楊芳綜述,詹江華 審校

（天津市兒童醫(yī)院普通外科，天津300134）

膽道閉鎖（BA）是一種原因不明性，以肝內(nèi)外膽管進(jìn)行性炎癥和纖維化為特征的嬰兒期常見的嚴(yán)重肝膽系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)病率為1/15000～1/9000，若不能得到及時(shí)有效治療，患兒多在2年內(nèi)因肝硬化肝功能衰竭而死亡[1]。實(shí)施肝門-空腸吻合術(shù)（Kasai 手術(shù)），使不可治愈型的1/3 的BA 患兒可以通過自體肝生存，并延長了部分患兒的生存時(shí)間使其得以接受肝移植手術(shù)。

1 Kasai 手術(shù)介紹

1.1 手術(shù)簡介 1959年日本小兒外科醫(yī)生Kasai首次報(bào)道了Kasai 手術(shù)，該手術(shù)強(qiáng)調(diào)切除肝門部纖維塊及重建膽道，其中肝門部纖維塊切除側(cè)面要求達(dá)門靜脈二級(jí)分叉水平，深處應(yīng)至門靜脈后壁水平，充分暴露肝門，行肝門空腸吻合[2]。纖維塊切除深度需適宜，過淺易致阻塞部位切除不完整，肝內(nèi)小膽管開放不理想，影響手術(shù)效果，過深易損傷正常肝內(nèi)組織，影響傷口愈合及整體預(yù)后。吻合深度也應(yīng)適宜，過淺易致吻合口瘺，過深則易損傷肝內(nèi)膽管及影響吻合口血運(yùn)。

1.2 Kasai 手術(shù)優(yōu)劣 Kasai 手術(shù)的出現(xiàn)，使不可治愈型1/3 的BA 患兒可以通過自體肝生存，并延長了部分患兒的生存時(shí)間使其得以接受肝移植手術(shù)，該術(shù)式被各臨床工作者廣泛接受應(yīng)用，逐漸成為BA 經(jīng)典的首選治療方法。但隨著接受手術(shù)人群不斷擴(kuò)大，Kasai 手術(shù)也逐漸暴露出其不足之處，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后膽汁反流、膽管炎、腹腔黏連、梗阻，甚至影響患兒后續(xù)肝移植手術(shù)[3-5]。

2 Kasai 手術(shù)改良

2.1 肝門纖維斑塊的切除 肝門部纖維板是BA肝外膽道病變的基本病理形態(tài)，為使術(shù)后獲得更好的膽汁引流，各研究中心人員在傳統(tǒng)Kasai 手術(shù)的基礎(chǔ)上采用多種改進(jìn)方式。改進(jìn)重點(diǎn)多圍繞病變部位切除范圍和深度而進(jìn)行。Gallot 和Esquivel[6]提出擴(kuò)大肝門病變部位切除范圍（EPE 術(shù)式），包括病變膽道的纖維板和周圍的結(jié)締組織，切除平面在結(jié)締組織和肝門部纖維板與肝被膜的間隙中進(jìn)行，需要完全切除病變組織，但勿深入至肝組織中。病變切除范圍不根據(jù)纖維板形態(tài)而是由門靜脈和肝動(dòng)脈分支所包含的范圍決定，形成了寬大的吻合面，獲得了更多的細(xì)微膽管開放。術(shù)后黃疸清除率及自體肝生存率改善較傳統(tǒng)Kasai 手術(shù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 肝腸吻合方式日本學(xué)者Nakamura 等[7]發(fā)現(xiàn)，EPE 術(shù)式形成的寬大切除平面及隨后空腸與邊緣肝實(shí)質(zhì)間斷深縫的吻合方式，使得邊緣膽管易瘢痕梗阻，且深層縫合容易使吻合部位缺血壞死，尤其是2 點(diǎn)、10 點(diǎn)方向，致使術(shù)后患兒療效仍不理想，他們提出手術(shù)切除范圍仍同傳統(tǒng)KPE，但改變吻合方式（MKPE 術(shù)式），采用纖維板切緣外緣肝實(shí)質(zhì)與空腸間斷淺縫，而2 點(diǎn)、10 點(diǎn)方向?qū)⒖漳c與切緣外緣結(jié)締組織間斷淺縫。既保留較大吻合面，又避免吻合部位缺血壞死。術(shù)后黃疸清除率及自體肝生存率90.9%，極大的改善了預(yù)后。董淳強(qiáng)等[8-9]研究發(fā)現(xiàn)MKPE 術(shù)式在年齡＜90 d 的患兒中，術(shù)后黃疸清除率及16個(gè)月自體肝生存率改善具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在年齡較大組的患兒中治療效果雖較好于EPE 術(shù)式，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他們提出采用結(jié)合EPE 及MKPE 術(shù)式（或MOKPE 術(shù)式），探尋病變纖維板與周圍結(jié)締組織界限后完整切除纖維板，注意勿損傷并保留周圍結(jié)締組織以備吻合，形成一個(gè)范圍較MKPE 稍大較EPE 小的吻合平面。上拉空腸與吻合平面外沿結(jié)締組織間斷淺縫，尤其注意2 點(diǎn)和10 點(diǎn)位置。術(shù)后回顧性研究，比較EPE、MKPE、MOKPE術(shù)式術(shù)后黃疸清除率及16個(gè)月自體肝生存率發(fā)現(xiàn)，MKPE、MOKPE 術(shù)式總體預(yù)后較EPE 術(shù)式好，但對于年齡＜90 d 的患兒，MKPE、MOKPE 術(shù)式預(yù)后差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡＞90 d 的患兒MKPE、MOKPE術(shù)式預(yù)后差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且MOKPE 預(yù)后明顯好于MKPE 術(shù)式。

