陶群山

(安徽中醫(yī)藥大學(xué) 醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院， 合肥 230012)

改革開放以來，隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了長足的進(jìn)步。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)由1978年的169932家增加到2018年的1004000家，衛(wèi)生技術(shù)人員人數(shù)也由1978年的246.39萬人增加到2018年的950萬人，群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求得到基本滿足。但我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系仍然存在醫(yī)療資源總量不足、結(jié)構(gòu)失衡、效率低下等問題，難以滿足基層群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，群眾“看病難、看病貴”問題尤為突出。實(shí)行分級(jí)診療制度有利于改善醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置狀況，提升醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。但各地在實(shí)施分級(jí)診療實(shí)踐過程中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不強(qiáng)、分級(jí)診療激勵(lì)機(jī)制不活、監(jiān)管機(jī)制不健全等問題依然突出，分級(jí)診療實(shí)施過程阻礙重重，實(shí)施效果不盡人意。

美國是實(shí)行醫(yī)療市場化最典型的國家，是當(dāng)前世界上唯一沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的國家，這與美國自由市場經(jīng)濟(jì)制度是分不開的。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)是以私人醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目為主的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，基層群眾根據(jù)自身實(shí)際參與各種醫(yī)療保險(xiǎn)，接受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。美國已經(jīng)建立了清晰的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系、健全的首診轉(zhuǎn)診機(jī)制和完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系等相互支撐的醫(yī)療服務(wù)分級(jí)診療體系。我國是以國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，盡管這樣，美國的分級(jí)診療制度對(duì)于我國建立科學(xué)有序的分級(jí)診療制度仍具有一定的啟示作用。

一、美國分級(jí)診療制度的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

(一)完善的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

美國的醫(yī)療服務(wù)體系較為完善，功能定位明確。美國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共分三層，分別是基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院。從醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)體系來看，各級(jí)醫(yī)院分工明確、功能清晰，美國的基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上屬于私營非營利性醫(yī)院，主要負(fù)責(zé)社區(qū)全體居民的健康管理，常見病、多發(fā)病的首診服務(wù)以及住院病人出院后的康復(fù)服務(wù)，是醫(yī)療服務(wù)體系的基石?；鶎俞t(yī)療服務(wù)都是由社區(qū)醫(yī)院的家庭醫(yī)生來完成的，在分級(jí)診療體系中，充當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的“守門人”角色。在中國幾乎所有的外科手術(shù)都是在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院完成的，美國則有68%的外科手術(shù)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。美國的二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院屬于?？漆t(yī)院，主要接納?？撇∪撕筒∏閺?fù)雜的疑難病種病人，并接受由基層社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診過來的患者。一般而言，病情較為嚴(yán)重的病人在門診中心或急救中心進(jìn)行診治，危重病人在急病治療醫(yī)院治療，主要為其提供住院服務(wù)。基層醫(yī)院患者進(jìn)入二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院必須經(jīng)過家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，否則上級(jí)醫(yī)院不予接受，保險(xiǎn)公司也不予報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，所有診療費(fèi)用自理。

美國的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在分級(jí)診療體系中發(fā)揮著基礎(chǔ)性作用。美國的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括基層診所、護(hù)理院、基層衛(wèi)生教育中心、縣衛(wèi)生局、志愿者團(tuán)體等機(jī)構(gòu)?；鶎釉\所的醫(yī)生以家庭醫(yī)生為主，也涉及少量的?？漆t(yī)生，主要以獨(dú)立執(zhí)業(yè)、集體執(zhí)業(yè)或聯(lián)合執(zhí)業(yè)的形式承擔(dān)醫(yī)療診療服務(wù)。家庭醫(yī)生主要為社區(qū)居民提供初級(jí)醫(yī)療服務(wù)，為患者就醫(yī)專科醫(yī)院等二、三級(jí)醫(yī)院診療提供轉(zhuǎn)診建議，向?qū)？漆t(yī)院醫(yī)生建議治療方案，為出院患者提供康復(fù)治療服務(wù)。護(hù)理院是為二、三級(jí)醫(yī)院出院患者提供康復(fù)護(hù)理的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層衛(wèi)生教育中心主要在各社區(qū)設(shè)有門診，由家庭醫(yī)生為患者提供初級(jí)聯(lián)合診療服務(wù)?？h衛(wèi)生局主要為貧困人口提供初級(jí)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)。志愿者團(tuán)體是由醫(yī)生、護(hù)士、社工以及志愿者組成，為社區(qū)居民提供健康咨詢、健康教育和醫(yī)療服務(wù)。美國的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)患者的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)治療，同時(shí)開展健康教育、預(yù)防保健等工作。

