邵巖峰，江秀美

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州 350108；2.福州市臺(tái)江區(qū)茶亭仁德社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，福建 福州 350001）

有研究表明：隨著年齡增長(zhǎng)，功能性便秘患病率逐漸升高，65歲以后尤為明顯［1］，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量。老年功能性便秘病機(jī)復(fù)雜，在中醫(yī)病機(jī)規(guī)律上有其特點(diǎn)，證候尤以復(fù)合證候多見(jiàn)，反映了本病證型的復(fù)雜性［2］，單一治法往往難以取得良效。本研究應(yīng)用自擬溫陽(yáng)宣肺方治療陽(yáng)虛型老年功能性便秘患者50例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)慢性便秘診治指南（2013，武漢）》［3］中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》［4］中陽(yáng)虛秘的辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：① 大便干或不干，排出困難；② 畏寒肢冷。次癥：① 面色白；② 腰膝酸冷；③ 小便清長(zhǎng)。舌脈：舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)。主癥2項(xiàng)，次癥至少2項(xiàng)，參考舌脈，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡65～90歲；② 志愿加入試驗(yàn)，并簽署知情同意書；③ 治療前未使用可能影響病情的藥物。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病者；② 合并胃腸道惡性腫瘤者；③ 存在意識(shí)障礙，依從性差，無(wú)法配合完成試驗(yàn)者；④ 合并腦血管意外患者。

1.5 一般資料 選取2016年1月—2018年12月在我院脾胃科門診確診的陽(yáng)虛型老年功能性便秘患者100例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組男23例，女27例；年齡65～89歲，平均（74.84±6.79）歲；病程平均（4.2±0.7）年。對(duì)照組男21例，女 29例；年齡 67～90歲，平均（75.04±6.59）歲；病程平均（3.9～0.9）年。 2 組年齡、性別、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 口服莫沙必利（亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：180506），每次5 mg，每日3次；多庫(kù)酯鈉（湖南華納大藥廠，生產(chǎn)批號(hào)：00039），每次200 mg，每日1次。療程2周。

2.1.2 觀察組 給予自擬溫陽(yáng)宣肺方口服，組成：肉蓯蓉 15 g，炮附子 6 g，白術(shù) 30 g，枳殼 15 g，當(dāng)歸6 g，桔梗 10 g，苦杏仁 10 g，蜜紫菀 15 g，升麻 10 g，炒萊菔子30 g。加減：糞便干結(jié)明顯者加郁李仁10 g，麥冬 15 g；寐差者加百合 10 g，柏子仁 10 g；腹脹明顯者加蒼術(shù)10 g，厚樸15 g。每日1劑，水煎煮2次，兩煎混合約400 mL，分早晚2次服用。療程2周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 中醫(yī)癥狀評(píng)分 參照《胃腸疾病中醫(yī)癥狀評(píng)分表》［5］對(duì)4項(xiàng)主要癥狀進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：① 少腹脹滿：無(wú)癥狀為0分；每天偶有少腹脹滿或疼痛，1 h內(nèi)可自行緩解為3分；每天經(jīng)常少腹脹滿或疼痛，程度可忍受，持續(xù)1～3 h才能緩解為5分；每天明顯感到腹脹或疼痛，每次持續(xù)＞3 h，程度多不忍受，需服藥后才能緩解為7分。② 大便難：無(wú)癥狀為0分；大便難解，每次排便時(shí)間＜15 min為3分；大便難解，每次排便時(shí)間15～30 min為5分；大便難解費(fèi)時(shí)每次排便時(shí)間＞30 min為7分。③便秘：無(wú)癥狀為0分；大便秘結(jié)，1次／3 d為3分；大便秘結(jié)，1次／4～6 d為 5分；大便秘結(jié)，1次／7～8 d為7分。④ 里急后重：無(wú)癥狀為0分；每日偶有里急后重，不影響情緒和生活為3分；每日經(jīng)常有里急后重，輕度影響情緒和生活為5分；每日持續(xù)有里急后重，嚴(yán)重影響情緒和生活為7分?？傇u(píng)分為上述4個(gè)癥狀評(píng)分總和。

2.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］判定：評(píng)分減分率≥80%為臨床痊愈，評(píng)分減分率≥50%，＜80%為顯效，評(píng)分減分率≥25%，＜50%為有效，評(píng)分減分率＜25%為無(wú)效。評(píng)分減分率計(jì)算公式采用尼莫地平法：

評(píng)分減分率＝［（治療前證候評(píng)分-治療后證候評(píng)分）／治療前證候評(píng)分］×100%

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)數(shù)資料以率和構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（）表示，采用兩樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較（n，%）

3.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（） 分

表2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別對(duì)照組n 50觀察組便秘5.08±1.21 3.60±1.271）5.04±1.42 2.38±1.711）2）50時(shí)間治療前治療后治療前治療后少腹脹滿4.30±1.89 3.86±1.69 4.10±1.91 3.90±1.44大便難4.96±1.37 3.06±1.741）4.52±1.43 2.00±1.751）2）里急后重3.76±1.90 4.44±1.69 3.26±1.83 2.84±1.442）總評(píng)分18.10±3.67 13.96±3.561）16.92±3.61 11.12±3.371）2）

