貴州省赤水市人民醫(yī)院神經(jīng)外科(貴州 赤水 564700)

袁曉東 游 維 鄭興龍

腦出血作為典型的致命性腦卒中，致殘率與致死率較腦梗死更高。目前臨床多和主張對(duì)院前時(shí)間≤6h的早期腦出血采取以控制顱內(nèi)壓、呼吸支持、營(yíng)養(yǎng)支持等為代表的保守治療[1]，但尚且有1/3的患者由于24h內(nèi)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，導(dǎo)致早期神經(jīng)功能急劇惡化[2]，而急診手術(shù)治療，盡管如此，部分研究認(rèn)為血腫體積每增加1%，患者90d死亡率將提高5%[3]，其預(yù)后仍令人堪憂，有必要借助影像學(xué)進(jìn)行早期預(yù)測(cè)與評(píng)估。對(duì)此，本研究旨在借助CT血管造影(CTA)點(diǎn)征表現(xiàn)情況，對(duì)早期腦出血患者手術(shù)治療指征及預(yù)后特征進(jìn)行預(yù)測(cè)，現(xiàn)將取得成果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年3月～2019年2月期間，于我院接受治療的84例早期腦出血患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果均符合腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②起病至CTA檢查時(shí)間≤6h；③Glasgow昏迷評(píng)分(GCS)＞8分排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①診斷為外傷性腦出血繼發(fā)性動(dòng)脈瘤出血、腦血管畸形繼發(fā)出血、夾層動(dòng)脈瘤出血及腦梗死后出血轉(zhuǎn)化；②首次檢查發(fā)現(xiàn)血腫已沖破腦室或因其他原因于起病6h內(nèi)急診手術(shù)治療；③隨訪時(shí)間≤3個(gè)月。其中男性54例，女性30例；年齡40～74歲，平均(57.22±9.36)歲；起病至CTA檢查時(shí)間(3.93±1.26)h；初始血腫體積(28.59±9.23)mL；入院收縮壓(165.73±28.25)mmHg；入院舒張壓(92.07±16.48)mmHg；基底節(jié)出血46例，丘腦出血19例，腦葉出血13例，其他部位出血6例；入院GCS評(píng)分(11.69±2.24)分。根據(jù)起病24h內(nèi)血腫擴(kuò)大情況分為擴(kuò)大組(n=26)與未擴(kuò)大組(n=58)，根據(jù)起病后3個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)情況[改良Rankin量表(mRS)評(píng)分]分為不良組(mRS≥3分，n=29)與良好組(mRS≤2分，n=55)[6]。

1.2 儀器與檢查方法 采用GE公司提供的LightSpeed VCT 64排螺旋CT掃描儀，行常規(guī)顱腦CT平掃，設(shè)置管電壓120kV，管電流260mAs，層厚5mm，螺距0.969，轉(zhuǎn)速1s/r；于肘靜脈高壓注射碘普羅胺注射液(優(yōu)維顯，生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，規(guī)格：300mgI/mL，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970416)1.5mL/kg，以頸總動(dòng)脈為觀察追蹤點(diǎn)自動(dòng)觸發(fā)閾值掃描，設(shè)置管電壓350kV，管電流120mAs，螺距0.987，層厚0.625。

1.3 圖像處理與分析 所得圖像拷貝至ADW 4.6后處理工作站，以平掃圖像定量測(cè)算血腫體積，對(duì)CTA圖像進(jìn)行最大密度投影(MIP)處理，對(duì)比平掃圖像中血腫位置，出現(xiàn)強(qiáng)化灶滿足位于血腫內(nèi)、密度＞120Hu且與血腫周圍血管未見連續(xù)性，可便認(rèn)為點(diǎn)征；點(diǎn)征評(píng)分參考相關(guān)文獻(xiàn)[7]，分別對(duì)點(diǎn)征數(shù)量(1分：1～2個(gè)，2分：≥3個(gè))、最大軸線尺寸(0分：1～4mm，1分：＞5mm)及最大密度(0分：120～180Hu，1分：＞180Hu)進(jìn)行評(píng)估，得分區(qū)間為0～4分，分?jǐn)?shù)越高表示點(diǎn)征越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均錄入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，計(jì)量資料以(±s)表示，等級(jí)資料以例數(shù)、百分率表示，等級(jí)資料組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，無(wú)特殊說(shuō)明均以P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同分組條件下CTA點(diǎn)征評(píng)分 比較擴(kuò)大組CTA點(diǎn)征評(píng)分明顯高于未擴(kuò)大組(Z=3.615，P＜0.001)，不良組CTA點(diǎn)征評(píng)分也明顯高于良好組(Z=4.497，P＜0.001)，見表1、表2。

