陳伊文 王月芳 鄧 新 譚麗君 黃 平 陳冬梅 俞雨生

腹膜透析(PD)作為終末期腎病(ESRD)腎臟替代治療的一種重要方式，開始于上世紀(jì)60年代，由于政策、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平等因素的影響，截止2018年底全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)登記存活PD患者86 264例，且更多優(yōu)勢資源集中在大中型城市，基層PD發(fā)展情況不樂觀[1]。隨著城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的普及和國家衛(wèi)生政策的調(diào)控，越來越多的尿毒癥患者選擇居家或在基層醫(yī)院PD，因此加強(qiáng)基層醫(yī)院PD管理，提高基層醫(yī)務(wù)人員PD技術(shù)水平成為PD臨床研究的熱點(diǎn)。自2012年以來，常熟市第一人民醫(yī)院PD迅速發(fā)展，遵循PD優(yōu)先原則，特別是2015年確定了PD專職護(hù)士并開始規(guī)范化的門診及電話隨訪后，新置管患者逐年增加，至2019年底已有300余例患者在我院置管并規(guī)律隨訪。本研究回顧性分析我院PD患者的臨床資料及退出原因，旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)PD的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而改善PD患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

資料與方法

研究對(duì)象收集2008年1月至2018年12月在我院置管的245例PD患者資料。入選條件：年齡>18歲；隨訪時(shí)間>6個(gè)月，定期復(fù)診；符合ESRD：腎小球?yàn)V過率(GFR)<15 ml/(min·1.73 m2)或依賴透析。

觀察指標(biāo)記錄置管前臨床資料，包括性別、年齡、ESRD病因、費(fèi)用類別、估算的eGFR、總蛋白、白蛋白(Alb)、球蛋白、前白蛋白、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)、尿酸(UA)、血紅蛋白(Hb)、鈣、磷、鈉、鉀、總二氧化碳(TCO2)、β2微球蛋白(β2-MG)、甲狀旁腺激素(PTH)、鐵蛋白及臨床結(jié)局。其中置管前eGFR采用慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作組(CKD-EPI)公式計(jì)算[2]。以患者生存率及技術(shù)存活率作為衡量患者預(yù)后的指標(biāo)。患者生存率終點(diǎn)事件為死亡，與患者當(dāng)時(shí)采用的治療方式無關(guān),技術(shù)存活率終點(diǎn)事件為 PD 治療方式的保留和持續(xù),與患者當(dāng)時(shí)存活與否無關(guān)[3]?；颊咭蚋鼓ぱ?、透析不充分、導(dǎo)管并發(fā)癥等因素所致技術(shù)失敗而轉(zhuǎn)為血液透析(HD) 治療3個(gè)月內(nèi)死亡者仍列入PD 相關(guān)死亡。

隨訪終點(diǎn)：死亡、血液透析、腎移植、PD聯(lián)合HD(PHD)及失訪。

透析方式所有患者采用美國百特公司生產(chǎn)的葡萄糖透析液，透析方式為持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)或日間非臥床腹膜透析(DAPD)。PHD方法：PD 5～6 d/周，HD 1～2次/周。

相關(guān)公式總治療時(shí)間(TOT)：退出患者的透析治療總月數(shù)/退出患者的總?cè)藬?shù)。歷年TOT：該年12個(gè)月內(nèi)退出患者的治療總月數(shù)/該年12個(gè)月內(nèi)退出患者的人數(shù)。掉隊(duì)率(DOR)=該年退出人數(shù)/該年平均病人數(shù)。平均病人數(shù)=(現(xiàn)存人數(shù)+新增人數(shù))/2-退出人數(shù)/2

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用《SPSS 16.0》統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；將單因素分析中存在差異的變量及相關(guān)變量納入 Logistic 回歸模型,分析患者死亡的危險(xiǎn)因素；生存分析用Kaplan-Meier計(jì)算。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況男性155例(63.3%)，女性90例(36.7%)，置管前年齡(56.3±14.4)歲，透程(23.3±18.8)月。死亡組置管時(shí)年齡高于存活組，透程更短，置管前Alb、前白蛋白、SCr、β2-MG、磷均低于存活組(表1)。ESRD病因中原發(fā)性腎小球腎炎164例(66.9%)，糖尿病腎病(DN)59例(24.1%)，高血壓腎損害9例(3.7%)，其他病因14例(5.7%)。所有患者均有醫(yī)療保險(xiǎn)，其中本地職工醫(yī)保214例(87.3%)，本地居民醫(yī)保21例(8.6%)，外地醫(yī)保10例(4.1%)。

