張曉念 ，黃 敏 ，譚鳳林 ，彭 偉

（1.湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 湘潭 411106；2.湘潭市第一人民醫(yī)院，湖南 湘潭 411101）

現(xiàn)代學(xué)徒制是將傳統(tǒng)的學(xué)徒培訓(xùn)與現(xiàn)代學(xué)校教育相結(jié)合的職業(yè)教育制度，是深化“產(chǎn)教融合、校企合作”的創(chuàng)新型人才培養(yǎng)模式[1]。目前現(xiàn)代學(xué)徒制正在我國試點(diǎn)推行，它有助于推動(dòng)職業(yè)教育與就業(yè)體系的銜接，提升學(xué)生的職業(yè)能力、職業(yè)素養(yǎng)、創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力。教育部《關(guān)于開展現(xiàn)代學(xué)徒制試點(diǎn)工作的意見》（教職成[2014]9號）提出：校企要根據(jù)技術(shù)技能人才成長規(guī)律和工作崗位的實(shí)際需要，共同研制人才培養(yǎng)方案、開發(fā)課程和教材、設(shè)計(jì)實(shí)施教學(xué)、組織考核評價(jià)、開展教學(xué)研究等。學(xué)校承擔(dān)系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)和技能訓(xùn)練，企業(yè)通過師傅帶徒弟形式進(jìn)行崗位技能訓(xùn)練[2]。根據(jù)教育部的要求，我校高職護(hù)理專業(yè)于2017年9月開始與湘潭市第一人民醫(yī)院組建“一醫(yī)新星班”，校院在一千余名三年制高職護(hù)理專業(yè)新生中招生40人，開始了現(xiàn)代學(xué)徒制的試點(diǎn)工作。

1 課程定位

高職護(hù)理專業(yè)現(xiàn)代學(xué)徒制模式課程體系包括公共基礎(chǔ)課程和專業(yè)課程兩大類，專業(yè)課程分為專業(yè)基礎(chǔ)課程、專業(yè)核心課程、學(xué)徒崗位課程（專業(yè)拓展課程）。健康評估是高職護(hù)理專業(yè)核心課程，開設(shè)于第二學(xué)期，共72學(xué)時(shí)。健康評估或稱護(hù)理評估，是系統(tǒng)地收集和分析護(hù)理對象的健康資料，以明確其健康狀況、所存在的健康問題及其原因，確定其護(hù)理需要，進(jìn)而做出護(hù)理診斷的過程[3]。健康評估是護(hù)理工作過程（護(hù)理程序）的第一步，是護(hù)理工作的核心工作內(nèi)容之一，其與專業(yè)基礎(chǔ)課程有密切聯(lián)系，是各臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理等專業(yè)核心課程的基礎(chǔ)。該課程具有綜合性、實(shí)踐性特點(diǎn)。

2 課程標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)內(nèi)容與特色

2.1 建設(shè)思路

以高職護(hù)理專業(yè)現(xiàn)代學(xué)徒制教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和人才培養(yǎng)方案為指導(dǎo)，以護(hù)理職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（全國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試要求）和崗位典型工作任務(wù)的能力要求為依據(jù)，以真實(shí)護(hù)理案例為載體，以培養(yǎng)職業(yè)能力為主線，突出護(hù)理評估技能訓(xùn)練，通過工學(xué)交替、雙導(dǎo)師制共同完成教學(xué)任務(wù)。

2.2 基于職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和崗位要求確定課程總體目標(biāo)

教育部和原衛(wèi)生部頒布的《關(guān)于確定職業(yè)院校開展護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域技能型緊缺人才培養(yǎng)培訓(xùn)工作的通知》（教職成廳[2003]3號）明確指出：三年制高職護(hù)理專業(yè)的職業(yè)崗位能力包括“溝通交流的能力”“健康評估的能力”等。根據(jù)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試相關(guān)考點(diǎn)和醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，確定本課程的教學(xué)目標(biāo)：掌握護(hù)理評估的基本理論、基本知識(shí)和基本技能；具有良好的溝通交流能力、能建立良好的護(hù)患關(guān)系；能運(yùn)用問診、體格檢查、查閱輔助檢查結(jié)果等護(hù)理評估方法，準(zhǔn)確、全面地收集患者健康資料；能初步確定患者現(xiàn)存的和潛在的健康問題；能規(guī)范書寫相關(guān)護(hù)理病歷；具有評判性思維能力；具有安全意識(shí)和人文關(guān)懷精神。

2.3 基于崗位典型工作任務(wù)序化教學(xué)內(nèi)容，確定具體目標(biāo)

