張志宏 綜述 俞雨生 審校

腹膜透析(PD)是終末期腎病(ESRD)患者血液凈化治療的重要方式之一。PD技術失敗是評價PD質(zhì)量的關鍵指標之一，也是影響患者預后的重要因素[1]。既往研究顯示，PD技術失敗的原因及危險因素眾多，呈現(xiàn)鮮明的時空特色[2-3]。相對而言，PD早期技術失敗的臨床意義和研究價值更加突出。本文綜述現(xiàn)階段對PD早期技術失敗的認識，介紹其定義、發(fā)生率、原因分類、危險因素和處理策略。

早期技術失敗的定義

完整定義PD早期技術失敗應包含三方面內(nèi)容，即PD技術失敗內(nèi)涵、出現(xiàn)時間與持續(xù)時長。迄今，有關PD早期技術失敗定義尚無公認標準，在臨床實踐中往往報告1年期PD技術生存率，故而可以將PD治療第1年(或更短時間)內(nèi)終止，并轉(zhuǎn)入血液透析(HD)至少30d歸入早期技術失敗，將死亡與腎移植歸入PD技術失敗的競爭事件(competing events)。有關PD早期技術失敗的不同定義詳見表1[4-9]。事實上，上述定義的模糊在一定程度上反映了當前各地區(qū)PD技術應用與發(fā)展的不均衡現(xiàn)狀，也制約了該領域開展高質(zhì)量隨機對照臨床研究，亟待推動所謂“預后標準化評估”[10]。

早期技術失敗發(fā)生率

PD早期技術失敗的發(fā)生率依不同定義而差別迥異。韓國PD健康保險審查和評估服務數(shù)據(jù)庫(HIRA)顯示PD治療第1年內(nèi)技術失敗發(fā)生率為4.9%[8]。法語地區(qū)腹膜透析注冊研究(RDPLF)隊列PD治療6個月內(nèi)轉(zhuǎn)入HD的比例為6.3%[5]；澳洲透析與腎移植注冊隊列研究(ANZDATA)發(fā)現(xiàn)PD治療第1年內(nèi)轉(zhuǎn)入HD的比例高達17.8%[11]。Cho等[12]薈萃分析了分別來自加拿大、瑞士、美國與荷蘭等地區(qū)的7項大型隊列研究，統(tǒng)計的PD第1年技術失敗發(fā)生率波動于12.7%～24.8%。

我國擁有的PD患者數(shù)量居世界第一位，截至2016年底，估計約有6.2萬例PD患者[13]。總體而言，我國腹膜透析質(zhì)量仍不盡人意。2015年中國國家腎臟病網(wǎng)絡調(diào)查(China Kidney Disease Network,CK-NET)報告顯示[14]，僅33.9%的PD患者能夠定期就診與更換透析組件。此外，我國不同地區(qū)間PD技術失敗發(fā)生率仍存在較大差異。華南地區(qū)報告的PD治療第1年技術失敗發(fā)生率約2%[15]；而同期四川地區(qū)報告的PD患者第1年掉隊率為28%，累積5年PD技術失敗發(fā)生率為24.5%[16]。

表1 PD早期失敗的不同定義標準

CNNP：中國北方腹膜透析協(xié)作組;RDPLF：法語地區(qū)腹膜透析注冊研究;BRAZPD：巴西腹膜透析患者注冊研究;PDOPPS：腹膜透析預后與實踐模式研究;HIRA：韓國健康保險審查和評估服務數(shù)據(jù)庫;ANZDATA：澳洲透析與腎移植注冊隊列研究;PD:腹膜透析;HD:血液透析;*:原文為專家共識暫定5年，供參考