美國的基層醫(yī)療服務(wù)普遍采用了PCMH基本醫(yī)療模式，充分考慮了基層群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求。醫(yī)療之家(PCMH)最先由美國兒科協(xié)會(huì)于1967年提出，是一種以患者為中心、醫(yī)師為導(dǎo)向的基本醫(yī)療服務(wù)模式。2007年，美國基本醫(yī)療醫(yī)師協(xié)會(huì)團(tuán)體確定了以患者為中心的PCMH聯(lián)合原則。2008年，美國國際質(zhì)量認(rèn)證委員會(huì)發(fā)起了PCMH認(rèn)證項(xiàng)目，在美國5個(gè)州65個(gè)社區(qū)醫(yī)療中心建立以患者為中心的PCMH項(xiàng)目。2010年，美國評(píng)價(jià)醫(yī)療法案正式立法，PCMH項(xiàng)目試點(diǎn)范圍擴(kuò)大。PCMH是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)起的一個(gè)由患者為中心的個(gè)人醫(yī)師主導(dǎo)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)主要有家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、藥劑師、心理專家、信息技術(shù)人員等專業(yè)技術(shù)人員構(gòu)成，負(fù)責(zé)對(duì)患者個(gè)人健康的維護(hù)和全面指導(dǎo)，主要包括疾病預(yù)防、健康教育、健康管理、疾病診斷、轉(zhuǎn)診服務(wù)；團(tuán)隊(duì)及患者健康信息的交流、共享與管理；醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算及付費(fèi)方式的管理等。PCMH醫(yī)療模式的特點(diǎn)是以患者為中心，患者與醫(yī)師及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間具有相互信任的合作關(guān)系，能夠充分考慮患者的想法、需求及選擇。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)也能根據(jù)患者的健康需求，設(shè)計(jì)全面科學(xué)的疾病預(yù)防、診療方案及轉(zhuǎn)診服務(wù)。患者還可以借助網(wǎng)絡(luò)在線服務(wù)等衛(wèi)生信息手段，與基層醫(yī)師之間建立良好的信任關(guān)系，確?；鶎有l(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量[1]。

(二)健全的基層首診與雙向診療制度

美國實(shí)行嚴(yán)格的基層首診制度。美國家庭醫(yī)生作為患者生命健康的“守門人”，在醫(yī)療診斷和轉(zhuǎn)診中發(fā)揮著重要作用。在美國，家庭醫(yī)生制度被稱為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“守門人”制度，是美國醫(yī)療保險(xiǎn)的基層首診制度。家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)基層群眾的疾病預(yù)防、健康管理、疾病治療以及康復(fù)護(hù)理等業(yè)務(wù)，是患者疾病的第一線處理醫(yī)生，根據(jù)病人的醫(yī)療檔案，制訂最佳治療方案，并判斷是否需要轉(zhuǎn)診。美國的家庭醫(yī)生占整個(gè)醫(yī)生總數(shù)的80%以上。

美國同質(zhì)化的教育使得社區(qū)家庭醫(yī)生具有三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生相同的醫(yī)療服務(wù)水平，這使得基層首診能夠順利實(shí)施。美國醫(yī)學(xué)學(xué)生是從本科生中招錄的，經(jīng)過四年本科教育以后，通過考試被醫(yī)學(xué)院校錄取，再經(jīng)過四年的醫(yī)學(xué)教育，系統(tǒng)掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，并進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)見習(xí)，掌握臨床基本技能。四年醫(yī)學(xué)教育以后，還需要經(jīng)過3～5年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，之后醫(yī)學(xué)學(xué)生可以選擇去大醫(yī)院工作，也可以選擇在社區(qū)醫(yī)院工作。美國政府對(duì)于醫(yī)學(xué)學(xué)生選擇去社區(qū)就業(yè)制定激勵(lì)性優(yōu)惠政策：(1) 免去醫(yī)學(xué)教育階段學(xué)費(fèi)，每年約5萬，四年共計(jì)20萬元學(xué)費(fèi)。(2) 對(duì)于在大醫(yī)院就業(yè)學(xué)生和在社區(qū)醫(yī)院就業(yè)的學(xué)生享受同等待遇。(3) 地方政府給予在社區(qū)醫(yī)院就業(yè)學(xué)生提供配偶工作機(jī)會(huì)并解決子女上學(xué)問題。政府政策導(dǎo)向使得一批優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)學(xué)生愿意在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療服務(wù)。社區(qū)醫(yī)生在知識(shí)結(jié)構(gòu)和臨床技能上水平與大醫(yī)院醫(yī)生基本相同，群眾愿意在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。

