劉學慶，芮立美，朱紅濤，丁曉軍，趙劍峰，歐陽巍立，龔軍輝，張友明

對于非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）患者，危險分層仍然是臨床醫(yī)生實施適當治療措施的關(guān)鍵，心電圖作為第一手資料，可為NSTEMI患者提供快速風險評估。診斷為NSTEMI的患者入院心電圖呈現(xiàn)多種變化，根據(jù)之前的研究，入院心電圖大致表現(xiàn)為ST段壓低、T波倒置、短暫的ST段抬高及無心肌缺血改變四種情況，心電圖ST段壓低被認為是NSTEMI患者的高危因素之一，早期和長期心血管事件風險增加，能從早期侵入性治療中受益[1]。然而，對于其他類型心電圖改變，尤其是入院心電圖無缺血改變的患者，是否需要早期進行有創(chuàng)干預，目前并無合適建議，指南也沒有明確推薦。臨床上，這些患者更多的可能是采取強化藥物治療，其預后未進行探討，相對于ST段壓低患者，其預后也沒有系統(tǒng)的比較。

1 對象和方法

1.1 研究對象研究入選2014年1月至2017年12月于丹陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的NSTEMI患者281例，其中192例患者入選本研究，其中男性141例，平均年齡（63.70±8.71）歲，女性51例，平均年齡（68.80±7.23）歲。入選標準：①入院前24 h內(nèi)有心絞痛癥狀；②入院后查心肌標志物肌鈣蛋白I（cTnI）升高；③冠狀動脈（冠脈）造影證實至少有一支主干血管或重要分支血管狹窄≥50%。排除標準：①既往行冠脈旁路移植術(shù)（CABG）患者；②有永久性心臟起搏器植入史；③心電圖呈束支傳導阻滯；④既往有心肌梗死病史患者；⑤心電圖孤立的T波倒置及短暫性ST段抬高等其他缺血改變。

1.2 臨床資料收集及分組患者入院后，完善血液生化、血常規(guī)、肌鈣蛋白等檢查，記錄患者既往病史、冠心病家族史、腎病病史，心血管疾病手術(shù)史等。在患者到達急診室后，立即記錄12或18導聯(lián)心電圖，如患者有明顯心絞痛癥狀，但心電圖無缺血改變，30 min后復查心電圖，記錄患者進入急診室至球囊首次擴張（D-to-B）時間。因心電圖明顯ST壓低的NSTEMI的患者，認為心電圖有心肌缺血改變，其預后及治療方案比較明確，將其列為對照組。心電圖單純T波倒置及短暫ST抬高患者，雖然可能代表心肌缺血，因研究較少，其預后及治療方案不確定，故不列入對照組。本研究選取心電圖無心肌缺血改變患者并與心電圖ST段壓低患者進行比較，據(jù)此將患者分為兩組：即ST段壓低組，無缺血性改變組（心電圖無ST段壓低、T波倒置、短暫ST段抬高）。兩組患者入院后給予阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg口服，術(shù)中經(jīng)動脈鞘管注射普通肝素（100 mg/kg），根據(jù)冠脈血栓負荷情況，酌情冠脈注射Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，如無禁忌癥，常規(guī)口服調(diào)脂藥、β受體阻滯劑及ACEI/ARB。

1.3 心電圖標準定義根據(jù)美國心臟協(xié)會、美國心臟病學會和心律協(xié)會心電圖標準化建議[2]。ST壓低是指在至少2個連續(xù)導聯(lián)的J點80 ms后存在水平或下斜型壓低≥0.1 mV，如果在Ⅰ、aVL、Ⅱ、V3～V6導聯(lián)T波倒置（至少0.1 mV），等電位或雙向，則認為存在孤立的T波異常，但是單純出現(xiàn)在導聯(lián)V1，aVR和Ⅲ中，不列入T波倒置的范圍，因為正常個體亦可出現(xiàn)上述T波改變。瞬時ST段抬高是指2個連續(xù)心電圖導聯(lián)中J點后ST段抬高，V2～V3導聯(lián)男性≥0.2 mV，女性≥0.15 mV，或其他導聯(lián)≥0.1 mV的，持續(xù)＜20 min，本研究中將明顯ST段壓低伴有T波異常列入ST段壓低組。