2.3 矩形瓣與曠置腸管 Kasai 手術(shù)是目前治療BA 的經(jīng)典手術(shù)方式，但術(shù)后易發(fā)生膽管炎，導(dǎo)致肝功能惡化，影響預(yù)后。膽管炎反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響Kasai 手術(shù)效果，為防治術(shù)后膽管炎，延長自體肝生存時(shí)間，研究人員紛紛提出改良，其中張金哲[10]提出采用矩形瓣來預(yù)防肝腸吻合術(shù)后膽管炎的發(fā)生，從而改善患兒預(yù)后。他在經(jīng)典Kasai 手術(shù)的基礎(chǔ)上行矩形瓣成形術(shù)，在靠近吻合口5 cm 處，切除膽管支一側(cè)漿肌層，減弱膽管支管壁彈性，而保留胃十二指腸支原有腸壁結(jié)構(gòu)，使其在進(jìn)食時(shí)對膽管支腸腔形成壓迫、凹癟，減少食糜反流至膽管支和術(shù)后膽管炎的發(fā)生。隨后各研究中心紛紛進(jìn)行嘗試，得到了豐富的研究數(shù)據(jù)，但絕大多數(shù)都表明，設(shè)置抗反流瓣并不能明顯的改善患兒的預(yù)后?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，即使在Kasai 手術(shù)中設(shè)置抗反流瓣也不能有效地降低術(shù)后膽管炎的發(fā)生率[11-12]。對60例行Kasai 手術(shù)（28例設(shè)置矩形瓣，32例無矩形瓣）患兒的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，兩組患兒術(shù)后肝生化指標(biāo)、術(shù)后膽管炎發(fā)生率及近中期自體肝生存率方面差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此外部分學(xué)者提出曠置性腸管，Beauregard 等[13]分析36例BA 患者[I 組，行口腸吻合術(shù)及膽腸管外化術(shù)（n=18）；II 組，行口腸吻合術(shù)但未行膽腸管外化術(shù)（n=18）]，發(fā)現(xiàn)曠置性腸管在預(yù)防膽管炎發(fā)作方面沒有顯示出有效的作用，兩組患者的生存率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后及肝移植期間發(fā)病率無明顯增加。Ando 等[14]對32例BA 患者行肝外管口-腸吻合術(shù)后發(fā)生膽管炎或造口出血的頻率和嚴(yán)重程度進(jìn)行了回顧性研究。監(jiān)測關(guān)閉造口前后肝功能變化。發(fā)現(xiàn)62.5%的患者出現(xiàn)膽管炎，43.8%的患者在關(guān)閉前出現(xiàn)嚴(yán)重的造口出血。因此不推薦BA 患者使用外部管道，因?yàn)檫@不是減少術(shù)后膽管炎發(fā)生率的有效方法，而且可能會(huì)損害肝功能。