美國家庭醫(yī)生的服務(wù)方式有門診和家訪兩種形式，當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)后，居民可以在保險(xiǎn)公司提供的家庭醫(yī)生名冊(cè)中進(jìn)行挑選。一般而言，家庭醫(yī)生的資歷和級(jí)別的選擇與繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用有關(guān)，繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用越高，就可以選擇資歷與級(jí)別較高的家庭醫(yī)生，從而享受更好的醫(yī)療服務(wù)。家庭醫(yī)生是決定保險(xiǎn)報(bào)銷的決定因素，只有家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診決定通過后，居民才可能去?？漆t(yī)院就醫(yī)并報(bào)銷費(fèi)用。為了防止家庭醫(yī)生被邊緣化，即使不考慮報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，?？漆t(yī)院也很少接納患者就醫(yī)，這在一定程度上確保了分級(jí)診療秩序的實(shí)現(xiàn)。在美國，由于家庭醫(yī)生具有與大醫(yī)院醫(yī)生同等的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練背景，患者充分信任家庭醫(yī)生，而且去大醫(yī)院就診，預(yù)約等待時(shí)間較長，于是患者就醫(yī)首選家庭醫(yī)生就成了約定俗成的就醫(yī)習(xí)慣。

美國是實(shí)行健康管理組織(HMO)醫(yī)療模式的代表，健康管理組織模式根據(jù)醫(yī)生的組織方式分為四種類型。集團(tuán)模式是由HMO集團(tuán)與某一醫(yī)療組織簽約，HMO集團(tuán)提供場所和設(shè)備，醫(yī)療組織委派醫(yī)生為患者提供醫(yī)療服務(wù)。雇員模式是由HMO直接雇傭醫(yī)生，由醫(yī)生為組織會(huì)員提供醫(yī)療服務(wù)。個(gè)人醫(yī)生協(xié)會(huì)模式是由HMO集團(tuán)與醫(yī)生協(xié)會(huì)簽約，由協(xié)會(huì)醫(yī)生為患者提供醫(yī)療服務(wù)。網(wǎng)絡(luò)模式是由HMO集團(tuán)和醫(yī)生或醫(yī)生集團(tuán)簽約，由簽約醫(yī)生為參保會(huì)員提供醫(yī)療服務(wù)。這幾種模式的特點(diǎn)都是由醫(yī)療保險(xiǎn)參保人選擇某一組織內(nèi)的醫(yī)院和醫(yī)生就診，HMO集團(tuán)負(fù)責(zé)組織內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，而不負(fù)責(zé)在組織外就醫(yī)所產(chǎn)生的費(fèi)用。門診主要采用全科醫(yī)生醫(yī)療管理服務(wù)模式，由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)管理和協(xié)調(diào)患者醫(yī)療費(fèi)用的支付，充當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的“守門人”。參加HMO管理模式的會(huì)員都接受一個(gè)指定全科醫(yī)生為其提供醫(yī)療服務(wù)，該醫(yī)生負(fù)責(zé)會(huì)員的醫(yī)療和保健服務(wù)并確定病人是否轉(zhuǎn)診。當(dāng)病情超出全科醫(yī)生的診療服務(wù)范圍時(shí)，則需要經(jīng)過全科醫(yī)生批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院進(jìn)行就診?；颊咴趯？漆t(yī)院住院期滿或者病情好轉(zhuǎn)后，又需要轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療服務(wù)，并享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷政策。