表1 患者一般情況

PD：腹膜透析；eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率；HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；β2-MG：β2微球蛋白；PD死亡組與存活組比較，*：P<0.05；**：P<0.01

轉(zhuǎn)歸繼續(xù)PD 124例(50.6%)，死亡64例(26.1%)，轉(zhuǎn)HD 25例(10.2%)，腎移植19例(7.8%)，PHD 9例(3.7%)，失訪4例(1.6%)。轉(zhuǎn)為HD和PHD的原因見表2?？偟耐顺鯬D患者的TOT為25.4月，歷年TOT呈上升趨勢(圖1)。近五年DOR總體呈下降趨勢(圖2)。1年、3年、5年患者生存率依次為89.0%、67.7%、56.6%，技術(shù)存活率分別為90.7%、81.1%、64.4%。

表2 轉(zhuǎn)為血液透析原因分析[n(%)]

圖1 2013～2018年P(guān)D持續(xù)時(shí)間(TOT)變化

圖2 2014～2018年掉隊(duì)率(DOR)變化

并發(fā)癥和死亡原因與存活組比較，死亡組進(jìn)入透析時(shí)更多合并糖尿病史,心血管疾病史比例更高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)。首位死亡原因?yàn)樾难苁录?4例(53.1%)，其次腦血管事件15例(23.4%)，感染12例(18.8%)(包括肺部感染和腹膜炎)，車禍1例(1.6%)，腫瘤復(fù)發(fā)1例(1.6%)，放棄治療1例(1.6%)。其中車禍、腫瘤復(fù)發(fā)、放棄治療所致死亡認(rèn)為與PD無關(guān)。

表3 腹膜透析死亡組和存活組病因及合并癥比較

Logistic分析提示開始PD的年齡、SCr水平、前白蛋白水平是患者死亡的危險(xiǎn)因素(表4)。

表4 患者死亡的危險(xiǎn)因素分析

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)死亡是PD患者退出的主要原因，心血管事件(CVD)是PD患者死亡的首位原因(53.1%)，其次是腦血管事件(23.4%)。國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道PD患者中CVD的死亡率分別為47%和36%，是導(dǎo)致ESRD患者死亡的首位原因[4-5]。大量研究表明，高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、肥胖、營養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化(MIA)、貧血等因素參與PD患者CVD的發(fā)生，且PD相關(guān)因素，如容量超負(fù)荷、殘余腎功能丟失、糖基化終產(chǎn)物的形成對(duì)其發(fā)展亦有一定的影響。本研究中感染相關(guān)死亡(18.7%)占第3位，包括肺部感染和腹膜炎，Sarnak等[6]報(bào)道PD患者由于肺炎導(dǎo)致的死亡率比普通人群高14～16倍，最新研究顯示[7]，腹膜炎是PD患者全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且高齡透析患者機(jī)體免疫功能下降，更容易并發(fā)感染。因此，在選擇患者時(shí)應(yīng)避免高齡、營養(yǎng)狀態(tài)差、合并嚴(yán)重心腦血管疾病的患者。

本研究中PD患者轉(zhuǎn)HD的最主要原因是難治性腹膜炎(40.0%)，究其原因，多是由于PD操作不規(guī)范，或者患者胃腸道炎癥繼發(fā)腹腔感染，部分患者存在耐藥性感染，抗感染治療效果差，不得不退出PD。腹膜炎治療期間，對(duì)疼痛明顯、經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果欠佳者應(yīng)完善腹透液真菌培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早治療。指南指出腹膜炎是導(dǎo)致PD失敗的主要原因之一[8]，并強(qiáng)調(diào)預(yù)防性使用抗生素、PD導(dǎo)管出口處護(hù)理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)管理理念可有效降低腹膜炎發(fā)生率。本中心PD患者轉(zhuǎn)HD另外一大原因是心力衰竭及透析不充分，高血壓、容量負(fù)荷過重、氧化應(yīng)激、MIA、貧血等可導(dǎo)致左心室擴(kuò)張，加重心肌氧供障礙和瓣膜鈣化，這些因素引起的大血管、微血管病變導(dǎo)致心血管事件發(fā)生率增加[9]。