早期技術失敗的原因

對于PD技術失敗的原因，既往研究進行了分類與總結(jié)。巴西腹膜透析患者注冊研究(BRAZPD)歸納出10項原因[6]，前述RDPLF研究則報告了19項原因[5]。ANZDATA研究者將PD技術失敗的原因分為7大類[9]，即：(1)感染；(2)機械因素；(3)透析不充分；(4)社會因素；(5)包裹性腹膜硬化(EPS)；(6)死亡；(7)其他原因。腹膜透析預后與實踐模式研究(PDOPPS)是一項多國多中心合作的PD治療真實世界觀察性研究[7]。PDOPPS研究者認為，比較不同區(qū)域或中心之間腹膜透析質(zhì)量，PD技術失敗的原因應盡可能標準化，有必要進行亞類分組。他們對PD技術失敗的原因采取多層次方式分類(Multi-Level Approach)，即首層-亞層-第三層分類法。有關ANZDATA研究與PDOPPS研究對PD技術失敗的原因分類詳見表2與表3。PD早期技術失敗的前三位原因，RDPLF研究顯示分別為PD導管功能障礙、社會心理因素以及PD相關其他因素[5]；而ANZDATA研究報告則分別為死亡、感染及其他[9,11]。

表2 澳洲透析與腎移植注冊隊列研究研究關于腹膜透析技術失敗的原因分類[9]

表3 PD預后與實踐模式研究研究關于PD技術失敗原因的多層次分類[7]

Kt/V：尿素清除指數(shù)；Ccr：肌酐清除率;EPS:包裹性腹膜硬化;PD:腹膜透析

早期技術失敗的危險因素

PD治療第1年是患者由ESRD向維持性PD轉(zhuǎn)換階段，患者身心狀況是觸發(fā)PD早期技術失敗的主要危險因素。

年齡ANZDATA研究采用競爭風險回歸模型顯示，患者年齡>70歲是PD早期技術失敗的獨立危險因素，相對風險較≤50歲患者升高43%(30%～56%)[11]。但RDPLF研究顯示，患者高齡僅是患者全因死亡的獨立危險因素[HR(95%CI):1.06(1.06～1.07)]，與轉(zhuǎn)入HD風險呈臨界相關關系[HR(95%CI):0.99(0.99～1.00)][5]。HIRA研究亦得出類似結(jié)論[HR(95%CI):1.00(1.00～1.01)][8]。新近，意大利老年腎臟病研究組織(Study Group on Geriatric Nephrology of the Italian Society of Nephrology,SIN)的報告也顯示，<65歲組與≥65歲組患者隨訪近5年的PD技術生存率比較無統(tǒng)計學差異(77.2%vs72.4%,P=0.54)[17]。分析年齡對于PD早期技術失敗的影響，我們認為上述研究結(jié)論的差異主要源自是否將死亡定義為競爭事件。ANZDATA研究定義PD早期技術失敗包含死亡結(jié)局，而其他研究僅統(tǒng)計轉(zhuǎn)入HD事件。此外，RDPLF研究與HIRA研究僅統(tǒng)計PD治療6個月與3個月內(nèi)的臨床事件，較ANZDATA研究1年時限明顯縮短，由此可能造成陽性事件出現(xiàn)不足，影響統(tǒng)計學差異性。

營養(yǎng)狀況、機能狀態(tài)以及合并癥ANZDATA研究指出消瘦(BMI<18.5 kg/m2)、合并糖尿病與缺血性心腦血管疾病或外周動脈病變均是PD早期技術失敗的獨立危險因素[11]。血清白蛋白水平被認為是評估患者營養(yǎng)狀況的良好指標。近期發(fā)表的我國臺灣地區(qū)的一項前瞻性隊列研究，共納入514例PD患者，隨訪12年，采用競爭風險模型發(fā)現(xiàn)基線血清白蛋白水平是PD技術失敗的獨立危險因素[Alb≥36 g/L,HR(95%CI):0.75(0.58,0.96)][18]。類似的，安徽地區(qū)的一項回顧性隊列研究也發(fā)現(xiàn)，基線血清白蛋白水平低顯著升高PD技術失敗風險[Alb<36 g/L,HR(95%CI):3.148(1.603,6.182)][19]。來自伊朗的一項回顧性隊列研究，采用貝葉斯聯(lián)合建模(Bayesian joint modeling)發(fā)現(xiàn)PD患者血清白蛋白的動態(tài)軌跡與轉(zhuǎn)入HD風險呈現(xiàn)負性相關關系，即血清白蛋白動態(tài)下降預示轉(zhuǎn)入HD風險升高；該規(guī)律對于糖尿病與非糖尿病PD患者均成立，相關系數(shù)分別為-0.720(-0.971,-0.472)與-0.784(-0.963,-0.587)[20]。