4 討 論

老年功能性便秘臨床癥狀多樣，是功能性腸?。╢unctional bowel disorders，F(xiàn)BD）中一組具有明顯特征性表現(xiàn)的臨床癥候群，其病因復(fù)雜，與結(jié)腸動(dòng)力障礙、直腸-肛管協(xié)調(diào)障礙、直腸感覺(jué)異常有關(guān)［7］。近期研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群可以通過(guò)EC-迷走神經(jīng)途徑與腦-腸軸（BGA）進(jìn)行相互溝通，調(diào)控結(jié)腸動(dòng)力［8］，“腦-腸-菌軸”概念隨之興起。

老年功能性便秘屬中醫(yī)學(xué)“便秘”范疇，其病機(jī)為臟腑功能失調(diào)，虛多實(shí)少。清代醫(yī)家陳士鐸曰“腎為肺子，大腸亦金，與肺表里，均生水……然大腸開合，固腎水潤(rùn)，亦腎火生也”，因此提出了便秘治法從補(bǔ)腎火入手，兼顧他臟［9］。 葉柏教授［10］認(rèn)為老年功能性便秘在治法上應(yīng)重視“陰陽(yáng)同調(diào)”和“肺脾同治”。筆者自擬溫陽(yáng)宣肺方，有溫陽(yáng)宣肺、通腑消脹之功，其立意有兩點(diǎn)：首先，老年人臟腑功能減弱，陽(yáng)氣虛患者比例高，陽(yáng)氣虛則腸道推動(dòng)無(wú)力，故糟粕易壅滯腸道，發(fā)為便秘?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證明：補(bǔ)腎溫陽(yáng)法可顯著提高大鼠結(jié)腸Cajal間質(zhì)細(xì)胞特異性蛋白c-kit蛋白及SCF蛋白表達(dá)水平，縮短排便時(shí)間，促進(jìn)腸蠕動(dòng)［11］。其次，基于中醫(yī)臟象理論中“肺腸相合、腑病臟治”原理，宣肺氣則通腑氣，肺氣宣肅正常，津液下行，潤(rùn)滑腸道?！靶ǚ螝夥ā笨缮呓Y(jié)腸神經(jīng)遞質(zhì)血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）和降低神經(jīng)激肽 A（neurokinin，NKA），從而恢復(fù)結(jié)腸節(jié)段性蠕動(dòng)，提高小鼠結(jié)腸傳輸功能［12］。

本研究結(jié)果表明：觀察組能更好緩解癥狀，恢復(fù)腸道動(dòng)力和改善糞便性狀，亦可改善患者大便干結(jié)和排便困難癥狀，且療效優(yōu)于對(duì)照組，尤其對(duì)里急后重癥狀改善方面優(yōu)于對(duì)照組。西藥可改善患者大便干結(jié)和排便困難癥狀，但多庫(kù)酯鈉是一種人體不吸收的陰離子表面活化劑，通過(guò)使糞便中的水和脂肪混合來(lái)軟化糞便［13］，但只能短期使用，且需多飲水；聯(lián)合莫沙必利雖可提高療效，但有誘發(fā)老年人心律失常［14］之慮。2組少腹脹滿癥狀均未改善，考慮本病病因多端，除單純腑氣不通外，亦有夾雜氣虛下陷或氣滯可能，因此選藥上應(yīng)注重觀其證候，辨別輕重緩急，調(diào)整補(bǔ)氣理氣藥物比例。

治療體會(huì)：① 老年功能性便秘是慢性疾病，醫(yī)師要有慢病管理意識(shí)，擬方緩圖，不可急于求成，忌用攻下藥物和盲目增加藥量；② 本病病程長(zhǎng)，病勢(shì)徐緩，用藥難以立即奏效，患者多有急躁情緒，因此要加強(qiáng)心理疏導(dǎo)；③ 本病病機(jī)復(fù)雜，癥狀改善后應(yīng)效不更方，在主方基礎(chǔ)上隨證加減以提高療效，癥狀緩解后可采用間歇給藥，2～3 d服藥1次，避免藥物依賴；④ 強(qiáng)調(diào)預(yù)防與治療并重，本病患者多有不良生活習(xí)慣，如喜坐臥少動(dòng)、飲水少、睡眠障礙等，因此要鼓勵(lì)患者改變不良生活方式。

綜上，采用自擬溫陽(yáng)宣肺方治療陽(yáng)虛型老年功能性便秘，療效滿意。但本研究仍存在不足之處，中醫(yī)癥狀評(píng)分采用人工問(wèn)卷量表方式，易受患者及調(diào)查者主觀因素影響，下一步還需引入相關(guān)客觀指標(biāo)及加強(qiáng)質(zhì)量控制；同時(shí)溫陽(yáng)宣肺方雖能明顯改善老年功能性便秘近期癥狀，遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步回顧性隨訪研究，其作用機(jī)制亦需要進(jìn)一步深入研究。