胡程艷，李靜，劉志

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦莿用}粥樣硬化導(dǎo)致器官病變最常見的類型，抗血小板是其治療不可或缺的手段，目前氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板是治療、預(yù)防冠心病缺血事件發(fā)生，改善急性冠脈綜合征（ACS）和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）臨床預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)方案，但仍有4%～30%的患者在標(biāo)準(zhǔn)劑量治療中，無法達(dá)到預(yù)期的抗血小板療效[1]，同時還可能出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄，甚至臨床死亡等心血管不良事件。血小板對氯吡格雷缺乏反應(yīng)或反應(yīng)降低稱為氯吡格雷抵抗（CPGR）[2,3]。目前國際上對于CPGR尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Muller等[4]定義CPGR指給予600 mg氯吡格雷負(fù)荷劑量4 h后，對于ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率較基線相比降低小于10%，降低10%～29%為半抵抗，抑制＞30%為正常反應(yīng)。氯吡格雷是一種前體藥物，本身無活性，約15%的藥物在腸道內(nèi)被吸收后經(jīng)肝臟內(nèi)P450系列酶代謝后，轉(zhuǎn)化為具有抗血小板活性的代謝產(chǎn)物發(fā)揮作用。其中CYP2C19基因編碼的蛋白酶是影響氯吡格雷代謝的關(guān)鍵酶[5]，大部分科研人員認(rèn)為CYP2C19基因在氯吡格雷激活中起到關(guān)鍵作用[6,7]，但也有研究表明[8,9]，CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗無明顯關(guān)聯(lián)性。血栓彈力圖（TEG）是凝血功能檢測方法之一，可通過對血液中的凝血、血小板聚集、纖溶等變化進(jìn)行全過程動態(tài)監(jiān)測，并且以具體的血小板抑制率來全面、準(zhǔn)確反映患者對氯吡格雷藥物的反應(yīng)性，從而指導(dǎo)臨床用藥降低心血管事件的發(fā)病率及死亡率[10]。本研究通過對氯吡格雷患者的血栓彈力圖檢測的血小板抑制率結(jié)果及CYP2C19基因多態(tài)性進(jìn)行分析，探討二者的相關(guān)性，以便指導(dǎo)臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 研究對象入選2015年3月至2018年9月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科確診為冠心病并服用氯吡格雷的患者680例，其中男性489例，平均年齡（60.97±11.06）歲，女性191例，平均年齡（68.40±11.55）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院明確診斷冠心??；②治療方案為口服300 mg或600 mg氯吡格雷＞1 d或規(guī)律氯吡格雷75 mg/d＞4 d[11]；③規(guī)范氯吡格雷或氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療后，所有患者均同期接受CYP2C19基因和TEG檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血小板計數(shù)＞450×109/L或＜100×109/L；②術(shù)前兩周使用其他口服抗血小板藥物；③阿司匹林或氯吡格雷使用禁忌證；④嚴(yán)重肝臟疾病或凝血功能異常者；⑤合并腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重貧血、感染性疾病等；⑥血栓彈力圖檢測前正在應(yīng)用替羅非班或停用時間＜10 h。收集患者基線資料及各項檢測指標(biāo)。

1.2 給藥方法根據(jù)患者病情，如急診PCI患者術(shù)前給予負(fù)荷劑量氯吡格雷300 mg+阿司匹林300 mg，次日起服用維持劑量氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d；擇期PCI患者給予氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d，服用時間至少4 d以上?；蛐g(shù)后規(guī)律服用氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d雙聯(lián)抗血小板治療至少1年以上。

1.3 血栓彈力圖檢測血小板抑制率方法明確患者服用300 mg或600 mg氯吡格雷＞1 d或規(guī)律氯吡格雷75 mg/d治療＞4 d，采集清晨空腹靜脈血2～3 ml，利用血栓彈力圖凝血分析儀及配套試劑，包括高嶺土、激活劑F（由蝮蛇血凝酶和血小板Ⅺ-Ⅱa因子混合而成）及ADP（2 μmol/L），通過 TEG軟件以ADP為激活物測定氯吡格雷的抗血小板抑制率。根據(jù)相關(guān)研究[12,13]和產(chǎn)品說明，將血小板ADP受體抑制率＜30%定義為氯吡格雷低反應(yīng)性（CLR），血小板抑制率≥30%為正常反應(yīng)性。

