唐 靜，沈文擁，楊 丹，易志強(qiáng)，薛 焱，吳 濤，劉愛(ài)民

(重慶市涪陵中心醫(yī)院消化科 408099)

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是近年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)，具有術(shù)后疼痛小，手術(shù)所致的機(jī)體免疫應(yīng)答較輕，恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但NOTES技術(shù)的推廣仍受多方面的限制，包括：入路方式的選擇、感染、切口閉合等，因此其臨床的安全性及可行性等是目前研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，既往較多的研究基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，臨床研究報(bào)道較少。對(duì)于上腹部手術(shù)，NOTES選擇經(jīng)結(jié)直腸入路能更好地暴露手術(shù)部位，更利于手術(shù)操作，盡管臨床報(bào)道罕有腹腔感染發(fā)生，但對(duì)其切口及腹腔感染、切口的閉合等安全性方面仍需要進(jìn)一步研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)腹部彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性膽囊結(jié)石，排除結(jié)核、近期血糖控制差的糖尿病、凝血功能障礙等基礎(chǔ)疾病。選取本院2017年6月至2018年12月收治的開(kāi)展保膽取石手術(shù)患者，依據(jù)不同入路方式分為對(duì)照組(腹腔鏡組)及觀察組(NOTES組)，各10例；其中，觀察組依據(jù)術(shù)中對(duì)降結(jié)腸以下腸管不同消毒方法再分為兩組：觀察組1(5例)，術(shù)前采用0.9%氯化鈉溶液(NS)600 mL沖洗腸腔；觀察組2(5例)，術(shù)前采用甲硝唑600 mL反復(fù)沖洗腸腔。

1.2方法

1.2.1器械 單鉗道電子腸鏡 (日本PENTAX- EPK- i5000)、海博刀(德國(guó)ERBE公司)、高頻電切開(kāi)刀(日本Olympus公司，Dual刀KD- 650Q/鉤刀KO- 8202R)；尼龍繩 (日本Olympus公司，MAJ- 254)及釋放器(日本Olympus公司，HX- 2021)、金屬夾(南京微創(chuàng)和諧夾)、膽道鏡(北京北瑞達(dá)醫(yī)藥科技有限公司,SBF05EO- 270F- 1)，一次性取石網(wǎng)籃、注射針、透明帽、三腔兩囊管、CO2泵。

1.2.2NOTES直腸入路保膽取石術(shù) (1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食禁飲12 h以上，術(shù)前24 h預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物(三代頭孢+替硝唑)，術(shù)前器械常規(guī)消毒滅菌，術(shù)前12 h完善腸道準(zhǔn)備。(2)手術(shù)方法：患者取仰臥位，雙下肢屈曲固定，予以芬太尼+丙泊酚全身靜脈麻醉后，金屬夾經(jīng)內(nèi)鏡鉗道將三腔二囊管送至降結(jié)腸，打開(kāi)金屬夾并將三腔二囊管固定在黏膜上，助手將胃囊內(nèi)注氣或注水約90 mL形成人工腸梗阻(圖1A)。肛門(mén)體外聚維酮碘消毒，鋪無(wú)菌巾，換用已消毒滅菌的內(nèi)鏡，進(jìn)鏡后觀察組1在術(shù)前采用0.9% NS 600 mL沖洗；觀察組2采用甲硝唑600 mL反復(fù)沖洗腸腔。選擇距肛門(mén)約15 cm處前壁作為切口，用鉤刀沿腸道縱軸黏膜層切開(kāi)2 cm后，逐層切開(kāi)達(dá)漿膜層，換用IT刀切開(kāi)漿膜層形成主動(dòng)性穿孔(圖1B)，內(nèi)鏡直視下確認(rèn)漿膜面無(wú)活動(dòng)性出血后進(jìn)入腹腔，控制腹內(nèi)壓，尋找肝臟，找到肝左、右葉鐮狀韌帶及邊緣切跡，偏右處即可見(jiàn)橢圓形的膽囊底部，予以鉤刀逐層切開(kāi)膽囊壁，見(jiàn)膽汁流出，充分吸出膽汁后換用IT刀擴(kuò)大切開(kāi)至內(nèi)鏡能進(jìn)入膽囊腔(圖1C)內(nèi)探查結(jié)石(圖1D)，予以一次性取石網(wǎng)籃完整充分取出結(jié)石，保證取盡結(jié)石，用0.9% NS反復(fù)沖洗膽囊腔，術(shù)畢予以金屬夾閉合囊切口(圖1E)。

