張遂兵 潘衛(wèi)兵 金巖

【摘要】 目的 評(píng)估負(fù)壓吸引在上尿路結(jié)石并膿腎患者Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）中的應(yīng)用價(jià)值。方法 72例行Ⅱ期PCNL治療的上尿路結(jié)石合并膿腎患者， 隨機(jī)分為負(fù)壓組（42例）和常規(guī)組

（30例）。常規(guī)組術(shù)中采用常規(guī)方法， 負(fù)壓組術(shù)中采用負(fù)壓吸引。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降比例、結(jié)石清除情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 手術(shù)前后腎功能[尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）]及炎癥因子[C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）]水平。結(jié)果 負(fù)壓組手術(shù)時(shí)間（43±13）min短于常規(guī)組的（55±13）min， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;負(fù)壓組血紅蛋白下降比例為（14±3）%， 常規(guī)組血紅蛋白下降比例為（15±1）%;兩組血紅蛋白下降比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)后， 兩組BUN、SCr、CRP、PCT水平均明顯高于手術(shù)前， 但負(fù)壓組BUN、Cr、CRP、PCT水平均低于常規(guī)組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。負(fù)壓組結(jié)石清除率90.48%高于常規(guī)組的70.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 負(fù)壓吸引應(yīng)用于上尿路結(jié)石并膿腎患者Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中， 安全、有效、結(jié)石清除率高， 腎功能影響小， 能有效降低炎癥水平。

【關(guān)鍵詞】 負(fù)壓吸引;上尿路結(jié)石;膿腎;Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.33.004

Evaluation of the effect of negative pressure suction in stage Ⅱ percutaneous nephrolithotomy of upper urinary tract calculi with pyonephrosis ? ZHANG Sui-bing， PAN Wei-bing， JIN Yan. Department of Urology Surgery， Shenzhen Pingshan New District Peoples Hospital， Shenzhen 518118， China

【Abstract】 Objective ? To evaluate the application value of negative pressure suction in stage Ⅱ percutaneous nephrolithotomy （PCNL） of upper urinary tract calculi with pyonephrosis. Methods ? A total of 72 cases of upper urinary tract calculi with pyonephrosis treated by stage Ⅱ PCNL were randomly divided into negative pressure group （42 cases） and conventional group （30 cases）. The conventional group received conventional therapy， and negative pressure group received negative pressure suction. Comparison was made on operation time， decline proportion of hemoglobin， calculi clearance situation and occurrence of postoperative complications， renal function [blood urea nitrogen （BUN）， serum creatinine （SCr）] and levels of inflammatory factors [C-reactive protein （CRP）， procalcitonin （PCT）] before and after operation in the two groups. Results ? The operation time （43±13） min in negative pressure suction group was shorter than （55±13） min in conventional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The decline proportion of hemoglobin was （14±3）% in negative pressure suction group， which was （15±1）% in conventional group， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. After operation， the levels of BUN， SCr， CRP and PCT in the two groups was obviously higher than those before operation， but the levels of BUN， SCr， CRP and PCT in negative pressure suction group was lower than those in conventional group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The calculi clearance rate 90.48% in negative pressure suction group was higher than 70.00% in conventional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion ?It is safe and effective of negative pressure suction for patients with upper urinary tract calculi and pyonephrosis treated by stage Ⅱ PCNL， and it shows high stone clearance rate， small renal function. It also can reduce the level of inflammation effectively.

【Key words】 Negative pressure suction; Upper urinary tract calculi; Pyonephrosis; Stage Ⅱ percutaneous nephrolithotomy

上尿路結(jié)石合并膿腎是臨床常見疾病， 患者腎盂破壞積膿， 腎盂壓力增高或感染蔓延可致腎實(shí)質(zhì)破壞形成腎實(shí)質(zhì)膿腫， 腎包膜穿透時(shí)可形成腎周膿腫， 其治療關(guān)鍵在于解除梗阻、控制感染、預(yù)防腎周膿腫等并發(fā)癥[1， 2]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy， PCNL）是治療上尿路結(jié)石的重要術(shù)式， 分期PCNL術(shù)是治療膿腎首選方案， Ⅰ期行腎穿刺造瘺引流膿液， 感染改善后行Ⅱ期碎石手術(shù)[3]。在PCNL中需要大量灌注液沖洗腎集合系統(tǒng)， 以保持術(shù)野清晰及形成渦流便于排石， 術(shù)中短時(shí)大量灌注時(shí)腎盂壓力快速升高， 可高達(dá)200 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）[4， 5]， 突破返流閾值時(shí)返流快速增加， 可導(dǎo)致菌血癥、敗血癥及感染性休克風(fēng)險(xiǎn)