高職護(hù)理就業(yè)主要面向內(nèi)科護(hù)士、外科護(hù)士、兒科護(hù)士、急診護(hù)士、社區(qū)護(hù)士等護(hù)理崗位，培養(yǎng)能從事臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和健康保健的高素質(zhì)技術(shù)技能型人才。分析臨床護(hù)理崗位入院護(hù)理、住院護(hù)理、出院護(hù)理工作過程中護(hù)理評估相關(guān)典型工作任務(wù)，即問診、體格檢查、查閱輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查，心電圖、影像檢查）等收集健康信息的方法和健康資料的整理、分析和記錄，轉(zhuǎn)化為學(xué)習(xí)任務(wù)（教學(xué)內(nèi)容），根據(jù)完成工作任務(wù)的能力要求將教學(xué)目標(biāo)具體化[4]。健康評估的總?cè)蝿?wù)是收集、分析和記錄健康資料，根據(jù)科室崗位不同以及從共性到個(gè)性的認(rèn)知規(guī)律，現(xiàn)代學(xué)徒制課程教學(xué)內(nèi)容序化為：整體護(hù)理評估和記錄、各系統(tǒng)護(hù)理評估（呼吸系統(tǒng)評估、循環(huán)系統(tǒng)評估、消化系統(tǒng)評估、神經(jīng)系統(tǒng)評估）和記錄，要求學(xué)生會(huì)問、會(huì)做、會(huì)看、會(huì)寫[5]。國內(nèi)的《健康評估》教材缺乏生活自理能力、跌倒與墜床、壓瘡等風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容，根據(jù)崗位需求在“整體護(hù)理評估”中增加這些內(nèi)容；將問診和體格檢查按系統(tǒng)評估整合，有助于培養(yǎng)學(xué)生的整體護(hù)理評估思維[6]。體格檢查是課程的重點(diǎn)，該部分內(nèi)容在美國《健康評估》教材中占全書的95%，而實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖檢查、影像學(xué)檢查等輔助檢查內(nèi)容并沒有納入其教材中[7]，但查閱輔助檢查結(jié)果是整體護(hù)理評估和觀察病情的重要組成部分，也是國內(nèi)教材所包含的內(nèi)容，將其放在“整體護(hù)理評估”中，并在各系統(tǒng)護(hù)理評估中鞏固和運(yùn)用。要求學(xué)生初步掌握臨床最常用和最基本的血液、尿液、糞便、肝腎功能、電解質(zhì)檢查異常結(jié)果的臨床意義，能識(shí)別正常心電圖，能做好影像學(xué)檢查前的指導(dǎo)工作。

2.4 工學(xué)交替、雙導(dǎo)師制的教學(xué)實(shí)施模式

健康評估課程由學(xué)校和醫(yī)院雙導(dǎo)師共同教學(xué)，采用學(xué)校和醫(yī)院雙場所“循環(huán)式、分段式”工學(xué)交替教學(xué)模式[8]。學(xué)校導(dǎo)師通過真實(shí)案例分組討論、情境教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化病人訓(xùn)練、角色扮演等教學(xué)方法，線上線下混合式教學(xué)手段，使學(xué)生掌握相關(guān)理論知識(shí)和實(shí)踐技能；一名醫(yī)院導(dǎo)師負(fù)責(zé)1～2名學(xué)徒的在崗技能訓(xùn)練，通過分小組、科室輪換的形式現(xiàn)場教學(xué)，通過醫(yī)院真實(shí)環(huán)境、真實(shí)工作任務(wù)在崗培養(yǎng)學(xué)徒的健康評估崗位能力、職業(yè)情感和素質(zhì)。理論教學(xué)、校內(nèi)實(shí)訓(xùn)、醫(yī)院在崗培訓(xùn)交替進(jìn)行，學(xué)校理實(shí)一體化學(xué)時(shí)52學(xué)時(shí)，醫(yī)院在崗培養(yǎng)20學(xué)時(shí)。

2.5 學(xué)業(yè)及學(xué)徒雙標(biāo)準(zhǔn)的課程評價(jià)

將護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試和醫(yī)院護(hù)理相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)融入考核評價(jià)，建立和完善各項(xiàng)評分標(biāo)準(zhǔn)，采用形成性評價(jià)與終結(jié)性評價(jià)相結(jié)合的形式，全面評價(jià)職業(yè)能力和特定學(xué)徒崗位能力。形成性評價(jià)占總評成績權(quán)重的50%，包括預(yù)習(xí)情況、上課的學(xué)習(xí)態(tài)度、作業(yè)完成情況、單元測試成績、醫(yī)院見習(xí)態(tài)度、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)使用情況等以學(xué)校為主的評價(jià)；終結(jié)性評價(jià)占總評成績權(quán)重的50%，主要包括學(xué)校組織的期末理論（筆試）和實(shí)踐考試（分組抽簽進(jìn)行客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試），以及醫(yī)院組織的護(hù)理評估資料收集、分析和記錄的綜合技能評價(jià)。評價(jià)主體有學(xué)校的導(dǎo)師、學(xué)生自評和互評、計(jì)算機(jī)輔助評價(jià)（學(xué)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)），醫(yī)院的導(dǎo)師和患者（學(xué)徒標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)）。學(xué)校導(dǎo)師負(fù)責(zé)學(xué)生在校學(xué)習(xí)情況的考核評價(jià)，醫(yī)院導(dǎo)師負(fù)責(zé)學(xué)生在醫(yī)院見習(xí)態(tài)度、崗位技能的考核。