2.4 個(gè)體化預(yù)留膽支長度 Kasai 手術(shù)中Roux 支長度目前仍存在較大爭議，Kasai 在最初的吻合時(shí)應(yīng)用Roux 支為25～30 cm。但Muraji 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，Roux 支20～40 cm 者術(shù)后膽管炎的發(fā)生率高達(dá)70%，而Roux 支40～60 cm 者術(shù)后膽管炎發(fā)生率為43%，認(rèn)為較長Roux 支能降低術(shù)后反流性膽管炎的發(fā)生。目前大部分學(xué)者認(rèn)為Roux 空腸袢長度如果太短將降低防反流作用，易引發(fā)上行性膽管炎影響患兒預(yù)后，提出標(biāo)準(zhǔn)的空腸膽支長度應(yīng)達(dá)到40～50 cm。但部分學(xué)者提出，鑒于不同年齡階段手術(shù)的患兒體格發(fā)育程度不同，較長的膽支長度對于某些低齡手術(shù)患兒可能會(huì)存在以下兩點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)：一方面過長的膽支存在術(shù)后患兒出現(xiàn)腸梗阻、膽汁淤積、細(xì)菌過度生長、膽管炎、結(jié)石形成、脂肪和脂溶性維生素吸收不良等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面預(yù)留膽支會(huì)隨著患兒體格生長發(fā)育而相繼延長，增加了該膽支扭轉(zhuǎn)的可能性，并且過長的膽支不僅不能增加營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，反而會(huì)造成攝入的營養(yǎng)物質(zhì)持續(xù)反流入空腸近端，而非間歇地進(jìn)入十二指腸。為避免以上情況出現(xiàn)，Xiao 等[16]提出，應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況，以肝門到臍的距離為基礎(chǔ)，個(gè)體化地選擇預(yù)留膽支長度?；仡櫺詫Ρ妊芯堪l(fā)現(xiàn)，個(gè)體化長度組(13～20 cm)術(shù)中預(yù)留膽支長度明顯低于標(biāo)準(zhǔn)化長度組（30～40 cm），但在手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、術(shù)中失血等方面的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后回訪（6個(gè)月）提示個(gè)體化長度組早期黃疸清除率高于標(biāo)準(zhǔn)組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（膽管炎、腸梗阻、消化道出血、膽漏、吻合口狹窄等）個(gè)體化長度組低于標(biāo)準(zhǔn)組，但仍不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后兩年及長期自體肝生存率兩組差異也不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他提出與傳統(tǒng)的長Roux 空腸袢相比，采用個(gè)體化的短Roux 空腸袢進(jìn)行膽道重建，能有效抗反流和降低術(shù)后膽管炎的發(fā)生率，且節(jié)約小腸組織，有利于患兒術(shù)后康復(fù)。

2.5 原位肝臟Kasai 手術(shù) 傳統(tǒng)Kasai 手術(shù)的原則旨在通過切除肝外膽道的纖維化阻塞部分，暴露肝門，建立其與空腸吻合口，從而達(dá)到恢復(fù)膽汁引流的目的。該手術(shù)強(qiáng)調(diào)充分暴露肝門，常采用肝臟體外放置，使得腹部切口巨大，肝周主要韌帶被離斷。巨大的腹部切口存在增加術(shù)中失血量、術(shù)后腹腔黏連、延長術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、增加后期肝移植手術(shù)難度，甚至降低遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)。Park 等[17]提出，通過在右側(cè)肋緣下方行一4 cm 橫切口，延伸至正中線，牽開器將肝臟向頭側(cè)牽拉，相繼暴露肝十二指腸韌帶及膽道阻塞的殘余部分，最終暴露肝門，而使肝臟處于腹腔中，完成Kasai 手術(shù)。通過分析99例（52例傳統(tǒng)Kasai 手術(shù)，47例改良Kasai 手術(shù)）患者，對比該術(shù)式與傳統(tǒng)Kasai 術(shù)式效果，發(fā)現(xiàn)手術(shù)平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但行該改良手術(shù)患兒中位值明顯較低（46個(gè)月：64個(gè)月），術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、5年自體肝存活率、總體生存率以及術(shù)后等待肝臟移植時(shí)間等差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但該改良后的Kasai 手術(shù)，可確切縮短腹部瘢痕，并存在減少術(shù)后腹腔黏連，簡化后期肝移植手術(shù)的潛能。

