》，謂：“目胞不待人之開合而自牽拽振跳?！备鶕?jù)《五輪學(xué)說》辨證，該病病位在眼瞼，眼瞼屬肉輪，內(nèi)應(yīng)于脾?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》曰：“脾脈者土也，孤臟以灌四旁者也?！薄端貑枴の迮K生成》曰：“脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉?！薄恫€廢六十五》又曰：“兩胞經(jīng)脈之間，為邪所中，血?dú)獠幌鄻s衛(wèi)，麻木不仁，而作此狀。”脾為后天之本，氣血生化之源，眼瞼的正常生理活動(dòng)依賴于脾的供養(yǎng)，故眼瞼疾病多責(zé)于脾。本病多因素體脾胃虛弱，胞瞼失養(yǎng)，風(fēng)邪乘虛而入，致胞瞼瞤動(dòng)；或因情志不舒，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，致脾失健運(yùn)，聚濕成痰，復(fù)又外感風(fēng)邪，風(fēng)邪夾痰上擾，侵及眼瞼發(fā)于本病。魏偉教授認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)證，本虛即為脾虛，雖然肝在本病發(fā)生發(fā)展過程中也起到一定作用，但《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！睒?biāo)實(shí)為風(fēng)痰之邪，《醫(yī)宗必讀·痰飲》有曰：“脾為生痰之源?！逼⑽钢髦兄?，為一身氣機(jī)升降之樞紐，脾胃升降失司，痰涎停聚，痰邪乃脾失健運(yùn)的病理產(chǎn)物。故魏教授從脾論治，治以祛風(fēng)化痰，健脾益氣，予正容湯主之，根據(jù)臨床具體辨證可少佐疏肝養(yǎng)陰之藥：原方加白術(shù)10 g與黃芪15 g補(bǔ)氣健脾，加陳皮6 g健脾化痰。辨證肝郁氣滯者，可上方加柴胡、川芎各10 g疏肝解郁，理氣和血；辨證血虛者，加當(dāng)歸、白芍各10 g養(yǎng)血息風(fēng)。

1.3 眶上神經(jīng)痛 眶上神經(jīng)痛是指額部眶上神經(jīng)支配區(qū)域的陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛。該病主要表現(xiàn)為患者自覺單側(cè)或雙側(cè)眉棱骨部疼痛，眶上切跡有壓痛，時(shí)輕時(shí)重，有時(shí)也可伴有兩顳疼痛，視力疲勞，怕光喜暗，常欲閉目。該病外眼形色正常，視力多無影響，眼壓正常，臨床上注意鑒別。

眶上神經(jīng)痛在中醫(yī)學(xué)中屬于“眉棱骨痛”范疇，病名首見于《眼科闡微》。由于該病眼球及其附屬器均無器質(zhì)性病變，唯一診斷依據(jù)為按壓攢竹穴（眶上切跡）有壓痛[7]，在治療上容易漏診。魏偉教授認(rèn)為本病因素體痰濕內(nèi)聚，復(fù)感風(fēng)邪，痰隨風(fēng)動(dòng)上沖于眉骨，脈道阻滯，氣血不能暢行，清陽不能外達(dá)于目，而致眉棱骨處疼痛。風(fēng)為“百病之長”“六淫之首”，風(fēng)邪可挾寒邪上犯于頭目，致經(jīng)脈收縮，拘攣?zhàn)魍?；也可挾熱邪上犯目竅，熱邪又易內(nèi)竄肝經(jīng)，消灼脈絡(luò)，致筋脈失潤失養(yǎng)。故眉棱骨痛病機(jī)主要為風(fēng)痰上擾，治以祛風(fēng)化痰止痛，方予正容湯加白芷10 g，川芎10 g，白芍10 g。巔頂之上，惟風(fēng)可到，李東垣曰：“凡頭痛皆以風(fēng)藥治之者，總其大體而言之也?！鳖^為諸陽之會(huì)，目眶上緣3條陽經(jīng)循布，厥陰經(jīng)亦上會(huì)于癲頂，連于目系，眉棱骨痛在經(jīng)絡(luò)辨證中屬三陽厥陰合病。方中羌活、白芷、川芎3藥祛風(fēng)止痛，羌活性辛溫，發(fā)表力強(qiáng)，《珍珠囊》曰：“羌活主太陽經(jīng)頭痛，去諸骨節(jié)疼痛。”其主散太陽經(jīng)之風(fēng)邪。川芎辛溫升散，能上行頭目，旁通絡(luò)脈，自古有“頭痛必用川芎”之說，主厥陰經(jīng)頭痛。白芷芳香上達(dá)，善入陽明經(jīng)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦證實(shí)白芷中有效成分香豆素具有解熱鎮(zhèn)痛作用[8]，主陽明經(jīng)頭痛。3藥合用，不僅祛風(fēng)之力強(qiáng)，且引藥上行，切中要害。白芍、甘草酸甘化陰，緩急止痛，又防川芎辛溫香竄，傷陰動(dòng)血。白僵蠶息風(fēng)通絡(luò)止痛，秦艽、生姜散上部風(fēng)邪，白附子、膽南星、半夏加強(qiáng)祛風(fēng)化痰之功，木瓜、黃松節(jié)舒筋活絡(luò)。辨證熱甚者，加柴胡、黃芩、夏枯草各10 g；辨證寒甚者，加桂枝10 g；疾病中末期陰血虧虛，目眶失養(yǎng)，加當(dāng)歸、熟地黃各10 g，陰血得充，眼眶清竅得養(yǎng)，疼痛自除。

