李宇青

（寧德市閩東醫(yī)院，福建 福安 355000）

我國(guó)將3次或3次以上在妊娠28周前的胎兒丟失稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）［1］，但大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，連續(xù)發(fā)生 2 次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予評(píng)估，因其再次出現(xiàn)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與3次者相近［1］。臨床上復(fù)發(fā)性流產(chǎn)大約占所有妊娠的1%～5%［2］。RSA的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加而上升。研究表明：既往自然流產(chǎn)史是導(dǎo)致后續(xù)妊娠失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床發(fā)現(xiàn)有將近一半的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，使用目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)無(wú)法查明致病因素，稱為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）。 URSA 由于病因不明確，使得其在治療措施方面也受到一定局限。近年研究表明：URSA的發(fā)生與免疫失衡關(guān)系密切，糾正免疫異常可降低流產(chǎn)率。本研究采取壽胎丸合四物湯加減治療URSA 35例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》［3］中關(guān)于RSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并具備以下條件：① 夫妻雙方染色體分析正常；② 患者各種自身抗體均為陰性；③ 男方精液檢查正常。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］辨為滑胎的脾腎兩虛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合RSA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②月經(jīng)周期28～32 d；③ 年齡22～35歲；④ 患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 伴有心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重疾病者；② 腫瘤或精神病患者；③ 生殖器官解剖結(jié)構(gòu)異常者；④ 生殖道感染者。

1.5 一般資料 選取2016年6月—2018年7月我院中醫(yī)婦科門(mén)診收治的URSA患者70例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各35例。對(duì)照組年齡 22～33歲，平均（28.1±4.9）歲；流產(chǎn) 2～5次，平均（2.7±0.4）次；流產(chǎn)周數(shù) 2～17 周，平均（6.4±2.8）周。 觀察組年齡 23～35歲，平均（29.2±2.1）歲；流產(chǎn) 2～6次，平均（2.8±0.6）次；流產(chǎn)周數(shù) 2～18周，平均（6.8±2.2）周。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 口服黃體酮膠囊（浙江愛(ài)生藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：184002），100 mg／次，3 次 ／d，在受孕后持續(xù)服藥至妊娠3個(gè)月。

2.1.2 觀察組 采用《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》壽胎丸合四物湯加減治療。藥物組成：菟絲子24 g，桑寄生18 g，杜仲 12 g，續(xù)斷 12 g，阿膠 6 g，白芍 10 g，當(dāng)歸 9 g，熟地黃 12 g，丹參 12 g，鹿角霜 12 g，黨參15 g，白術(shù)15 g。加減：有血瘀、血熱癥狀者加三七粉、雞血藤、連翹、垂盆草等活血清熱藥。每日1劑，濃煎2次，頭煎加水400 mL，取汁200 mL，次煎加水200 mL，取汁150 mL，兩煎混合，每天分2次口服，早晚飯后各服1次，療程同對(duì)照組。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 免疫及相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) 2組治療前后采用FACSCalibur流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD公司）檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素 10（IL-10）、D-二聚體（D-D）水平。

2.2.2 妊娠情況 觀察2組治療后的妊娠情況。

2.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］擬定。① 治愈：成功分娩，胎兒發(fā)育好；② 好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有改善；③無(wú)效：流產(chǎn)?？傆行蕿橹斡室约昂棉D(zhuǎn)率之和。2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料屬正態(tài)分布的以（）表示，采用兩樣本 t檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

3.1 2組治療前后免疫功能指標(biāo)變化比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后免疫功能指標(biāo)變化比較（）%

表1 2組治療前后免疫功能指標(biāo)變化比較（）%

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組n 35 35時(shí)間治療前治療后治療前治療后CD3+76.85±5.31 73.98±5.141）78.60±5.32 70.13±5.161）2）CD4+60.24±6.68 53.85±6.131）58.67±6.73 50.48±6.091）2）CD8+30.94±5.36 33.85±5.701）29.83±5.46 35.28±5.751）2）

3.2 2組治療前后TNF－α、IL－10及D-D變化比較 見(jiàn)表2。

表 2 2 組治療前后 TNF－α、IL－10 及 D-D 變化比較（）

表 2 2 組治療前后 TNF－α、IL－10 及 D-D 變化比較（）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組n 35 35時(shí)間治療前治療后治療前治療后TNF-α／（ng／L）424.37±126.52 315.46±67.311）426.26±123.57 257.58±53.471）2）IL-10／（pg／mL）456.49±125.89 473.28±126.741）454.34±127.58 707.69±130.891）2）D-D／（μg／mL）1.61±0.40 0.89±0.371）1.59±0.43 0.59±0.261）2）