1.4 CYP2C19基因型檢測方法采集患者清晨空腹靜脈血2 ml（EDTA Na2抗凝），提取基因組DNA。用CYP2C19基因檢測試劑盒（DNA微陣列芯片法），通過聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）擴(kuò)增，雜交顯色，反應(yīng)結(jié)束后，讀取生物芯片，用BaiO基因芯片圖像分析軟件進(jìn)行圖像掃描和數(shù)據(jù)分析，得出檢測結(jié)果。根據(jù)基因檢測結(jié)果分三組：快代謝（野生型純合子型CYP2C19 *1*1）；中等代謝（野生型與突變基因雜合子型CYP2C19*1*2、CYP2C19 *1*3）；慢代謝（突變基因純合子與雜合子型CYP2C19 *2*2、CYP2C19 *2*3 、CYP2C19 *3*3）三組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比率表示，定性資料組間比較采用卡方檢驗。非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（P25，P75）表示，采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較氯吡格雷正常反應(yīng)組與氯吡格雷低反應(yīng)組間患者年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高血壓、糖尿病、肌酐、糖化血紅蛋白等之間均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），而性別、吸煙史、飲酒史、血小板計數(shù)、高脂血癥、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、三酰甘油及CYP2C19基因型等指標(biāo)間有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）（表1）。

2.2 不同CYP2C19基因型患者的血小板抑制情況不同CYP2C19基因型患者的血小板抑制情況對不同CYP2C19基因型間的血小板抑制率采用單因素方差比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；680例患者中快代謝型（CYP2C19*1*1）有297例（43.7%）；其中CLR者111例（37.4%）。中等代謝型中CYP2C19*1*2者265例（38.9%），CYP2C19*1*3者43例（6.3%）；其中CLR者148例（48.1%）。慢代謝型中CYP2C19*2*2者57例（8.4%），CYP2C19*2*3者16例（2.3%），CYP2C19*3*3者2例（0.3%）；其中CLR為47例（62.7%）（表2）。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

注：BMI：體質(zhì)指數(shù)；APTT:活化部分凝血活酶時間；PT:凝血酶原時間；FIB:纖維蛋白原；TT: 凝血酶時間；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；ApoAI：載脂蛋白-AI；ApoB：載脂蛋白-B

項目 氯吡格雷正常反應(yīng)組（n=376） 氯吡格雷低反應(yīng)組（n=304） t/z/χ2值 P值年齡（歲） 62.48±12.02 63.77±11.7 -1.406 0.160性別（男）[（n，%）] 293（77.9%） 196（64.5%） 15.059 0.000吸煙史（n，%） 227（60.5%） 154（50.7%） 6.649 0.010飲酒史（n，%） 162（43.2%） 101（33.2%） 7.042 0.008糖尿?。╪，%） 144（38.5%） 128（42.2%） 0.975 0.323高血壓（n，%） 248（66.5%） 201（66.3%） 0.002 0.967高脂血癥（n，%） 68（18.3%） 75（24.8%） 4.117 0.042 BMI（kg/m2） 25.52±3.95 25.28±3.67 0.816 0.415體表面積（m2） 1.77±0.25 2.11±5.90 -1.117 0.264血小板（×109/L） 220（180，265） 210（170，248） -1.975 0.048糖化血紅蛋白（%） 6.89±2.92 6.72±1.54 0.496 0.62 APTT（s） 38.44±10.81 38.31±7.61 0.18 0.857 PT（s） 13.48±1.38 13.41±0.98 0.746 0.456 FIB（g/L） 3.74±1.17 3.74±0.95 0.066 0.948 TT（s） 17.12±7.08 19.04±20.12 -1.549 0.122谷丙轉(zhuǎn)氨酶（IU/L） 24（16，41） 22（15，36） -2.640 0.008 γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（IU/L） 26（19，39） 26（18.25，43.75） -0.646 0.518谷草轉(zhuǎn)氨酶（IU/L） 45（23，120） 30（21，70.5） -3.543 0.000肌酐（umol/L） 73（64，87） 71（60，84） -1.650 0.099尿酸（umol/L） 345（280，408） 343（282，414） -0.692 0.489直接膽紅素（umol/L） 5.29±5.10 4.61±2.41 2.132 0.033間接膽紅素（umol/L） 9.93±4.81 9.48±5.54 1.087 0.278尿素（μmol/L） 7.69±25.63 6.22±3.34 0.982 0.326膽汁酸（μmol/L） 4.12±6.70 4.68±10.19 -0.842 0.400同型半胱氨酸（umol/L） 17.05±10.23 16.68±9.66 0.463 0.644 HDL-C（mmol/L） 1.07±0.30 1.05±0.29 0.839 0.402 LDL-C（mmol/L） 2.55±0.90 2.53±0.87 0.283 0.777 ApoAI（g/L） 1.14±0.24 1.13±0.22 0.275 0.783 ApoB（g/L） 0.90±0.48 0.87±0.38 0.816 0.415三酰甘油（mmol/L） 1.83±1.39 2.11±2.03 -2.007 0.045總膽固醇（mmol/L） 4.14±2.34 4.09±1.02 0.373 0.709 CYP2C19基因（快代謝）[（n，%）] 186（62.6%） 111（37.4%） 14.951 0.001

