魏仁波,陳永江,卓 暉,熊黎強(qiáng),葉 鳴,李俊鵬,袁仁斌,周 亮,徐 何,李 強(qiáng)

(四川省成都市第三人民醫(yī)院：1.泌尿外科;2.超聲科;3.放射科 610031)

病理診斷是前列腺癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，穿刺活檢不僅能明確診斷前列腺癌，實(shí)現(xiàn)腫瘤病理分級、臨床分期，更重要的是可以指導(dǎo)臨床治療[1]。本文報(bào)道1例經(jīng)過反復(fù)前列腺穿刺活檢，結(jié)果仍為陰性的患者，后行轉(zhuǎn)移灶穿刺活檢得以明確診斷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，男，70歲，因進(jìn)行性排尿困難，伴尿頻、尿急、肉眼血尿于2015年6月入院，既往無高血壓、糖尿病病史，總前列腺特異性抗原(PSA)16.42 ng/mL，游離前列腺特異性抗原(FPSA)1.81ng/mL，經(jīng)直腸前列腺彩超提示前列腺內(nèi)腺區(qū)結(jié)節(jié)。盆腔MRI未見異常。直腸指檢前列腺Ⅱ°大，質(zhì)地中等，未捫及結(jié)節(jié)。

1.2方法 回顧性分析該患者的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、影像資料、穿刺方法、病理資料等，并進(jìn)行總結(jié)。

2 結(jié) 果

2015年6月行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，病理結(jié)果提示前列腺增生。于25個(gè)月后復(fù)查PSA為78.37 ng/mL，直腸指檢未捫及結(jié)節(jié)。盆腔MRI提示前列腺外周帶信號異常。外院穿刺活檢提示為前列腺增生。27 d后復(fù)查PSA為123.34 ng/mL，行CT檢查，胸部平掃CT見左側(cè)胸壁占位；胸部增強(qiáng)CT見左側(cè)胸壁占位病變強(qiáng)化，骨質(zhì)破壞；胸部CT三維重建可見胸壁占位，結(jié)果提示左側(cè)胸壁占位病變(圖1)。磁共振T2加權(quán)像(T2WI)提示前列腺左側(cè)外周帶低信號(圖2)，行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢(穿刺針數(shù)12針)，結(jié)果為前列腺增生，未見腫瘤組織。行CT引導(dǎo)下左側(cè)胸壁占位穿刺活檢，病理提示前列腺癌骨轉(zhuǎn)移。后行藥物內(nèi)分泌治療，隨訪8個(gè)月，其排尿困難及骨痛癥狀明顯改善。

A：胸部平掃CT；B:胸部增強(qiáng)CT；C:胸部CT三維重建

圖1患者胸部CT圖像

圖2 T2WI前列腺左側(cè)外周帶低信號

3 討 論

對于PSA升高，有穿刺活檢指征的，但前列腺首次穿刺活檢陰性的患者，往往需要重復(fù)穿刺活檢。近年來，為了提高前列腺穿刺活檢陽性檢出率，主要有以下措施。

3.1增加穿刺針數(shù) HODGE等[2]于1989年提出超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，6點(diǎn)前列腺系統(tǒng)穿刺法，經(jīng)過多年發(fā)展，該穿刺方法成為前列腺穿刺活檢的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但其假陰性率高達(dá)20%～30%。EICHLER等[3]通過系統(tǒng)回顧了87項(xiàng)研究，比較傳統(tǒng)6點(diǎn)前列腺系統(tǒng)穿刺法和各種多于6點(diǎn)的穿刺法的區(qū)別。作者總結(jié)：使穿刺點(diǎn)位置更靠外側(cè)、增加活檢針數(shù)將顯著提高前列腺癌穿刺活檢陽性率，12點(diǎn)前列腺系統(tǒng)穿刺法較傳統(tǒng)6點(diǎn)前列腺系統(tǒng)穿刺法前列腺癌穿刺活檢陽性率提高了31%，而18～24點(diǎn)并未明顯提高前列腺癌穿刺活檢陽性率，經(jīng)直腸12點(diǎn)前列腺系統(tǒng)穿刺法的并發(fā)癥發(fā)生率和傳統(tǒng)6點(diǎn)前列腺系統(tǒng)穿刺法相當(dāng)。所以，作者認(rèn)為經(jīng)直腸12點(diǎn)前列腺系統(tǒng)穿刺法是最有效的前列腺穿刺法。很多學(xué)者主張對前列腺穿刺活檢陰性的患者進(jìn)行前列腺飽和重復(fù)穿刺，他們認(rèn)為前列腺體積越大，穿刺針數(shù)越多[4]。STEWART[5]對224例初次活檢陰性的患者進(jìn)行前列腺飽和重復(fù)穿刺，穿刺針數(shù)為14～45針，平均23針，前列腺癌陽性檢出率為34%。JONES等[6]首次穿刺即使用24點(diǎn)前列腺飽和穿刺法，并比較24點(diǎn)、10點(diǎn)穿刺法的區(qū)別，發(fā)現(xiàn)兩者前列腺癌穿刺活檢陽性率為44.6%和51.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是24點(diǎn)前列腺飽和穿刺法并發(fā)癥更多，并不適用于首次穿刺。MENG等[7]對255例疑似前列腺癌患者進(jìn)行穿刺活檢，前列腺體積小于或等于50 mL，尖前角活檢總的前列腺癌穿刺陽性率為29%～56%，前列腺癌穿刺活檢陽性率為47%，作者指出：前列腺尖部和兩側(cè)葉遠(yuǎn)外側(cè)帶前列腺活組織是一個(gè)傳統(tǒng)穿刺方法取樣不足的區(qū)域，因此，前列腺重復(fù)穿刺需注意在此區(qū)域內(nèi)取材。