3.3 2組妊娠情況比較 見(jiàn)表3。

表3 2組妊娠情況比較（n，%）

表4 2組療效比較（n，%）

3.4 2組療效比較 見(jiàn)表4。

4 討 論

在現(xiàn)代社會(huì)因素與環(huán)境改變的雙重影響下，女性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率持續(xù)增加，而其中部分患者的流產(chǎn)原因還不能得到明確的診斷，這不僅給患者無(wú)形中帶來(lái)了很大的心理及身體壓力，繼而影響患者再次受孕或者妊娠成功。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生原因一般包括染色體異常、內(nèi)分泌因素、感染因素、血栓前因素、解剖因素以及免疫因素，也受不良環(huán)境及生活習(xí)慣的影響。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬中醫(yī)“滑胎”“胎動(dòng)不安”“胎漏”范疇，女性由于氣血不通、氣血兩虛及外感邪氣等形成血瘀，加之先天不足傷及脾腎之氣而引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。腎虛血瘀、沖任不固致胎元失養(yǎng)，故中醫(yī)治療應(yīng)以固腎補(bǔ)氣為主。

壽胎丸中菟絲子平補(bǔ)腎之陰陽(yáng)，其性柔潤(rùn)，補(bǔ)先天之本；桑寄生和續(xù)斷補(bǔ)肝腎，安胎強(qiáng)骨，使得胎氣平穩(wěn)；阿膠滋陰補(bǔ)血。四藥共奏補(bǔ)腎安胎的作用［5］。四物湯活血補(bǔ)血，有血瘀、血熱證候者加減活血清熱藥物以增強(qiáng)療效。本研究結(jié)果顯示：觀察組總有效率、妊娠成功率均高于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)流產(chǎn)率低于對(duì)照組（P均＜0.05），說(shuō)明對(duì)于URSA給予壽胎丸合四物湯加減可有效提高患者妊娠成功率，改善臨床癥狀。黃體酮雖可在女性懷孕早期對(duì)胎兒的發(fā)育起到一定的支持和保護(hù)作用，可以鎮(zhèn)定子宮，保護(hù)子宮內(nèi)膜［6］，但與壽胎丸合四物湯加減聯(lián)合用藥相比，單用黃體酮治療效果不佳，其原因可能與患者生理排斥有關(guān)。

CD3+、CD4+具有明顯免疫功能，可參與完成體液和細(xì)胞免疫，CD3+、CD4+升高說(shuō)明母體對(duì)胎兒的攻擊性較大，會(huì)增加復(fù)發(fā)流產(chǎn)發(fā)生率。但是CD8+可以對(duì)CD4+進(jìn)行抑制，降低其免疫功能。本研究結(jié)果顯示：治療后觀察組CD3+、CD4+水平明顯降低，CD8+水平升高，說(shuō)明壽胎丸合四物湯加減可明顯改善患者的免疫功能，保護(hù)妊娠。TNF-α屬于Th1細(xì)胞因子，在女性孕期會(huì)阻抑胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)，如果超出正常指標(biāo)，可能會(huì)對(duì)胎兒的正常發(fā)育造成一定影響［7］。IL-10是Th2細(xì)胞因子，起到保護(hù)妊娠的作用，當(dāng)其受到抑制時(shí)則可能引發(fā)流產(chǎn)。D-D目前被認(rèn)為是一種繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的特異性生化標(biāo)志物，是評(píng)價(jià)血栓前狀態(tài)的重要指標(biāo)，D-D值的升高提示患者存在血栓風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示：2組治療后TNF-α和D-D水平明顯下降，同時(shí)IL-10的值有所提升，說(shuō)明此時(shí)Th1和Th2細(xì)胞因子達(dá)到一種平衡狀態(tài)，可以保護(hù)妊娠，提高妊娠成功的幾率。中藥的治療機(jī)理可以體現(xiàn)在多方面，如改善卵泡質(zhì)量、增加子宮內(nèi)膜容受性、調(diào)節(jié)免疫功能紊亂、改善黃體功能、防止血栓前狀態(tài)的發(fā)生、控制并發(fā)癥等，這與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)多因素、多環(huán)節(jié)的病因、病理相吻合，可以全面調(diào)動(dòng)人體內(nèi)在的調(diào)節(jié)與防御機(jī)能，更有助于胚胎的種植與生長(zhǎng)，故觀察組治療后上述指標(biāo)改善更為明顯。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)：菟絲子成分中含有黃酮類(lèi)化合物以及維生素等，可以提高IL－10的水平，從而抑制免疫調(diào)節(jié)因子的合成，平衡Th1和Th2狀態(tài)［8］；阿膠中含有大量蛋白質(zhì)、氨基酸以及微量元素，其主要作用是補(bǔ)血、補(bǔ)鈣，提高免疫功能［9］；續(xù)斷中的三萜苷類(lèi)化合物具有抗炎作用，可以對(duì)TNF-α起到抑制作用［10］；丹參中的丹參酮能顯著改善患者血液流變學(xué)狀態(tài)，防止血栓前狀態(tài)的發(fā)生［11］。

綜上，在治療URSA時(shí)采用壽胎丸合四物湯加減法治療的效果明顯，并且對(duì)免疫功能的調(diào)節(jié)起到一定作用。