殘余腎功能利用美國腎臟病注冊系統(tǒng)(US Renal Data System,USRDS)2007～2010年資料，Weinhandl等[21]發(fā)現(xiàn)新入PD治療患者術后技術失敗發(fā)生率6個月與12個月分別為17.3%與27.1%(刪失死亡事件)，其中進入ESRD短于6個月(間接提示殘余腎功能較好)的患者PD早期技術失敗率較低，6個月與12個月分別為11.1%與19.1%[21]。前述RDPLF研究也指出PD治療前接受HD治療(提示殘余腎功能低下)或移植腎失功的患者均是PD早期技術失敗的高危人群[5]。

容量負荷應用生物電阻抗技術測量發(fā)現(xiàn)PD患者發(fā)生容量負荷過重的比例高達53.4%～72.1%[22]。新近發(fā)表的一項薈萃分析顯示容量負荷過重(即細胞外水與總體水含量比例)顯著增加PD患者的全因死亡風險[OR(95%CI):2.19(1.59,3.00)]及技術失敗風險[OR(95%CI):6.20(4.96,7.74)][23]。值得注意的是，糖尿病患者的容量負荷問題更加突出。UdoA等[24]的研究表明，新入PD治療的糖尿病患者，即使體重、殘余腎功能和腹膜平衡試驗結(jié)果與非糖尿病患者無明顯差異，其細胞外容量負荷也遠遠高于后者[9.6%(6.3%～12.3%)vs4.9%(0.7%～8.9%)]。

教育程度韓國一項前瞻性隊列研究納入655例新入PD患者，平均年齡48.4歲，中位隨訪41月；使用Cox比例風險模型，校正其他因素后發(fā)現(xiàn)，受教育程度為初級中學以下是PD技術失敗的獨立危險因素[HR(95%CI):1.87(1.10,3.18)][25]。

降低早期技術失敗風險的措施

PD適應證篩選既往研究已顯示ESRD患者的營養(yǎng)狀況、機能狀態(tài)、合并癥、殘余腎功能、容量負荷狀況以及受教育程度均顯著影響PD技術存活。因而，選擇合適的評價指標建立PD適應征納入門檻是降低PD早期技術失敗風險的有效應對措施。需要指出的是，現(xiàn)有研究認為患者年齡和性別對于PD技術存活影響有限。

置管技術PD置管技術除傳統(tǒng)開放手術與腹腔鏡手術外，微創(chuàng)的經(jīng)皮穿刺置管術近年來發(fā)展迅速。對PD置管方式與預后的關系已有評述[26]，即三種置管技術在PD技術存活方面比較均無顯著差異。但PD導管本身可能影響PD技術存活。本中心對820例患者分別置入Tenckhoff卷曲管、swan-neck卷曲管和swan-neck直管，均由同一術者采用開放手術置入，術后1月內(nèi)導管移位發(fā)生率分別為5.2%、15.1%和1.9%(P=0.001)。選擇swan-neck直管術后移位較少可能與其固有U型塑形減少外力傳導至腹內(nèi)段有關，同時其腹內(nèi)段長度適中，不易折曲[27]。