3 討論

3.1 課程標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)的意義

自2001年開始，我國將健康評估列為護(hù)理專業(yè)的核心課程，但目前臨床護(hù)士普遍對健康評估的重要性認(rèn)識(shí)不足[9]，對身體評估知識(shí)的掌握程度不能滿足實(shí)際工作的需要。高職護(hù)理與本科護(hù)理的健康評估缺乏明顯的層次差別，其課程標(biāo)準(zhǔn)與護(hù)理崗位要求存在脫節(jié)的現(xiàn)象。因此，現(xiàn)代學(xué)徒制模式下的健康評估課程標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)能有效保證教學(xué)內(nèi)容即是工作內(nèi)容，教學(xué)過程即是工作過程，從而提高學(xué)生對職業(yè)崗位的適應(yīng)性和初級護(hù)士崗位能力培養(yǎng)的針對性。

3.2 課程標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)的要點(diǎn)

與一般的課程標(biāo)準(zhǔn)相比，現(xiàn)代學(xué)徒制模式下的課程標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)課程內(nèi)容必需對接職業(yè)能力要求，教學(xué)過程對接生產(chǎn)過程[10]，充分體現(xiàn)校企雙主體育人、雙基地育人、雙導(dǎo)師教學(xué)、學(xué)業(yè)和學(xué)徒雙標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)等現(xiàn)代學(xué)徒制特征。應(yīng)明確學(xué)校與醫(yī)院導(dǎo)師的具體教學(xué)內(nèi)容、目標(biāo)和學(xué)時(shí)等，針對教學(xué)目標(biāo)制定詳細(xì)的考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、成績評定方法。

3.3 需要進(jìn)一步研究的問題

健康評估課程教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)，如何既滿足學(xué)徒崗位工作需要，也滿足學(xué)生的職業(yè)崗位和可持續(xù)發(fā)展的需要？目前的臨床護(hù)理評估內(nèi)容主要體現(xiàn)在入院評估記錄表（單）、護(hù)理記錄中，但其格式和內(nèi)容各醫(yī)院并不統(tǒng)一，同一醫(yī)院各科室之間也會(huì)有?？铺攸c(diǎn)。本課程標(biāo)準(zhǔn)主要針對崗位“共性”的護(hù)理評估內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)，在后續(xù)臨床護(hù)理課程教學(xué)中再結(jié)合各?？铺攸c(diǎn)，補(bǔ)充其他護(hù)理評估內(nèi)容[10]。調(diào)研學(xué)徒所在湘潭市第一人民醫(yī)院護(hù)理崗位的護(hù)理評估任務(wù)及入院護(hù)理評估單、護(hù)理記錄內(nèi)容，包括飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)、排泄、溝通能力、心理狀態(tài)、疼痛、出入量和血氧飽和度等的問診和觀察，生命體征、意識(shí)、皮膚、營養(yǎng)、視力、聽力和瞳孔等的體格檢查，生活自理能力、跌倒與墜床、壓瘡、管道滑脫等風(fēng)險(xiǎn)評估，以及?？魄闆r的評估。另外，調(diào)研我校分布在湖南省、廣東省、福建省、北京市等地的80家實(shí)習(xí)醫(yī)院，護(hù)理評估工作任務(wù)也基本一致。目前，作為健康評估主要內(nèi)容的體格檢查（身體評估）與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的診斷學(xué)課程相關(guān)內(nèi)容并無太大差別，沒有突出與護(hù)理診斷相關(guān)的護(hù)理評估內(nèi)容。許穎等[11]分析發(fā)現(xiàn)涉及8大系統(tǒng)的38項(xiàng)臨床護(hù)士實(shí)施的護(hù)理核心身體評估項(xiàng)目，因此高職護(hù)理專業(yè)身體評估的具體內(nèi)容和要求尚待進(jìn)一步研究確定。

總之，由于護(hù)理職業(yè)的特殊性，高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生要在三年學(xué)習(xí)期滿才能考試并獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證，因此，在學(xué)徒培養(yǎng)期間學(xué)生不允許獨(dú)立頂崗工作，再加上醫(yī)院導(dǎo)師工作繁忙，患者對“見習(xí)生、實(shí)習(xí)生”的不放心，完全在崗培養(yǎng)很困難。通過工學(xué)交替、“識(shí)崗—仿崗—協(xié)崗—準(zhǔn)崗”四階梯的實(shí)踐教學(xué)模式[12]，可逐步提升學(xué)生的護(hù)理評估技能。如在課程學(xué)習(xí)之前，“一醫(yī)新星班”的學(xué)生假期中在醫(yī)院導(dǎo)師指導(dǎo)下進(jìn)行識(shí)崗體驗(yàn)；在課程學(xué)習(xí)期間，學(xué)生在雙導(dǎo)師指導(dǎo)下進(jìn)行仿崗訓(xùn)練和協(xié)崗工作；第三學(xué)年的準(zhǔn)崗實(shí)習(xí)為“學(xué)徒”成長為“員工”奠定基礎(chǔ)。協(xié)崗的具體內(nèi)容、要求和時(shí)間安排還有待進(jìn)一步優(yōu)化。