1.4 研究終點及定義主要心血管復合終點事件（MACE）包括：心源性死亡（CD），復發(fā)性非致死性心肌梗死（RMI），靶血管血運重建（TVR）。心源性死亡是指由于心臟原因?qū)е碌乃劳觯缧墓δ芩ソ?、心肌梗死、心律失常等；復發(fā)性非致死性心肌梗死是指再發(fā)胸痛癥狀伴有心電圖動態(tài)改變和/或心肌壞死標記物增加至少2倍于正常范圍上限；靶血管血運重建指治療過的血管需要再次血運重建。

1.5 隨診出院30 d預約患者門診復診，復查心電圖、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、血常規(guī)及心臟超聲，記錄MACE的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料用相對數(shù)表示，率的比較使用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料根據(jù)心電圖分組結(jié)果顯示：無缺血性改變組所占比例較高（n=110，57.3%），ST段壓低組（n=82，42.7%）。兩組男性患者均多于女性，ST段壓低組年紀較大，合并的心血管危險因素多，糖尿病，高脂血癥，既往卒中患病率高，但無統(tǒng)計學意義。入院時血壓，心率及肌鈣蛋白數(shù)值兩組無差別（P＞0.05）。無缺血改變組年紀稍輕，但是近期吸煙史及高血壓比例高，D-to-B時間明顯高于ST段壓低組，既往有心力衰竭病史、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）史患者及腎功能不全患者較ST段壓低組少（P＜0.05）（表1）。

2.2 2組患者冠脈造影及病變特征比較無缺血改變組單支病變比例高（33.6%vs. 14.5%），有12例患者冠狀動脈完全閉塞，其中2例為前降支，3例為右冠狀動脈，7例為左回旋支。ST段壓低組2支（43.9%vs. 38.2%）及3支（41.5%vs. 28.2%）病變比例高（P＜0.05），但是冠脈完全閉塞的幾率低（2.4%vs. 10.9%），僅2例，1例前降支，1例為回旋支。ST段壓低組左主干（24.4%vs. 7.3% ）及前降支近段病變（41.5%vs. 30.9%）的幾率明顯高于無缺血改變組（P＜0.05）（表2）。

2.3 住院期間及出院30 d復合終點事件ST段壓低組住院期間死亡患者均為女性，1例83歲，死于心力衰竭伴肺部感染，另外1例87歲，術(shù)后第9 d上廁所時猝死，死亡原因不清。無缺血改變組1例男性，既往有慢性支氣管炎病史，肺功能嚴重受損，心力衰竭合并感染無法控制死亡；另外1例亦為高齡女性，腎功能輕度受損，術(shù)后心腎功能損害進一步加重死亡。出院30 d，CD、TVR及RMI均無明顯差異（表3）。

表1 兩組基線資料比較（±s）

表1 兩組基線資料比較（±s）

項目 ST段壓低組（n=82）無缺血改變組（n=110）P值年齡（歲） 65.57±9.35 60.25±8.86 0.034男性（n，%） 54（65.9） 71（64.5） 0.837近期吸煙史（n，%） 22（26.8） 50（45.5） 0.004高血壓?。╪，%） 48（58.5） 74（67.3） 0.026糖尿病（n，%） 20（24.4） 24（21.8） 0.073血脂異常（n，%） 44（53.7） 52（47.3） 0.248腎功能不全（n，%） 10（12.2） 9（8.2） 0.042既往PCI史（n，%） 12（14.6） 8（7.3） 0.031既往心衰病史（n，%） 16（19.5） 11（10.0） 0.018入院時心衰（n，%） 9.9 7.3 0.754收縮壓（mmHg） 147.28±24.80 148.32±25.46 0.951心率（次/min） 85.26±15.31 84.66±16.29 0.924入院cTnI（μg/dl） 2.30±1.76 2.34±1.72 0.966 D-to-B時間（h） 14.61±6.25 30.88±18.29 0.000