緊急置管緊急PD(Urgent-start PD)是指針對CKD晚期患者出現(xiàn)嚴重氮質(zhì)血癥或容量超負荷，實施緊急腹膜透析管置入術，并于術后48或72h內(nèi)開始的PD治療。新近發(fā)表的一項Meta分析納入6項觀察性研究，共1 241例PD患者，薈萃分析顯示緊急開始PD較傳統(tǒng)PD確有增加滲漏風險[OR(95%CI):6.72(2.11,21.32)]，但在患者全因死亡、腹膜炎及整體機械并發(fā)癥方面均無顯著差異[28]。

治療模式與透析液選擇ANZDATA研究認為使用自動化腹膜透析(APD)是PD早期技術失敗的獨立危險因素[11]。但RDPLF研究指出PD治療模式與PD早期技術失敗無顯著相關性[5]。傳統(tǒng)PD液為非生理性溶液。BRAZPD研究將2 592例PD患者依照PD液葡萄糖暴露水平進行四分位分組，校正其他因素后發(fā)現(xiàn)，PD液葡萄糖含量較高是患者1年內(nèi)發(fā)生PD技術失敗的獨立危險因素，相對風險比分別為1.41、1.86和1.63[29]。生物相容性PD液包括低葡萄糖降解產(chǎn)物(GDP)中性PD液和艾考糊精PD液(icodextrin)。2018年發(fā)表的一項薈萃分析顯示，盡管生物相容性PD液較傳統(tǒng)PD液具有減緩殘余腎功能減退的價值，但現(xiàn)有的臨床證據(jù)不支持其對于患者生存或PD技術失敗硬終點的影響[30]。

腹膜炎后遺影響PD相關腹膜炎可直接導致患者死亡，腹膜炎也是ANZDATA研究與PDOPPS研究定義PD技術失敗的直接原因之一。有研究指出，PD治療1年內(nèi)發(fā)生的腹膜炎直接導致PD技術失敗發(fā)生率高達16.4%[31]。新近澳大利亞的一項小型觀察性研究發(fā)現(xiàn)，腹膜炎也可作為危險因素，影響感染后1年的PD技術存活。該研究隨訪了27例發(fā)生腹膜炎的PD患者預后，前三位感染病原體為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌。在腹膜炎發(fā)作后第12月末有10例患者轉(zhuǎn)入HD，5例死亡；剩余患者每日總超濾量亦下降顯著(1 101±160 mlvs感染前1 624±139 ml，P=0.02)；但溶質(zhì)清除指標如Kt/V、Ccr及血清白蛋白水平均無顯著改變[32]。

中心一體化管理本中心2011年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示PD治療第1年技術失敗發(fā)生率為13%(刪失死亡事件)[33]；經(jīng)過創(chuàng)建門診-病房-腹透室一體化管理模式，將PD患者管理實現(xiàn)全鏈條化無縫銜接，建立專職醫(yī)師與護理團隊，依據(jù)病情進行分層隨訪，開展持續(xù)質(zhì)量改進；至2014年統(tǒng)計顯示PD治療第1年技術失敗發(fā)生率已降至4.4%[34]。RDPLF研究與ANZDATA研究亦指出，PD中心規(guī)模較小(年PD置管<10例次)是PD早期技術失敗的獨立危險因素[5,11]。

小結(jié):迄今為止，PD早期技術失敗的定義及其原因分類仍未達成共識，有待臨床研究盡快實現(xiàn)“標準化”?；颊郀I養(yǎng)狀況、機能狀態(tài)、合并癥、殘余腎功能、容量負荷狀況以及受教育程度均是PD早期技術失敗的危險因素；完善患者納入評價體系是降低PD早期技術失敗的首要措施；此外，PD治療導管的選擇、避免緊急開始PD、減少高滲腹透液使用以及腹膜炎防控均有助于改善PD技術存活；而專病一體化管理模式與持續(xù)質(zhì)量改進也是降低PD早期技術失敗的有效措施。