美國分級(jí)診療制度能夠順利實(shí)施的重要原因還在于醫(yī)生的獨(dú)立與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，以及第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的連鎖化和社區(qū)化。這些措施能夠使得二、三級(jí)?？漆t(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源迅速下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而有利于基層群眾的就醫(yī)。美國醫(yī)生擁有便捷的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)制，美國二、三級(jí)?？漆t(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)生不僅為本機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)，而且為連鎖醫(yī)院和社區(qū)患者醫(yī)院提供診療服務(wù)，這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍涉及基本診療、急診服務(wù)、?？圃\療、門診手術(shù)、癌癥診療以及影像診療。美國頂級(jí)醫(yī)院的連鎖化和社區(qū)化也有利于優(yōu)質(zhì)診療資源的下沉與共享。各連鎖醫(yī)院或診所都擁有頂級(jí)醫(yī)院品牌標(biāo)志，分布在基層群眾社區(qū)、工作場所及購物場所附近，便于群眾就近治療，在建筑設(shè)計(jì)、人員配備、診療服務(wù)流程等方面由頂級(jí)醫(yī)院所掌控，這樣就確保了各連鎖醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量[2]。

(三)高效的醫(yī)保管理體系

醫(yī)保管理體系是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的有效載體，美國是通過醫(yī)保管理體系來實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的衛(wèi)生服務(wù)秩序的。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)體系分為公共醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)兩大類。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也分為兩部分，即營利性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和非營利性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。非營利性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主要為患者提供門診和基本醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，營利性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則為患者提供更高的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

美國的公共醫(yī)療保險(xiǎn)主要涉及三類群體：一是弱勢(shì)群體，包括老年人、殘疾人、低收入者和兒童等；二是特殊群體，包括軍人、公務(wù)員和土著印第安人等；三是包括從業(yè)人員在內(nèi)的其他群體。公共醫(yī)療保險(xiǎn)類型有聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、兒童健康保險(xiǎn)和平價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)，其中前三種是政府主導(dǎo)的保險(xiǎn)類別，平價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)要求組織或個(gè)人通過政府醫(yī)療保險(xiǎn)市場或者私人醫(yī)療保險(xiǎn)市場購買私營醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，屬于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。美國公共醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷中起付設(shè)置線是按照住院天數(shù)確定醫(yī)保支付和病人自付標(biāo)準(zhǔn)的，住院類患者住院90天以內(nèi)發(fā)生的住院費(fèi)用大部分由醫(yī)保支付，剩余由患者支付。其中，60天以內(nèi)的患者自付1260美元，61～90天的患者每天自付315美元，90天以上的患者自付630美元，150天以上的患者費(fèi)用完全自付。這種以天為單位的結(jié)算方式，在一定程度上緩解了醫(yī)療資源的占用，有利于提高醫(yī)療資源的利用效率[3]。

美國是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)最發(fā)達(dá)的國家，只有約34%的人群參加了政府組織的公共醫(yī)療保險(xiǎn)，其余絕大部分人均需參加商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃，約占總?cè)丝诘?4%。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在美國社會(huì)經(jīng)濟(jì)中占有非常重要的地位，美國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要實(shí)行管理式醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。管理式醫(yī)療是將醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)療服務(wù)所提供的資金有效集合起來的一種醫(yī)療服務(wù)模式，通過科學(xué)有效管理，力圖以最合理的價(jià)格獲取最有效的、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。管理式醫(yī)療運(yùn)用病例管理、“守門人”制度以及轉(zhuǎn)院審批制度來實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的控制，從而形成有序的就醫(yī)秩序。美國的管理式醫(yī)療模式包括三種類型：健康管理模式(HMO)、優(yōu)選醫(yī)療服務(wù)模式(PPO)和定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)模式(POS)。HMO和POS模式中，會(huì)員需要指定自己的家庭醫(yī)生，一般常見病由社區(qū)家庭醫(yī)生進(jìn)行診療，如有疑難雜癥，則需要家庭醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)診到保險(xiǎn)公司指定網(wǎng)絡(luò)里的?？漆t(yī)生處就診。這樣就能確保常見病就近在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，疑難雜癥在專科醫(yī)院就醫(yī)。在POS模式中，會(huì)員也可以直接去POS網(wǎng)絡(luò)以外的?？漆t(yī)生處就診，但患者自付的醫(yī)藥費(fèi)用會(huì)增加，通過醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例控制患者的醫(yī)療服務(wù)需求來實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)秩序的控制[4]。