1.2.3腹腔鏡下保膽取石術(shù) (1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食禁飲12 h以上，術(shù)前24 h預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物(三代頭孢+替硝唑)，術(shù)前器械常規(guī)消毒滅菌。(2)手術(shù)方法：患者取仰臥位，行硬膜外麻醉后，切開(kāi)部位選擇右上腹直肌膽囊投影處，切口約2 cm，尋找膽囊，經(jīng)右肋緣下戳孔將膽囊底部拖出腹腔，于膽囊底部切開(kāi)約1 cm，吸盡膽汁后取石網(wǎng)籃取石，至膽道鏡探查膽囊腔無(wú)結(jié)石殘留及膽囊管通暢，4- 0微喬線連續(xù)縫合膽囊底部切口，漿膜層間斷縫合包埋。

1.2.4術(shù)后處理 閉合腹壁或直腸壁切口前，每組均予以0.9% NS 300 mL+甲硝唑300 mL對(duì)腹腔臟器間隙進(jìn)行沖洗和吸引，避免膽汁性腹膜炎，并予無(wú)菌注射針抽取腹腔內(nèi)液體約30 mL送檢，直腸切口予以金屬夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合充分閉合(圖1F)，術(shù)后予以嚴(yán)格禁食禁飲、抗感染、補(bǔ)液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療。

1.2.5檢測(cè)及觀察指標(biāo) (1)術(shù)前、術(shù)后1 h及48 h血液中細(xì)胞炎性因子：白細(xì)胞介素- 6(IL- 6)、腫瘤壞死因子- α(TNF- α)水平；(2)術(shù)前、術(shù)后腹腔抽取物樣品顯微鏡下菌落數(shù)(cfu/mL)、培養(yǎng)陽(yáng)性或陰性結(jié)果；(3)術(shù)后臨床指標(biāo)：觀察患者臨床癥狀及體征變化，記錄發(fā)熱、腹痛、腹膜炎體征例數(shù)，其中腹痛采用疼痛程度的數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)進(jìn)行數(shù)字等級(jí)評(píng)分；術(shù)后24 h復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

A：建立腸道人工氣囊；B：直腸壁全層切開(kāi)；C：經(jīng)內(nèi)鏡膽囊腔內(nèi)探查；D：膽囊結(jié)石取出；E：金屬夾完全閉合膽囊壁；F：金屬夾閉合直腸壁切口

圖1經(jīng)直腸入路NOTES保膽取石術(shù)示意圖

2 結(jié) 果

2.1各組圍術(shù)期炎性因子水平比較 兩組術(shù)后1、48 h TNF- α水平較術(shù)前均明顯上升(P<0.05)，但術(shù)后48 h明顯低于術(shù)后1 h(P<0.05)；術(shù)后1、48 h兩觀察組與對(duì)照組TNF- α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后1、48 h的IL- 6水平較術(shù)前均明顯上升(P<0.05)，且術(shù)后48 h明顯高于術(shù)后1 h(P<0.05)；術(shù)后1、48 h兩觀察組與對(duì)照組IL- 6水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組圍術(shù)期TNF- α及IL- 6水平比較

a：P<0.05，與術(shù)前比較；b：P<0.05，與術(shù)后1 h比較

2.2各組菌落數(shù) 對(duì)照組與觀察組術(shù)前、術(shù)后腹腔均無(wú)病原菌生長(zhǎng)，無(wú)腹腔感染發(fā)生。

表2 各組臨床指標(biāo)比較

a：P<0.05，與對(duì)照組比較

2.3各組術(shù)后臨床指標(biāo)比較 術(shù)后24 h復(fù)查血常規(guī)，兩觀察組與對(duì)照組白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較均無(wú)明顯上升，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組與觀察組患者術(shù)后均未出現(xiàn)發(fā)熱；對(duì)照組2例出現(xiàn)腹痛伴腹膜炎體征，兩觀察組各有1例出現(xiàn)腹膜炎體征，抗感染治療24 h后癥狀、體征消失；對(duì)照組腹痛評(píng)分明顯高于兩觀察組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 討 論

NOTES作為新型微創(chuàng)診療技術(shù)經(jīng)過(guò)消化道、陰道、尿道等自然腔道對(duì)腹膜或空腔臟器進(jìn)行活檢、穿刺等，完成疾病的診斷及治療[1- 2]。2007年MARESCAUX等[3]經(jīng)陰道內(nèi)鏡下開(kāi)展膽囊切除術(shù)被認(rèn)為是世界首例臨床NOTES手術(shù)。國(guó)內(nèi)李聞等[4]率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)始NOTES動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。2008年長(zhǎng)海醫(yī)院王東等[5]成功開(kāi)展無(wú)輔助單根內(nèi)鏡膽囊切除。LI等[6]報(bào)道，76.7%的患者，特別是高學(xué)歷年輕患者優(yōu)先選擇NOTES。