增加[6， 7]。研究報(bào)道， 采用負(fù)壓吸引可降低腎盂壓力并清理膿液與膿苔， 避免細(xì)菌與毒素返流引起感染擴(kuò)散， 并提高結(jié)石清除率[8]。本文對(duì)上尿路結(jié)石合并膿腎患者采用負(fù)壓吸引下Ⅱ期PCNL的臨床療效進(jìn)行分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年1月～2019年1月本院收治的72例上尿路結(jié)石并膿腎患者， 納入標(biāo)準(zhǔn)：①局部癥狀：腎區(qū)扣痛（+或-）， 檢查證實(shí)上尿路結(jié)石;②表現(xiàn)全身感染中毒癥狀：經(jīng)抗炎治療后體溫降至正常， 全身炎癥癥狀控制;③腎皮質(zhì)厚度>8 mm， 預(yù)估術(shù)后腎功能恢復(fù)可能性較大。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤;②腎結(jié)核;③其他手術(shù)禁忌證。將患者隨機(jī)分為負(fù)壓組（42例）和常規(guī)組（30例）。負(fù)壓組男20例， 女22例;年齡40～69歲， 平均年齡（47.29±8.21）歲;結(jié)石直徑12～25 mm， 平均結(jié)石直徑（15.82±3.81）mm。常規(guī)組男

14例， 女16例;年齡41～70歲， 平均年齡（48.25±8.14）歲;結(jié)石直徑12～30 mm， 平均結(jié)石直徑（15.56±4.83）mm。兩組患者性別、年齡、結(jié)石直徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 ①B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺造瘺， 留置F18腎造瘺管引流膿液， 依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素或經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素。②體溫正常3 d， 生化感染指標(biāo)控制， 引流5～9 d， 續(xù)行Ⅱ期PCNL。③PCNL手術(shù)方法：腰硬聯(lián)合麻醉， 俯臥位， 在原穿刺造瘺建立經(jīng)皮腎操作通道， 采用氣壓彈道或鈥激光碎石， 用取石鉗取出較大結(jié)石碎片， 依靠灌注泵形成腎盂渦流沖出小碎石， 取石完成后留置雙J管及腎造瘺管。常規(guī)組術(shù)中采用常規(guī)方法。負(fù)壓組術(shù)中采用負(fù)壓吸引， 將腎鏡兩個(gè)進(jìn)出水口一側(cè)接入灌注泵， 另一側(cè)接負(fù)壓吸引管， 先關(guān)閉負(fù)壓一側(cè)開關(guān)， 行碎石操作， 發(fā)現(xiàn)視野渾濁、膿苔及見結(jié)石碎粒時(shí)打開負(fù)壓開關(guān)行負(fù)壓吸引， 將膿液、膿苔及結(jié)石碎粒吸出。術(shù)后3～7 d復(fù)查腹部平片（KUB）， 評(píng)估結(jié)石清除率。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降比例、結(jié)石清除情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 手術(shù)前后腎功能（BUN、SCr）及炎癥因子（CRP、PCT）水平。結(jié)石清除判定標(biāo)準(zhǔn)：有效殘石≥5 mm。術(shù)后并發(fā)癥包括發(fā)熱（體溫>38.5℃）、膿毒血癥、腎周膿腫等。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和血紅蛋白下降比例比較 負(fù)壓組手術(shù)時(shí)間（43±13）min短于常規(guī)組的（55±13）min， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;負(fù)壓組血紅蛋白下降比例為（14±3）%， 常規(guī)組血紅蛋白下降比例為（15±1）%;兩組血紅蛋白下降比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 兩組患者手術(shù)前后腎功能及炎癥因子水平比較 手術(shù)前， 兩組BUN、SCr、CRP、PCT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)后， 兩組BUN、SCr、CRP、PCT水平均明顯高于手術(shù)前， 但負(fù)壓組BUN、Cr、CRP、PCT水平均低于常規(guī)組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組結(jié)石清除情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 負(fù)壓組結(jié)石清除率90.48%高于常規(guī)組的70.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