醫(yī)保支付制度是推動(dòng)分級(jí)診療體系建立的關(guān)鍵性政策工具。美國醫(yī)療保險(xiǎn)通過選擇適當(dāng)?shù)尼t(yī)保支付方式實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鸬挠行Э刂疲⒋_保雙向轉(zhuǎn)診的有序進(jìn)行。美國實(shí)施差異化的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)患者投保金額和就醫(yī)醫(yī)院的等級(jí)確定不同的醫(yī)保報(bào)銷比例，運(yùn)用醫(yī)?；鸶軛U調(diào)節(jié)患者就醫(yī)行為，實(shí)現(xiàn)有序就診[5]。在醫(yī)保支付方式改革中，按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)是醫(yī)保支付方式中實(shí)施效果較為成功的，根據(jù)病人的年齡、病癥、臨床診斷、疾病嚴(yán)重程度等將病人分成不同層次的診斷相關(guān)組進(jìn)行測(cè)算，并給予相應(yīng)定額預(yù)付款。DRGs最先由耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心的Bob Fetter所提出，并由美國政府所倡導(dǎo)并逐漸完善?；颊呦扔杉彝メt(yī)生根據(jù)病情需要轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院治療，?？漆t(yī)院根據(jù)規(guī)范的疾病住院指征以及住院時(shí)間確定患者治療周期，當(dāng)患者某個(gè)疾病或者手術(shù)恢復(fù)到一定程度時(shí)，患者就必須由?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)院接受診療，否則患者延期出院的治療費(fèi)用即由自己負(fù)擔(dān)。這種方式能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間的雙向轉(zhuǎn)診，兼顧保險(xiǎn)公司、醫(yī)院和患者之間的利益，有利于節(jié)約醫(yī)?；鹳M(fèi)用，也有利于實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療[6]。

二、我國分級(jí)診療制度存在的問題

(一)不同層次醫(yī)院功能定位混淆

分級(jí)診療得以實(shí)現(xiàn)，需要明確不同層次醫(yī)院的功能定位。目前，我國的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系已經(jīng)建立，不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位明確。三級(jí)醫(yī)院提供高水平的專科醫(yī)療服務(wù)以及疑難雜癥的診療，接受下級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診，并承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)人員的技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。二級(jí)醫(yī)院是縣級(jí)醫(yī)院，主要承擔(dān)區(qū)域常見病、多發(fā)病以及較疑難疾病的診療，接受一級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。一級(jí)醫(yī)院位于三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的最低端，主要從事常見病的治療、預(yù)防以及群眾的健康教育。但在現(xiàn)實(shí)生活中，由于利益機(jī)制問題，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅承擔(dān)了疑難雜癥等疾病的診療和技術(shù)研究，還要通過強(qiáng)抓醫(yī)療服務(wù)資源贏取自身的生存空間，這就使得三級(jí)醫(yī)院不斷擴(kuò)張業(yè)務(wù)，通過常見病診療與基層醫(yī)院形成競爭關(guān)系，不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益博弈日益激烈。鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院首診、轉(zhuǎn)診機(jī)制并未完全建立，患者直接去三級(jí)醫(yī)院就診的約束機(jī)制沒有真正形成，基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)萎縮，這無疑造成了醫(yī)院功能定位混淆，而影響了分級(jí)診療機(jī)制的運(yùn)行[7]。

(二)不同層次醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差異性明顯

分級(jí)診療機(jī)制的實(shí)現(xiàn)前提是醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)性，即不同層次醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量是相同的。而在我國，醫(yī)療服務(wù)供給存在明顯的“倒三角形”，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多集中在城市三級(jí)醫(yī)院，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才匱乏，這與基層群眾的衛(wèi)生服務(wù)需求的“正三角形”明顯不相稱。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在明顯的差異，城市三級(jí)醫(yī)院擁有高水平的醫(yī)師隊(duì)伍和優(yōu)質(zhì)的診療設(shè)備，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較高，而基層醫(yī)院優(yōu)質(zhì)人才短缺，先進(jìn)診療設(shè)備匱乏，難以提供與三級(jí)醫(yī)院質(zhì)量相同的醫(yī)療服務(wù)?；颊呱峤筮h(yuǎn)去城市三級(jí)醫(yī)院尋求優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，造成了醫(yī)療服務(wù)供給與需求的不匹配，“看病難”問題隨之形成。