此外，本研究中有部分PD患者腹膜超濾功能正常，但溶質(zhì)清除能力下降，并有透析不充分癥狀如瘙癢、惡心、食欲下降、失眠、頑固性高血壓、心功能不全、不寧腿綜合征等，此時(shí)多數(shù)患者改行HD，但部分患者一時(shí)無法適應(yīng)，仍要求繼續(xù)PD，因此本組病例中選用PHD模式治療9例(3.7%)。PHD可以作為PD和HD的過渡橋梁，改善患者的癥狀，提高患者生活質(zhì)量和生存率。2003年3月國際腹膜透析協(xié)會(huì)(ISPD) 會(huì)議提出“補(bǔ)充透析治療”和“PD+HD聯(lián)合治療”的概念。Kawanishi等[10]報(bào)道至2005年已有近1000例(10.5%)PHD患者。周巖等[11]認(rèn)為 PHD 是一種新型組合治療方式，并未增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更適合于高齡、透析不充分尤其是溶質(zhì)清除不佳、有強(qiáng)烈PD愿望且腹膜超濾良好的患者。

本研究生存分析發(fā)現(xiàn)，開始PD患者年齡(56.3±14.4)歲，DN占24.1%，平均透程(23.3±18.8)月，我院近五年總TOT為25.42月，2015年、2016年、2017年、2018年TOT分別為17.85月、25.09月、27.57月、30.54月，DOR分別為29.05%、21.30%、22.98%、25.93%。正式成立PD團(tuán)隊(duì)以來，特別是確定了專職護(hù)士并規(guī)范門診及電話隨訪后，TOT、DOR有明顯改善，提示我院PD技術(shù)和團(tuán)隊(duì)管理水平逐步提高。目前國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為專業(yè)且經(jīng)驗(yàn)豐富的PD團(tuán)隊(duì)，結(jié)構(gòu)化的患教方案，持續(xù)的患者支持，建立并且實(shí)施相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化流程，起始小劑量透析以及CQI都是一個(gè)成功的PD中心應(yīng)具備的關(guān)鍵因素[12]。本研究顯示，3年、5年患者生存率及技術(shù)存活率略低于發(fā)達(dá)地區(qū)。俞雨生等[13]對(duì)681例PD患者隨訪8年，DN比例僅11.8%，5年患者生存率高達(dá)70%，由于各透析中心的條件不一，患者生存率及技術(shù)存活率不能完全客觀地反映透析質(zhì)量，但對(duì)比發(fā)現(xiàn)其重要差異仍在于患者的年齡及DN的比例。相比之下，DN比例超過20%的透析中心，患者生存率及技術(shù)存活率明顯較低[14-15]。故老年患者，尤其合并DN者，除非不能耐受HD，不建議采用PD。

本研究顯示，PD死亡組患者年齡、DN比例高于存活組，透程、Alb、前白蛋白、SCr、磷、β2-MG均低于存活組，究其原因，可能與死亡組老年DN患者(41.0%)多，雖然這組患者毒素不高，殘余腎功能較好，但由于其開始透析時(shí)更多合并營養(yǎng)不良、心腦血管疾病，一般情況較差，為了改善癥狀，較早開始透析有關(guān)。Mehrotra等[16]發(fā)現(xiàn)，高齡、低白蛋白血癥可降低PD患者生存，PD患者Alb<30 g/L，校正后的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，感染相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3.4倍。眾多研究證實(shí)，高齡、營養(yǎng)不良、感染、心血管疾病、腫瘤及透析相關(guān)因素如透析不充分、血管并發(fā)癥、腹膜特點(diǎn)均可降低PD患者生存率。本研究Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)患者年齡越大、SCr水平越高、前白蛋白水平越低，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。需要說明的是，前白蛋白因分子量小、半衰期短、升高和降低更為明顯等特點(diǎn)，比白蛋白更靈敏，是評(píng)估透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)之一。美國一項(xiàng)為期10年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，前白蛋白是血透和腹透患者全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，前白蛋白<30 mg/dl組較前白蛋白>30 mg/dl組死亡率明顯增加，且前白蛋白水平每升高1 mg/dl，死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低9%[17]。統(tǒng)計(jì)分析中未顯示eGFR、Alb、磷與預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)，但不能低估其對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。另外，除了血清中的這些分子標(biāo)志與患者預(yù)后相關(guān)，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PD液中的蛋白成分變化可反映機(jī)體的免疫狀態(tài)、炎癥水平、營養(yǎng)狀態(tài)等，PD液中加入丙氨酰谷氨酰胺，能顯著改善PD患者預(yù)后[18]。

小結(jié)：本研究提示PD患者近五年DOR、TOT有顯著改善，患者退出的主要原因是死亡，其次是轉(zhuǎn)為HD。心腦血管事件、感染是主要死因，腹膜炎、心力衰竭、透析不充分是患者轉(zhuǎn)為HD的主要原因。開始PD時(shí)的年齡、SCr水平、前白蛋白水平是患者死亡的危險(xiǎn)因素。積極控制感染、改善營養(yǎng)狀態(tài)可提高患者生存率，特別是DN患者。