結(jié)石性膿腎是尿路結(jié)石梗阻并繼發(fā)感染所致。患者結(jié)石時(shí)間長， 細(xì)菌滋生， 發(fā)生梗阻時(shí)形成腎積水或積膿。年老體弱者及糖尿病患者等易感染因素的自身抵抗力下降的患者， 結(jié)石梗阻后更容易形成結(jié)石性膿腎。該類患者病情復(fù)雜。毒素吸收、細(xì)菌入血時(shí)易發(fā)生重癥感染、尿源性膿毒血癥， 感染性休克， 嚴(yán)重威脅患者生命， 是泌尿外科危急重癥， 積極盡早治療、盡早解除梗阻、引流膿液是該病臨床治療重

點(diǎn)[9]。該類患者經(jīng)血、尿常規(guī)， 血、尿培養(yǎng)， CRP、PCT等生化檢驗(yàn)及B超、CT等檢查， 絕大部分可手術(shù)前確診。本組患者術(shù)前確診率87.50%（63/72）， 經(jīng)皮腎造瘺術(shù)證實(shí)為膿腎9例（12.50%， 9/72）， 與文獻(xiàn)報(bào)道相符[10， 11]。結(jié)石性膿腎因手術(shù)易致炎癥擴(kuò)散， 導(dǎo)致尿源性膿毒血癥， 感染性休克， 不宜行Ⅰ期清石手術(shù);急性炎癥反應(yīng)期腎實(shí)質(zhì)松脆， Ⅰ期手術(shù)易撕裂腎實(shí)質(zhì)導(dǎo)致嚴(yán)重出血， 危及生命。臨床上采用Ⅰ期腎穿刺造瘺引流膿液， Ⅱ期經(jīng)皮腎碎石的分期術(shù)式。Ⅰ期經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流是盡快控制炎癥， 緩解感染擴(kuò)散的首選措施;Ⅱ期PCNL治療是臨床治療結(jié)石性膿腎的安全選擇。盡管

Ⅰ期腎造瘺引流膿液后感染得以控制， 但Ⅱ期PCNL中高壓灌注， 膿苔及結(jié)石內(nèi)部細(xì)菌及毒素釋放吸收， 仍可引起尿膿毒血癥， 大出血等。用負(fù)壓吸引的方式可及時(shí)吸出膿苔、血塊及碎石， 而無需采用高灌注渦流使其沖出， 避免高灌注引起腎盂壓力升高， 可減少灌注并發(fā)癥， 減少術(shù)后發(fā)熱、感染擴(kuò)散的幾率。文獻(xiàn)報(bào)道：生理狀態(tài)下腎盂壓力約7.35 mm Hg;目前學(xué)術(shù)界認(rèn)為：腎盂返流閾值約為30 mm Hg， 腎盂壓力大于返流閾值時(shí)灌注液吸收快速增加， 感染風(fēng)險(xiǎn)上升。灌注液流速、灌注量、手術(shù)時(shí)間等因素與灌注液吸收程度密切相關(guān) [12， 13]。

Ⅱ期PCNL存在視野受限， 結(jié)石混合膿苔易于粘附殘留， 為維持良好手術(shù)視野， 術(shù)中需灌注沖洗， 當(dāng)患者腎盂內(nèi)處于高壓水平， 細(xì)菌進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)， 可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)。臨床報(bào)道[14， 15]：負(fù)壓吸引可迅速吸出腎內(nèi)膿苔、膿液， 清除感

染源， 并使腎盂壓力維持較低水平， 減少細(xì)菌吸收入血機(jī)會(huì);負(fù)壓能減少結(jié)石漂移， 有利于碎石并提高結(jié)石清除率， 減少了灌注液對(duì)腎盂的沖擊及壓力， 較好保護(hù)腎功能。

綜上所述， 在上尿路結(jié)石并膿腎患者Ⅱ期PCNL中采用負(fù)壓吸引能保持碎石術(shù)中腎盂低壓、有效避免感染擴(kuò)散、碎石效率高、清石清除效果好、腎功能得以有效保護(hù)、并發(fā)癥少， 是治療結(jié)石性膿腎安全、高效的方法。

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[收稿日期：2019-05-17]