(三)醫(yī)保價(jià)格支付杠桿難以有效實(shí)現(xiàn)

醫(yī)保價(jià)格支付機(jī)制的重要職能就是引導(dǎo)患者在基層社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，形成分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的衛(wèi)生服務(wù)秩序。然而，醫(yī)保價(jià)格支付政策有效開展的前提是醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)性，不同層次醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)方面僅僅存在分工的不同，不存在質(zhì)量上的差異。在不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的不同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)面前，患者不可能在基層醫(yī)院購買“劣質(zhì)”醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保支付方式自然失去其調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)需求的作用。我國基層醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)存在著明顯質(zhì)量差異，而這種差異又通過行政定級(jí)的方式表現(xiàn)出來。同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)需求價(jià)格彈性小，高收入者只關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不敏感。在人口自由流動(dòng)的條件下，實(shí)施差異化報(bào)銷政策的分級(jí)診療制度無法阻止患者去三級(jí)醫(yī)院享受高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，必然形成醫(yī)療服務(wù)需求向高層次醫(yī)院集中的趨勢(shì)[8]。

(四)分級(jí)診療聯(lián)動(dòng)機(jī)制沒有真正形成

當(dāng)前，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位不明確，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)院和城市三級(jí)醫(yī)院之間的分工協(xié)作機(jī)制尚不完善，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)仍然流于形式，三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源下沉不到位，有序分級(jí)診療聯(lián)動(dòng)機(jī)制沒有真正形成?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)就診率較低，轉(zhuǎn)外就診比例較高；轉(zhuǎn)外就診費(fèi)用相對(duì)較高，醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)增大；向上轉(zhuǎn)診率偏高，向下轉(zhuǎn)診率不足，基層醫(yī)療服務(wù)不足。政府需要從醫(yī)?；疬\(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)、基層參保群眾的就診分布，以及醫(yī)療費(fèi)用使用分布等方面考量，建立科學(xué)合理的分級(jí)診療聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

三、美國分級(jí)診療制度對(duì)我國的啟示

美國分級(jí)診療秩序的形成，得益于美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位明確、醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化、首診轉(zhuǎn)診聯(lián)動(dòng)機(jī)制的實(shí)施，以及醫(yī)保管理的高效率。而我國在分級(jí)診療體系建設(shè)中，存在基層醫(yī)療資源薄弱、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)異質(zhì)性明顯、醫(yī)保支付方式分流效果弱、分級(jí)診療聯(lián)動(dòng)機(jī)制尚未完全形成等問題。因此，借鑒美國分級(jí)診療制度，建立科學(xué)有序的分級(jí)診療體系，緩解基層群眾“看病難、看病貴”問題，必須提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，發(fā)揮醫(yī)?；鸬膬r(jià)格杠桿作用，運(yùn)用醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源的下沉，建立分級(jí)診療聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

(一)強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)

基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同質(zhì)化有利于分級(jí)診療制度的實(shí)施。美國的家庭醫(yī)生制度和基層同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)奠定了分級(jí)診療制度的基礎(chǔ)。因此，要加強(qiáng)基層基礎(chǔ)設(shè)施和?？平ㄔO(shè)，進(jìn)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本建設(shè)、病房改造以及檢查檢驗(yàn)設(shè)備購置，改善診療環(huán)境并提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才引進(jìn)力度，積極培育基層全科醫(yī)生，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。全面建立全科醫(yī)生簽約制度，擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約覆蓋面，通過醫(yī)療服務(wù)簽約將慢性病納入健康管理，充分利用基層醫(yī)療資源為患者提供方便、價(jià)廉、有效的醫(yī)療服務(wù)。實(shí)行基層首診制度，上級(jí)醫(yī)院對(duì)經(jīng)過基層全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的疑難雜癥患者進(jìn)行優(yōu)先診療服務(wù)[9]。