表2 不同CYP2C19基因型與血小板抑制率分布情況（n，%）

三類基因型患者間的氯吡格雷反應(yīng)性采用卡方檢驗比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.951，P=0.001），其中快代謝與中代謝（χ2=7.042，P=0.008），快代謝和慢代謝比較（χ2=12.589，P=0.000）均有統(tǒng)計學(xué)差異；中代謝和慢代謝比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.444，P=0.063）（圖1）。

氯吡格雷的藥物低反應(yīng)性與不同CYP2C19基因型比較6種不同CYP2C19基因型間的氯吡格雷低反應(yīng)性采用卡方檢驗比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.926，P=0.002），其中CYP2C19*1*1型明顯優(yōu)于其他各型，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；CYP2C19*1*2型和CYP2C19*2*2型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而CYP2C19*1*2與CYP2C19*1*3、CYP2C19*1*3與CYP2C19*2*3間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表3）。

CYP2C19基因型與氯吡格雷的藥物低反應(yīng)性的ROC曲線，以靈敏度為縱軸、1-特異度為橫軸，繪制出ROC曲線。氯吡格雷的藥物低反應(yīng)性與不同CYP2C19基因型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），ROC曲線下面積（AUC）＞0.5，說明通過檢測CYP2C19基因型對氯吡格雷的藥物反應(yīng)性有較強(qiáng)的預(yù)測作用。

2.3 多因素Logistic回歸分析以患者是否對氯吡格雷低反應(yīng)為因變量，對患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、血小板計數(shù)、三酰甘油及CYP2C19基因型等因素為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)性別、血小板計數(shù)、谷草轉(zhuǎn)氨酶及CYP2C19基因型與氯吡格雷低反應(yīng)有相關(guān)性（P＜0.05），男性、血小板計數(shù)、谷草轉(zhuǎn)氨酶值與氯吡格雷抑制率負(fù)相關(guān)（表4）。

圖1 三組患者間氯吡格雷低反應(yīng)性關(guān)系

圖2 CYP2C19基因型與氯吡格雷的藥物低反應(yīng)性的ROC曲線

3 討論

表3 氯吡格雷的藥物低反應(yīng)性與不同CYP2C19基因型比較

表4 多因素Logistic回歸分析

氯吡格雷是一種噻吩吡啶類的抗血小板前體藥物，須經(jīng)肝臟內(nèi)P450系列酶的作用生成具有活性的代謝產(chǎn)物來發(fā)揮抗血小板作用[14,15]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，即使進(jìn)行規(guī)范雙聯(lián)抗血小板治療，仍有部分患者無法達(dá)到預(yù)期的抗血小板作用，出現(xiàn)氯吡格雷抵抗[2]。目前針對氯吡格雷抵抗的機(jī)制尚不明了，但有研究發(fā)現(xiàn)編碼氯吡格雷代謝的關(guān)鍵酶[5]的CYP2C19基因存在兩個重要的功能缺失型等位基因，即CYP2C19*2、CYP2C19*3，通過提前終止蛋白質(zhì)的合成，使得氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物減少，導(dǎo)致氯吡格雷低反應(yīng)[16]。近年來，部分國內(nèi)外專家對于CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷低反應(yīng)的相關(guān)性存在質(zhì)疑[17]，故二者相關(guān)性目前尚未清楚。