2.2 預(yù)測(cè)效能分析 CTA點(diǎn)征預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大及預(yù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的R O C 曲線A U C 分別為0.736(0.619～0.854)、0.786(0.684～0.888)，與對(duì)角參考線AUC比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.0 5)，其敏感度分為別69.23%、72.41%，特異性分別為74.14%、78.18%。見圖1-6。

3 討 論

目前關(guān)于腦出血早期血腫擴(kuò)大的病理機(jī)制并不十分明確，但多認(rèn)為其作為動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，不僅受到血管壁結(jié)構(gòu)性變化的影響，對(duì)持續(xù)性高血壓與凝血功能障礙較為敏感，還與血腫壓迫腦組織引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)[8]。CTA在擴(kuò)速掃描、薄層等先進(jìn)CT技術(shù)基礎(chǔ)上，增加血管造影劑因素，適用于各類血管性疾病診斷與評(píng)估，對(duì)于腦出血患者，造影劑到達(dá)病灶后可表現(xiàn)出明顯外滲現(xiàn)象，表現(xiàn)為典型的點(diǎn)征[9]。本研究中，擴(kuò)大組CTA點(diǎn)征評(píng)分顯著較未擴(kuò)大組顯著更高，其預(yù)測(cè)早期腦出血血腫擴(kuò)大的敏感度與特異性分別為69.23%、74.14%，由于密度較腦出血背景高出2倍以上且與外界血管無(wú)連接，因而CTA點(diǎn)征可作為血腫擴(kuò)大的早期影像學(xué)標(biāo)志。有學(xué)者提出，由于隨著掃描時(shí)間延長(zhǎng)，造影劑更傾向于從潛在病變血管滲出，≥注射后40s出現(xiàn)的延遲點(diǎn)征，相較于早期點(diǎn)征具有更高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，而靜脈相相比動(dòng)脈相更易于呈現(xiàn)強(qiáng)度更大的點(diǎn)征，臨床把握觀察時(shí)效性需引起重視[10]。

腦出血患者預(yù)后已被證實(shí)受到血腫體積、G C S 評(píng)分、入院血壓及年齡等因素獨(dú)立影響，其中血腫體積風(fēng)險(xiǎn)比可達(dá)7.280(1.411～37.566)[11]，因此臨床多通過(guò)早期復(fù)查血腫體積對(duì)腦出血患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。雖然顱腦CT屬于目前廣泛應(yīng)用的腦出血影像學(xué)診斷方法，也是血腫體積測(cè)定最為簡(jiǎn)便且直觀的臨床策略，然而平掃圖像多以靜態(tài)呈現(xiàn)，即便辨別出混合征[12]，也并不能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)或推測(cè)動(dòng)態(tài)的血腫擴(kuò)大病變趨勢(shì)，臨床應(yīng)用價(jià)值受到限制。CTA造影劑活動(dòng)性外滲作為點(diǎn)征形成的最直接原因，其數(shù)量、大小、密度均是腦出血病情進(jìn)展所導(dǎo)致的結(jié)果，相關(guān)研究已證實(shí)血腫體積擴(kuò)大與早期點(diǎn)征最大軸線尺寸之間存在顯著正相關(guān)性，而與其短期預(yù)后則表現(xiàn)出明顯負(fù)相關(guān)性[13]，可為臨床早期實(shí)施止血治療提供指導(dǎo)，以確保腦出血患者獲得更高的存活率與更好的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，不良組CTA點(diǎn)征評(píng)分顯著較良好組更高，提示通過(guò)CTA點(diǎn)征評(píng)分能全面了解早期腦出血患者病情變化動(dòng)向，對(duì)潛在的血腫擴(kuò)大、院內(nèi)病死等風(fēng)險(xiǎn)盡早實(shí)現(xiàn)精確分級(jí)，患者可因此獲益。孫勝軍等[14]認(rèn)為，造影劑滲出速度是病灶活動(dòng)性出血速度的直接體現(xiàn)，但由于部分CTA檢查過(guò)程中空間覆蓋率不足，可造成較多點(diǎn)征被漏檢，可結(jié)合CT灌注掃描保障診斷效能。

表1 不同血腫擴(kuò)大情況CTA點(diǎn)征評(píng)分比較[例(%)]

表2 不同預(yù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況CTA點(diǎn)征評(píng)分比較[例(%)]

CTA點(diǎn)征評(píng)分對(duì)早期腦出血患者血腫擴(kuò)大及預(yù)后均表現(xiàn)出較高預(yù)測(cè)效能，對(duì)充實(shí)診斷信息有重要意義，臨床可以此為據(jù)選擇治療策略及隨訪監(jiān)護(hù)強(qiáng)度，以期盡早全面了解其病情進(jìn)展情況并著手改善預(yù)后。