2 典型病案

患者女性，55歲，2019年9月3日初診。主訴：雙眼上眼瞼不自主跳動(dòng)1年加重3 d。病史：患者1年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙眼上眼瞼不自主跳動(dòng)，時(shí)發(fā)時(shí)止，期間每遇感冒或疲勞后復(fù)發(fā)，皆可自行緩解，未予重視。3 d前，患者受涼后雙眼上眼瞼不自主跳動(dòng)又作，且跳動(dòng)呈持續(xù)性，未見好轉(zhuǎn)，遂至門診就診?？滔掳Y：雙眼上眼瞼持續(xù)性不自主跳動(dòng)，睜眼困難，偶見口角抽動(dòng)，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，形體肥胖，胸脘痞悶，食少納呆，小便可，大便溏，寐尚可，舌苔厚膩，脈弦滑。眼部?？茩z查：雙眼視力（矯正）：1.0，眼壓：右眼 13 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），左眼15 mmHg，結(jié)膜充血（-），角膜透明，對(duì)光反射（+），前房安靜，眼底隱約可見視網(wǎng)膜平伏。中醫(yī)診斷：胞輪振跳（脾虛濕盛，風(fēng)痰阻絡(luò)證）；西醫(yī)診斷：雙眼眼瞼痙攣。治法：健脾化痰，祛風(fēng)通絡(luò)。方藥：羌活10 g，白附子 3 g，防風(fēng) 10 g，秦艽 10 g，膽南星 6 g，半夏 6 g，白僵蠶 10 g，木瓜 10 g，甘草 3 g，黃松節(jié)10 g，生姜 6 g，地龍 10 g，白術(shù) 10 g，陳皮 6 g，焦山楂10 g。共7劑，每日1劑，早晚水煎服。

2診：患者雙眼上眼瞼持續(xù)性不自主跳動(dòng)未見明顯好轉(zhuǎn)，時(shí)頻時(shí)疏，睜眼困難，偶見口角抽動(dòng)，精神焦慮，胸脘痞悶，口苦，二便可，夜寐差，舌苔厚膩，脈弦細(xì)。眼部專科檢查：雙眼視力（矯正）：1.0，眼壓：右眼12 mmHg，左眼15 mmHg。原方加川芎、柴胡、郁金各10 g，共7劑，每日1劑，早晚水煎服。

3診：患者雙眼上眼瞼不自主跳動(dòng)偶作，無口角抽動(dòng)，時(shí)感眼酸眼脹，不耐久視，體倦乏力，二便可，夜寐尚可，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。眼部?？茩z查：雙眼視力（矯正）：1.0，眼壓：右眼 13 mmHg，左眼16 mmHg。原方去白附子、白僵蠶、地龍，加黃芪15 g，當(dāng)歸、白芍、熟地黃各10 g，共14劑，每日1劑，早晚水煎服。

4診：患者雙眼上眼瞼無不自主跳動(dòng)，情志舒暢，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，脈平。眼部專科檢查：雙眼視力（矯正）：1.0，眼壓：右眼 14 mmHg，左眼11 mmHg?；颊卟∏橐雅R床治愈。