NOTES入路方式的選擇目前尚無(wú)定論，對(duì)于上腹部手術(shù)路徑多選擇自下向上直接到達(dá)手術(shù)區(qū)域，盡管經(jīng)直腸入路的方式占優(yōu)勢(shì)，但目前仍未廣泛開(kāi)展，主要考慮腸內(nèi)容物可能導(dǎo)致腹腔感染。有學(xué)者認(rèn)為不同入路的NOTES，自然腔道的有菌環(huán)境均可能通過(guò)醫(yī)源性切口致腹腔帶入細(xì)菌導(dǎo)致污染[7]。2016年LIU等[8]完成36例NOTES直腸入路保膽取石或膽囊息肉電切術(shù)，均無(wú)腹腔感染發(fā)生。目前關(guān)于NOTES直腸入路并發(fā)腹腔感染的概率仍是目前研究的焦點(diǎn)，需要進(jìn)一步臨床研究為NOTES技術(shù)的發(fā)展提供理論支持。

腹腔手術(shù)可刺激免疫系統(tǒng)釋放多種炎癥介質(zhì)，如：TNF- α、IL- 6、白細(xì)胞介素- 10(IL- 10)等作為創(chuàng)傷后急性炎性反應(yīng)早期標(biāo)志，以此了解損傷相關(guān)嚴(yán)重程度。MCGEE等[9]發(fā)現(xiàn)NOTES組及對(duì)照組術(shù)后短期內(nèi)TNF- α水平相似，術(shù)后7 d NOTES組明顯低于對(duì)照組；GUAMER- ARGENTE等[10]研究表明NOTES組及對(duì)照組TNF- α術(shù)后2～8 h均上升，24 h后水平下降，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。然而，BINGENER等[11]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，術(shù)后血漿TNF- α水平NOTES組高于對(duì)照組，與前兩項(xiàng)研究結(jié)果相矛盾。本研究對(duì)照組與觀察組術(shù)后TNF- α水平均明顯上升，但術(shù)后48 h明顯低于術(shù)后1 h(P<0.05)；術(shù)后1、48 h兩觀察組與對(duì)照組TNF- α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果表明對(duì)照組炎癥更重，NOTES組術(shù)后晚期對(duì)免疫功能影響小。GEORGESCU等[12]和BAKKER等[13]研究均發(fā)現(xiàn)術(shù)后 NOTES組IL- 6水平低于對(duì)照組。本研究IL- 6水平兩組術(shù)后1、48 h較術(shù)前均明顯上升(P<0.05)，且術(shù)后48 h明顯高于術(shù)后1 h(P<0.05)；術(shù)后1、48 h兩觀察組與對(duì)照組IL- 6水平無(wú)明顯差異(P>0.05)。由此可見(jiàn)，兩種術(shù)式均促進(jìn)TNF- α及 IL- 6釋放，但釋放及維持量在時(shí)間上存在差異。本研究表明，NOTES手術(shù)腹膜損傷較輕，術(shù)后細(xì)胞介質(zhì)的釋放減少，因此對(duì)人體免疫系統(tǒng)的影響小，NOTES術(shù)后早期炎性反應(yīng)更小。

從微生物角度定量分析了解腹腔污染情況，目前少有文獻(xiàn)報(bào)道。RYOU等[14]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，豬胃內(nèi)定植的細(xì)菌主要為大腸桿菌，而結(jié)腸內(nèi)存在大腸桿菌及腸球菌定植，但應(yīng)用局部加全身抗菌藥物的使用可以完全消滅定植在胃腸道黏膜中的細(xì)菌。PHILLIPS等[15]報(bào)道的NOTES直腸入路腹腔內(nèi)的細(xì)菌污染研究，大多數(shù)患者腹腔內(nèi)并無(wú)細(xì)菌污染，少數(shù)腹腔內(nèi)一定程度的污染與感染發(fā)生無(wú)關(guān)。另外，SYLLA等[16]和VELHOTE等[17]報(bào)道的NOTES直腸入路無(wú)感染并發(fā)癥發(fā)生。本研究?jī)山M術(shù)前、術(shù)后腹腔均無(wú)病原菌生長(zhǎng)，無(wú)腹腔感染等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，嚴(yán)格按照手術(shù)的無(wú)菌操作要求開(kāi)展臨床各種NOTES，其安全性尤其在感染預(yù)防方面應(yīng)該是有保證的。經(jīng)直腸入路NOTES保膽取石沒(méi)有臨床顯著性污染危險(xiǎn)，與二次細(xì)菌污染沒(méi)有臨床顯著相關(guān)性，是一種安全的進(jìn)入腹腔的替代方法。