(二)完善醫(yī)保支付方式改革，優(yōu)化價(jià)格杠桿作用

醫(yī)保支付方式改革有利于實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療服務(wù)需求的分流。美國醫(yī)療支付方式中的DRGs付費(fèi)方式是醫(yī)?？刭M(fèi)和服務(wù)分流的有效手段。因此，要完善按病種付費(fèi)制度，根據(jù)醫(yī)院服務(wù)能力、技術(shù)規(guī)范和臨床路徑確定付費(fèi)病種和支付標(biāo)準(zhǔn)。同一病種在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同一付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以此為基礎(chǔ)實(shí)施分級(jí)診療。實(shí)施差別化醫(yī)保報(bào)銷政策，對(duì)不同層次和不同區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施不同的醫(yī)保補(bǔ)償計(jì)量，基層醫(yī)院的報(bào)銷比例明顯高于縣級(jí)以上醫(yī)院，而起付標(biāo)準(zhǔn)明顯低于縣級(jí)以上醫(yī)院。對(duì)于轉(zhuǎn)外病人，省外醫(yī)院報(bào)銷比例明顯低于省內(nèi)醫(yī)院，而起付標(biāo)準(zhǔn)明顯高于省內(nèi)醫(yī)院，通過支付方式改革，強(qiáng)化基層首診制度。建立醫(yī)保待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)分級(jí)診療實(shí)施效果及醫(yī)?；馉顩r，及時(shí)調(diào)整不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例及起付標(biāo)準(zhǔn)，放大分級(jí)診療效果。

(三)加快城鄉(xiāng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉

醫(yī)聯(lián)體是聯(lián)系三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的載體，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有利于不同層級(jí)醫(yī)院的分工協(xié)作以及優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源的下沉。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的連鎖化、社區(qū)化以及醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉。在我國，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉和共享需要建立以三級(jí)醫(yī)院為核心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為支撐的診療服務(wù)密切協(xié)作的醫(yī)療聯(lián)合體。三級(jí)醫(yī)院強(qiáng)化自身學(xué)科建設(shè)，增強(qiáng)疑難疾病的診斷能力，發(fā)揮其在醫(yī)聯(lián)體中的核心優(yōu)勢(shì)作用，同時(shí)也要將技術(shù)、資源滲透到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過業(yè)務(wù)培訓(xùn)、下沉優(yōu)質(zhì)資源等增強(qiáng)基層醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力。建立遠(yuǎn)程診療服務(wù)平臺(tái)，三級(jí)醫(yī)院通過信息網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)指導(dǎo)基層醫(yī)院開展診療服務(wù)。建立醫(yī)聯(lián)體利益聯(lián)動(dòng)機(jī)制，三級(jí)醫(yī)院運(yùn)用其診療技術(shù)優(yōu)勢(shì)資源帶動(dòng)基層醫(yī)院發(fā)展，增強(qiáng)基層醫(yī)院首診能力，及時(shí)下轉(zhuǎn)病人到基層醫(yī)院，提高基層醫(yī)院的資源利用效率。建立醫(yī)聯(lián)體醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，三級(jí)醫(yī)院選派優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員在基層醫(yī)院從事醫(yī)療服務(wù)或進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開設(shè)醫(yī)師工作室或聯(lián)合門診，提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

(四)建立健全分級(jí)診療聯(lián)動(dòng)機(jī)制，推進(jìn)診療服務(wù)有序進(jìn)行

分級(jí)診療聯(lián)動(dòng)機(jī)制是分級(jí)診療秩序得以實(shí)現(xiàn)的動(dòng)力源。通過分級(jí)診療制度，推動(dòng)上下聯(lián)動(dòng)、對(duì)口支援和簽約服務(wù)等機(jī)制建立，形成基層首診、分級(jí)診療、雙向診療的醫(yī)療服務(wù)秩序。通過醫(yī)療、醫(yī)保和價(jià)格等手段形成分級(jí)診療聯(lián)動(dòng)機(jī)制。建立醫(yī)療保險(xiǎn)激勵(lì)和約束機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向診療行為。利用醫(yī)保支付方式、患者報(bào)銷比例強(qiáng)化分級(jí)診療和雙向診療制度，建立不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)間患者的合理分流機(jī)制。建立硬性的轉(zhuǎn)診指標(biāo)體系，確定轉(zhuǎn)診的指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)轉(zhuǎn)診緊急情況確定轉(zhuǎn)診等級(jí)，便于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好轉(zhuǎn)診接診準(zhǔn)備。構(gòu)建省內(nèi)信息化平臺(tái)，使用統(tǒng)一的電子檔案卡，實(shí)現(xiàn)不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息共享以及醫(yī)療檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)，避免重復(fù)檢查，降低醫(yī)療成本[10]。