2.6 擴(kuò)大的Kasai 手術(shù) Ramachandran 等[18]提出擴(kuò)大的Kasai 手術(shù)，通過在右上腹做一4 cm 的切口，確定BA 分型后將切口擴(kuò)大到15 cm 左右，分割左三角韌帶將肝臟移出。切除殘余的GB 與肝外殘余膽道。分離結(jié)扎肝十二指腸韌帶。分離肝總動(dòng)脈及其左右分支，右支溯源至其分叉處。分離門靜脈左右分支與血管袢，暴露門板下緣，左分支向上延伸至與Rex 隱窩的圓韌帶匯合處。從肝右動(dòng)脈分叉處到Rex 隱窩處向下切除纖維化的門板至Glisson 囊部。肝門空腸Roux-en-Y 吻合，最外側(cè)的縫合線位于左、右導(dǎo)管入口點(diǎn)的外側(cè)和淺表。前壁固定在方形葉的肝實(shí)質(zhì)上，使肝管空腸吻合術(shù)在肝門周圍形成漏斗形。對31例患兒（其中19例男性）術(shù)后黃疸清除率和自體肝生存率進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期膽管炎發(fā)生率為25.8%，總體膽管炎發(fā)生率為35.5%，而術(shù)后黃疸清除率為45.2%，6個(gè)月自體肝生存率為84.2%。與現(xiàn)有數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大的Kasai 手術(shù)可提高BA患兒的黃疸清除率和改善自體肝生存率。

3 腹腔鏡Kasai 手術(shù)

2001年Esteves 等[19]在巴西開展了第1例腹腔鏡下Kasai 手術(shù)，之后每年都有小樣本的病例報(bào)道，但由于腹腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長、技術(shù)尚不成熟、術(shù)后療效不確定等因素使得腹腔鏡下Kasai 手術(shù)并未被廣泛接受和應(yīng)用，甚至2007年國際小兒內(nèi)鏡協(xié)會(huì)曾經(jīng)禁止將腹腔鏡下肝門空腸吻合術(shù)應(yīng)用于BA患兒。幸運(yùn)的是，隨著近幾年小兒腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，不少中心仍然沒有放棄腹腔鏡BA 手術(shù)并且獲得了理想的手術(shù)療效。

多個(gè)研究中心相繼報(bào)道數(shù)百例手術(shù)案例，并比較其與開腹Kasai 手術(shù)在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥（膽管炎、術(shù)后梗阻）、黃疸清除率、術(shù)后自體肝生存時(shí)間等方面的優(yōu)劣勢[20-23]。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下肝門空腸吻合術(shù)與傳統(tǒng)開腹Kasai 手術(shù)在住院時(shí)間、術(shù)中出血方面不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而傳統(tǒng)葛西手術(shù)時(shí)間短于腹腔鏡下Kasai 手術(shù)[24-25]。腹腔鏡下肝門空腸吻合術(shù)與傳統(tǒng)開腹Kasai 手術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥包括膽管炎、早期黃疸清除率、2年自體肝生存率方面也不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26-29]。Chan 等[30]隨訪比較兩種術(shù)式術(shù)后自體肝10年生存率，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的Kasai 手術(shù)具有較好的長期生存率。

總的來說，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明腹腔鏡下肝門空腸吻合術(shù)與傳統(tǒng)開腹Kasai 手術(shù)相比，在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥（膽管炎、術(shù)后梗阻等）、早期黃疸清除率、對后期肝移植的影響、術(shù)后自體肝生存時(shí)間等方面不存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。傳統(tǒng)Kasai 手術(shù)由于技術(shù)熟練，手術(shù)適用范圍廣泛，目前仍作為BA 的首選治療方案。部分支持學(xué)者認(rèn)為相較于傳統(tǒng)開腹方式，腹腔鏡下Kasai 手術(shù)具有視野更開闊、傷口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),并存在減少腹腔黏連、術(shù)后梗阻等并發(fā)癥的潛能，從而可在一定程度上有利于后續(xù)肝移植手術(shù)的開展。

4 展望

Kasai 手術(shù)的開展，極大的改善了嬰兒BA 疾病預(yù)后。為減少術(shù)后并發(fā)癥，各研究中心人員紛紛在傳統(tǒng)Kasai 手術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，提出改善肝門纖維板切除范圍及深度、肝腸吻合方式、個(gè)體化預(yù)留膽支長度、擴(kuò)大Kasai 手術(shù)等。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善改進(jìn)，其在BA 患兒治療中的優(yōu)劣也日益凸顯。在今后的工作中應(yīng)注重BA 疾病與Kasai術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制的研究，鞏固Kasai 手術(shù)操作，加強(qiáng)腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，熟練腹腔鏡下Kasai 手術(shù)，根據(jù)患兒術(shù)前評估結(jié)果提供個(gè)體化治療。