3.2利用多參數(shù)MRI、超聲造影、多功能融合等手段 KUMAR等[8]應(yīng)用磁共振波譜(MR spectroscopy，MRS)技術(shù)，比較6針前列腺系統(tǒng)穿刺法結(jié)合靶向穿刺與單純6點(diǎn)前列腺系統(tǒng)穿刺法，發(fā)現(xiàn)前者前列腺陽性檢出率為25%，后者僅為9%。有國外學(xué)者認(rèn)為T2WI聯(lián)合MRS可以指導(dǎo)前列腺重復(fù)穿刺活檢，以減少穿刺針數(shù)和重復(fù)穿刺活檢次數(shù)[9]。他們應(yīng)用T2WI聯(lián)合MRS成像,對42例前列腺癌患者穿刺前掃描，其平均穿刺次數(shù)為2.04次，前列腺癌穿刺活檢陽性率為35.7%(15/42)，T2W聯(lián)合MRS成像靈敏度73.3%，陽性預(yù)測值86.6%，特異度96.3%[9]。MRI對前列腺癌有較高的敏感性，其不僅能夠清晰顯示病灶，并能定向精準(zhǔn)引導(dǎo)穿刺；由于MRI彌散加權(quán)成像的表觀彌散系數(shù)(ADC值)與腫瘤的侵襲性有較高的相關(guān)性，在MRI指導(dǎo)下可以定向穿刺，得到更高Gleason 得分的病灶。MRI引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)將越來越多地應(yīng)用于臨床，但是其費(fèi)用高、操作時(shí)間長[10]。

宋國平等[11]將MRI彌散加權(quán)成像(DWI)運(yùn)用到PSA持續(xù)異常但穿刺活檢陰性的患者中，結(jié)果表明，根據(jù)DWI和ADC值能夠發(fā)現(xiàn)可疑癌灶，并在B超的相應(yīng)位置標(biāo)出，進(jìn)而提高前列腺癌穿刺活檢陽性率。張智宇等[12]證實(shí)超聲造影定向活檢技術(shù)可提高前列腺二次穿刺活檢陽性率。王海峰等[13]經(jīng)會(huì)陰MR超聲三維定位靶向前列腺穿刺技術(shù)，準(zhǔn)確定位并靶向穿刺MR顯示的可疑位點(diǎn)，對經(jīng)直腸系統(tǒng)穿刺活檢易漏診的位置具有較好的診斷效能。

國內(nèi)外很多學(xué)者將多功能融合成像用于靶向前列腺穿刺活檢，以提高前列腺穿刺活檢陽性率，但其操作繁瑣。XU等[14]利用實(shí)時(shí)超聲和空間跟蹤作為反饋，調(diào)整術(shù)前三維圖像(如MRI)和實(shí)時(shí)超聲圖像之間的配準(zhǔn)，利用空間跟蹤數(shù)據(jù)對超聲圖像與術(shù)前超聲體積進(jìn)行基于圖像的配準(zhǔn)，術(shù)前超聲容積通過二維掃描獲得，并在活檢前手動(dòng)標(biāo)注到MRI數(shù)據(jù)當(dāng)中。研究表明，該系統(tǒng)的精度為(2.3±0.9)mm。