按語：患者初診時(shí)，因素體肥胖，脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，聚濕成痰，風(fēng)邪乘虛而入，挾痰上擾目竅，風(fēng)痰阻絡(luò)，發(fā)為本病。疾病初期，外感風(fēng)邪還未深入，方中重用血肉有情之品以驅(qū)外邪，以期盡早控制病情，輔以顧護(hù)脾胃，健脾化痰調(diào)暢氣機(jī)。2診，患者精神焦慮，情志不舒，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，致使脾胃運(yùn)化功能失調(diào)；患者又素體脾胃虛弱，“土壅木郁”，致使肝失條達(dá)，兩者相互影響，惡性循環(huán)，肝郁脾虛，氣機(jī)壅塞，“氣郁生痰”“脾虛生痰”，痰邪難消?！兜は姆ā分^：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而行。”《醫(yī)旨緒余》曰：“是以治痰必先利氣者，謂痰之所從來，皆由七情郁結(jié)，氣道不清，氣積生涎，今利其氣，使郁結(jié)開而氣道暢，抑何痰飲之有？”故治痰先治氣，氣順則痰自消，單憑初診方藥中的白術(shù)、陳皮健脾行氣療效甚微，故魏教授原方加川芎行氣化痰，柴胡、郁金疏肝開郁順氣，全方肝脾同調(diào)。3診，患者癥情較前明顯好轉(zhuǎn)，但患者為家庭主婦，平日易勞神勞力，且疾病日久，耗傷氣血，正虛邪戀，故未完全痊愈。疾病后期，本虛為主要矛盾?！恶T氏錦囊秘錄》曰：“蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅耳。”魏教授去白附子、白僵蠶、地龍減弱祛風(fēng)之力，加當(dāng)歸、白芍、熟地黃補(bǔ)血柔肝，亦有預(yù)防血虛生風(fēng)加重病情之意；全方重用黃芪，一方面黃芪藥性甘溫，歸肺、脾經(jīng)，補(bǔ)中益氣，氣為血之帥，補(bǔ)氣生血，現(xiàn)代藥理亦證實(shí)黃芪含有多糖類化合物、葉酸及氨基酸，可以提高免疫力，恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能；另一方面，加用行氣藥以防滋膩礙胃之弊。全方健脾化痰，氣血雙補(bǔ)，收效顯著。

3 總結(jié)

《素問·太陰陽明論》曰：“傷于風(fēng)者，上先受之。”風(fēng)邪升發(fā)向上，易襲陽位，眼乃至上之竅，位居體表，暴露于外，極易受風(fēng)邪侵襲，故許多眼科疾病的發(fā)生發(fā)展與風(fēng)邪有關(guān)，且風(fēng)性善行而數(shù)變，致使病情繁雜且變化多端，可內(nèi)外障皆起，臨床上較為難治。因而在眼科內(nèi)治法中，祛風(fēng)法為群法之冠，正容湯作為治療因風(fēng)證的良方，魏偉教授強(qiáng)調(diào)其在眼科疾病中的應(yīng)用。文章所總結(jié)的三大疾病雖臨床癥狀大相徑庭，但病因病機(jī)皆為感受風(fēng)痰之邪上擾目竅，以正容湯加減投之，均取得滿意的療效。由此可見，一方面，臨床在把握疾病時(shí)，辨證論治極為關(guān)鍵：辨病為認(rèn)識(shí)機(jī)體的主要矛盾，而辨證則為認(rèn)識(shí)機(jī)體主要矛盾的主要方面，辨病相對(duì)較為恒定，而辨證變化多端，在準(zhǔn)確辨病的前提下，充分理解疾病的病因病機(jī)，才能夠認(rèn)識(shí)到病證的本質(zhì)所在，舉一反三，善于歸納，切勿孤立地看待某一個(gè)疾病，也切勿無章可循；另一方面，經(jīng)方乃前人的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，中醫(yī)學(xué)習(xí)需要尊重經(jīng)典、重視經(jīng)典，當(dāng)然也不能墨守成規(guī)、生搬硬套，用藥因勢而變，以上兩方面相結(jié)合，往往能夠取得事半功倍的效果。