本研究搜集規(guī)范服用氯吡格雷的冠心病患者，采用血栓彈力圖檢測評估其血小板抑制率的同時進(jìn)行CYP2C19基因檢測。探討氯吡格雷低反應(yīng)與CYP2C19基因型多態(tài)性之間的相關(guān)性。在本研究680例患者中氯吡格雷低反應(yīng)的發(fā)生率為44.7%，與相關(guān)研究報道的氯吡格雷抵抗在不同人群的發(fā)生率4%～44%相近[18]；快中慢三組代謝基因型間血小板抑制率及氯吡格雷低反應(yīng)性發(fā)生率比較均有統(tǒng)計學(xué)差異，其中快代謝與中代謝或慢代謝比較均有統(tǒng)計學(xué)差異；而中代謝和慢代謝比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即氯吡格雷正常反應(yīng)組與低反應(yīng)組比較，氯吡格雷正常反應(yīng)組攜帶CYP2C19*1*1基因型的患者明顯多于低反應(yīng)組（P＜0.05），氯吡格雷低反應(yīng)組中等代謝型及慢代謝型較多（P＜0.05）。

本研究中6 種不同C Y P 2 C 1 9 基因型間的氯吡格雷低反應(yīng)性比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中C Y P 2 C 1 9*1*1 型明顯好于其他各型，CYP2C19*1*1型和CYP2C19*1*2型、CYP2C19*1*2型和CYP2C19*2*2型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果顯示CYP2C19*2更能影響氯吡格雷的抗血小板效果，這與CLOVIS-2實驗[19]、ELEVATE-TIMI56[6]等研究一致。本研究中攜帶CYP2C19*1*3與CYP2C19*2*3基因型患者較少，氯吡格雷反應(yīng)性受兩基因型影響小，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但組間血小板抑制率絕對值相差較大。故結(jié)果表明，中慢代謝型患者的血小板抑制率偏低；氯吡格雷正常反應(yīng)組快代謝型較多，而氯吡格雷低反應(yīng)組中、慢代謝型較多；均提示攜帶CYP2C19*2和/或CYP2C19*3突變基因會影響氯吡格雷反應(yīng)性，從而產(chǎn)生氯吡格雷抵抗。臨床上氯吡格雷的抗血小板療效還受到其他方面因素的影響，例如谷草轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素、血小板計數(shù)（P＜0.05）等。

綜上所述，氯吡格雷低反應(yīng)性與CYP2C19基因多態(tài)性相關(guān)，攜帶CYP2C19*2和/或CYP2C19*3突變基因者發(fā)生氯吡格雷低反應(yīng)明顯增多，因此基因檢測對氯吡格雷的臨床應(yīng)用具有指導(dǎo)性意義。正如相關(guān)研究表明，CYP2C19基因多態(tài)性已被鑒定為氯吡格雷抵抗的強(qiáng)預(yù)測因子[20-22]，并且基因指導(dǎo)抗血小板治療能有效降低全因死亡率、心肌梗死及PCI后支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險[23,24]。并且研究發(fā)現(xiàn)CYP2C19基因多態(tài)性多見于約30%的白人，40%的黑人和超過55%的東亞人[20,25]。因此，在我國約超過半數(shù)患者存在因CYP2C19基因多態(tài)性引起氯吡格雷抵抗，故應(yīng)廣泛重視。氯吡格雷低反應(yīng)性與臨床心血管不良事件的發(fā)生及不良預(yù)后相關(guān)，建議對于口服氯吡格雷抗血小板治療的患者行基因檢測[26]，目前臨床上對于氯吡格雷處方前是否需常規(guī)行基因檢測仍有爭議，故需大規(guī)模臨床試驗進(jìn)一步研究。