表2 兩組患者冠脈造影及臨床特征比較

表3 住院期間及出院30 d復合終點事件

3 討論

之前的研究中，對于入院心電圖的不同表現(xiàn)，其臨床意義有不同觀點， 但普遍認為ST段壓低是NSTEMI患者預后不良的預測因素，患者的短期和長期死亡或再發(fā)心肌梗死發(fā)生率更高，且認為伴隨多種合并的疾病可能是ST段壓低的NSTEMI患者預后差的原因[3,4]。而入院心電圖T波倒置及一過性ST段抬高，意義不明，T波倒置可能只代表心肌水腫，與預后無關(guān)[5]；對于一過性ST抬高患者，多認為梗死面積較小，早期（＜12 h）及延遲介入治療（＞48 h）對MACE事件無影響，部分患者冠脈無明顯病變，可能與冠脈痙攣有關(guān)[6,7]。有關(guān)入院心電圖無缺血性改變NSTEMI患者的臨床特征、治療及預后的文獻有限。

本研究以入院心電圖表現(xiàn)為ST段壓低的NSTEMI患者作為對比，了解無缺血改變患者的臨床特征及預后。結(jié)果顯示，相對于ST段壓低組，無缺血改變組心血管疾病危險因素相對較少，年齡較年輕，但高血壓及近期吸煙多見，與既往研究相似[3]。住院期間ST段壓低患者MACE發(fā)生率高，與患者高齡、女性及合并的心血管危險因素多有關(guān)，另外，無缺血改變組，前降支近段及左主干病變少，這些部位病變在手術(shù)過程中風險增加，并發(fā)癥多見，對患者的心功能影響大，這些因素可能是ST段壓低組住院期間MACE增多的另一個重要因素。但出院30 d，兩組間復合終點事件無差異，和以前研究不同，Jin等研究345例NSTEMI患者，ST段壓低組在手術(shù)后30 d和12個月的死亡率均高于沒有ECG改變組[8]，本研究出現(xiàn)這種不同的結(jié)果，可能是由于ST段壓低組左主干、前降支近段及3支病變多，部分患者行CABG術(shù)，而出現(xiàn)結(jié)果差異。

冠脈造影結(jié)果也顯示，無缺血改變組前降支近段及左主干病變相對少一些，這也是住院期間MACE發(fā)生率低的原因，但是D-to-B時間明顯延長，可能會對住院期間及30 d MACE產(chǎn)生不良影響。值得注意的是，雖然是NSTEMI患者，但是有14例患者梗死相關(guān)血管完全閉塞，與我們以前的研究相似[9]。其中無心肌缺血改變組有12例，而ST段壓低組僅2例，原因不太清楚，可能與前者年紀輕，吸煙比例高有關(guān)。14例患者中，只有3例發(fā)生于前降支，11例發(fā)生于右冠或回旋支，發(fā)生于前降支或右冠的患者，可能與閉塞血管較小或位于冠脈遠端有關(guān)，而對于回旋支來說，由于其供血的區(qū)域無相應(yīng)的導聯(lián)面對，而且隔著胸壁使電極與壞死部位相隔較遠，故沒有表現(xiàn)為明顯的ST-T改變[10]。對于這些冠脈完全閉塞，而心電圖沒有明顯缺血改變的患者，一般認為較心電圖ST段明顯抬高的患者預后好[9]。

總之，由于無缺血改變組患者年齡相對輕、心血管危險因素相對少，左主干及前降支近段病變少，其總體預后較ST段壓低組好。由于該組約10.9%患者冠脈完全閉塞，故早期識別這些患者非常重要，可明顯降低再灌注時間，進一步改善患者預后，典型心絞痛癥狀能提供有益的線索。故對于無心肌缺血改變的NSTEMI患者，盡早開通血管，可能使患者更多受益。由于本研究樣本少，可能會影響對MACE事件的分析，期待更多的樣本量以獲得更加準確的結(jié)果。