3.3建立預(yù)測重復(fù)穿刺陽性的預(yù)測模型 經(jīng)單因素及多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、PSA、PV、DRE和多參數(shù)磁共振成像(mpMRI)可作為重復(fù)穿刺活檢陽性的獨(dú)立預(yù)測因素[15]，在此基礎(chǔ)上黃聰?shù)萚16- 17]建立列線圖預(yù)測模型，并經(jīng)ROC曲線和校正曲線評估后均提示模型具有較高的預(yù)測效能，以此來預(yù)測前列腺重復(fù)穿刺活檢結(jié)果。他們結(jié)合第2版前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(PI- RADS v2)評分系統(tǒng)建立具有更高的預(yù)測效能，可以提高前列腺再次穿刺時(shí)有臨床意義腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的檢出，減少不必要的穿刺及無臨床意義前列腺癌的檢出。其研究發(fā)現(xiàn)有臨床意義腫瘤患者的PI- RADS v2評分顯著高于非癌或無臨床意義腫瘤的患者，陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值分別達(dá)79.1%和79.6%；決策曲線分析也體現(xiàn)了結(jié)合PI- RADS v2評分系統(tǒng)后，臨床獲益值明顯提高，說明結(jié)合PI- RADS v2評分系統(tǒng)對有臨床意義前列腺癌的診斷更加準(zhǔn)確，可在一定程度上減少前列腺不必要的穿刺活檢，以免造成過度診斷[17]。

3.4藥物因素 張峰波等[18]對首次前列腺穿刺活檢陰性的患者，服用非那雄胺12個(gè)月，通過非那雄胺降低PSA“噪聲”，可提高二次前列腺癌穿刺活檢陽性率，而高級別前列腺癌穿刺活檢陽性率并未增加。ANDRIOLE等[19]研究表明，與安慰劑相比，度他雄胺對既往前列腺穿刺活檢陰性結(jié)果患者進(jìn)行二次前列腺穿刺活檢，PSA篩檢前列腺癌的敏感性得以提高。ODERDA等[20]通過研究70例首次前列腺穿刺活檢陰性的患者，讓其口服非那雄胺6個(gè)月后再行二次穿刺活檢，二次前列腺癌穿刺活檢陽性率為18.57%(13/70)，且前列腺癌與非前列腺癌患者口服非那雄胺后的PSA下降程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為非那雄胺并不能提高在二次前列腺穿刺活檢中PSA的敏感性。

PSA陽性的原發(fā)部位不明腫瘤(CUP)也可能出現(xiàn)反復(fù)前列腺穿刺活檢陰性。廖義翔等[21]報(bào)道1例血清PSA顯著升高但穿刺活檢未證實(shí)為前列腺癌的PSA陽性的CUP，前列腺穿刺活檢未能得到病理結(jié)果，通過臨床診斷前列腺癌，進(jìn)行內(nèi)分泌治療，癥狀得到一定程度改善。CUP以內(nèi)分泌治療為主[21]，PSA陽性的CUP是一種不常見的惡性腫瘤，其特點(diǎn)是確切的影像學(xué)證據(jù)提示轉(zhuǎn)移性腫瘤，但是經(jīng)過多項(xiàng)檢查，如MRI、CT、 PET- CT、免疫組織化學(xué)、電子顯微鏡、分子生物學(xué)檢查、穿刺活檢等，都未能找到原發(fā)病灶的證據(jù)，是一種通過轉(zhuǎn)移而診斷的病癥[22]。PSA陽性的CUP不易被發(fā)現(xiàn)的主要原因目前尚不十分清楚，可能包括自然退化、免疫介導(dǎo)的消亡和先天的微小腫瘤[23]。一般的CT平掃+增強(qiáng)或MRI常難以發(fā)現(xiàn)病灶，因此推薦PET- CT用作CUP的診療[24]。

對于首次前列腺穿刺活檢陰性或多次穿刺活檢陰性而臨床又高度懷疑前列腺癌的患者，應(yīng)增加穿刺針數(shù)，利用MRI、超聲造影、多功能融合等手段，發(fā)現(xiàn)、定位可疑癌灶、指導(dǎo)穿刺活檢，以提高前列腺癌穿刺活檢陽性率，減少不必要的重復(fù)活檢次數(shù)和穿刺針數(shù)。有轉(zhuǎn)移灶的可行彩超或CT定位下轉(zhuǎn)移灶穿刺活檢，以取得前列腺癌診斷病理金標(biāo)準(zhǔn)。多次穿刺活檢陰性，應(yīng)考慮CUP的可能，建議行PET- CT檢查。期望以后可以有結(jié)合檢驗(yàn)、影像多參數(shù)融合的軟件預(yù)測前列腺癌，以指導(dǎo)精準(zhǔn)穿刺診斷和精準(zhǔn)治療。