魯 瑤 袁涌昊 曲 夷*

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014）

張仲景的《傷寒論》不但向我們介紹了六經(jīng)與六經(jīng)辨證，更通過(guò)六經(jīng)傳變，系統(tǒng)介紹了正確的中醫(yī)思維方式?？上а芯俊秱摗返母鞣N著作中，涉及六經(jīng)傳變的內(nèi)容很少，且多散在書(shū)中各個(gè)角落，使人難窺全貌。不用動(dòng)態(tài)觀點(diǎn)閱讀《傷寒論》，不研究六經(jīng)的傳變，不討論六經(jīng)之間的相互關(guān)系，便不能真正掌握《傷寒論》的精髓，以此作為研發(fā)的重要內(nèi)容。

此項(xiàng)目通過(guò)系統(tǒng)全面的動(dòng)態(tài)展示，輔助理解中醫(yī)思維與教學(xué)，通過(guò)設(shè)計(jì)并制作模型來(lái)體現(xiàn)和反映中醫(yī)傷寒傳變理論知識(shí)的應(yīng)用，并能運(yùn)用動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)和思路方便理解和進(jìn)行臨床教學(xué)，達(dá)到增強(qiáng)理解記憶的效果，加深學(xué)習(xí)中醫(yī)的整體觀和六經(jīng)辨證等的觀點(diǎn)。

1 《傷寒論》六經(jīng)體系

1.1 六經(jīng)體系中的前驅(qū)階段 自宋時(shí)官修醫(yī)書(shū)達(dá)到頂峰，對(duì)《傷寒論》相關(guān)理論體系的建設(shè)也隨之完善，有提出“有一分惡寒，就有一分表證”這一說(shuō)法。同樣，凡是一組對(duì)立的相關(guān)概念，就可以用“陰陽(yáng)”屬性加以高度總結(jié)概括，使得“陰陽(yáng)”的含義更加豐富，在八綱辨證中，依照張景岳之觀點(diǎn)，“陰陽(yáng)”二綱可以統(tǒng)攝其余六綱［1］。由此觀之，陽(yáng)可以有就表而言的含義在內(nèi)。參照山東中醫(yī)藥大學(xué)建校八老之一李克紹先生的《傷寒論》六經(jīng)“前驅(qū)期”理論，未入正經(jīng)之時(shí)，處于前驅(qū)階段，相對(duì)經(jīng)病來(lái)說(shuō)屬于在更為表的層次，在此亦可以視為“陽(yáng)”。另外，由于人與人之間存在一定的個(gè)體差異性，故前驅(qū)階段后的轉(zhuǎn)歸過(guò)程中自愈或表現(xiàn)出經(jīng)病甚至臟腑病的癥狀，與其體質(zhì)因素關(guān)系密切［2］。是以筆者在此認(rèn)為，《素問(wèn)·熱論篇第三十一》“傷寒一日，巨陽(yáng)受之”一句中的天數(shù)，是就六經(jīng)病前驅(qū)期時(shí)長(zhǎng)相對(duì)而言。

1.2 三陽(yáng)經(jīng)前驅(qū)期癥狀表現(xiàn) 《傷寒論》第7 條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽(yáng)，七日愈；發(fā)于陰，六日愈?！?/p>

依據(jù)《傷寒論》早期傳本《金匱玉函經(jīng)》和孫思邈于《千金翼方》中輯錄的部分內(nèi)容，“無(wú)熱惡寒”皆作“下熱惡寒”。出現(xiàn)這種傳抄差異可能是由于“下”“匸”二篆字形相似，但“匸”意為隱藏，傳抄楷化過(guò)程中文理不通，從而改作“亡”并依通假原則寫(xiě)作“無(wú)”，導(dǎo)致文本內(nèi)容出現(xiàn)變化［3］。依《史記·屈原賈生列傳》“下道齊桓”的說(shuō)法中的含義，“下”有表示時(shí)間上的先后順序中稍晚一些的意思，故“下熱”即為“后熱”而并非是“無(wú)熱”。陰病如少陰的麻黃細(xì)辛附子湯和麻黃附子甘草湯二證，都是初起即有發(fā)熱的［4］。故筆者認(rèn)為此條內(nèi)容，乃是就陽(yáng)病不同情況下的前驅(qū)期癥狀表現(xiàn)的描述。由于陽(yáng)明病之熱勢(shì)最盛，經(jīng)絡(luò)氣血俱足，往往陰陽(yáng)皆消耗殆盡后才進(jìn)入傳變過(guò)程等體系的變化中，故傳入陽(yáng)明病會(huì)出現(xiàn)十三日之久的特殊情況，且雖八正經(jīng)一般表現(xiàn)為不惡寒而惡熱，其于前驅(qū)階段亦可出現(xiàn)惡寒的情況［5］。

1.3 前驅(qū)期轉(zhuǎn)歸判斷的其他因素 《傷寒論》第186 條：“傷寒三日，陽(yáng)明脈大?！薄秱摗返?71 條：“傷寒三日，少陽(yáng)脈小者，欲已也?！?/p>

這兩條未見(jiàn)于《傷寒論》的早期傳本，可能是王叔和補(bǔ)入的部分內(nèi)容之一。其主要意義是通過(guò)脈象判斷前驅(qū)階段是否已經(jīng)轉(zhuǎn)歸八正經(jīng)［6］。若已入正經(jīng)，則表現(xiàn)為陽(yáng)明病，若沒(méi)有出現(xiàn)典型的陽(yáng)明病情況，則說(shuō)明此時(shí)仍然處于前驅(qū)階段，再經(jīng)約一日將進(jìn)入少陽(yáng)正經(jīng)，并可能進(jìn)入自愈的轉(zhuǎn)歸［7］。

1.4 對(duì)循經(jīng)傳變次序的解讀 依據(jù)經(jīng)典的傷寒論循經(jīng)傳變次序，二日先中陽(yáng)明，三日才入少陽(yáng)，這是歷來(lái)都較為難解，引發(fā)爭(zhēng)議的情況。筆者認(rèn)為傷寒之陽(yáng)明雖然屬里，但畢竟屬陽(yáng)，與陰證相對(duì)仍然屬表。陽(yáng)明過(guò)經(jīng)后，在進(jìn)入陰之前經(jīng)過(guò)的半表半里轉(zhuǎn)樞之處病位即為少陽(yáng)?，F(xiàn)代以為太陽(yáng)病篇中柴胡證都作為少陽(yáng)經(jīng)病傳入陽(yáng)明，筆者認(rèn)為這是錯(cuò)誤的，這依舊屬于太陽(yáng)經(jīng)病傳入陽(yáng)明經(jīng)病的范疇。又綜合《金匱要略》中關(guān)于谷疸等雜病的描述中，透露出一絲陽(yáng)明病可能傳入少陽(yáng)的味道［8］。經(jīng)分析討論，筆者認(rèn)為早期中醫(yī)學(xué)對(duì)少陽(yáng)腑尤其膽的功能認(rèn)識(shí)與后世存在差異，其時(shí)主要認(rèn)為膽汁是脾胃消化水谷精微而通過(guò)管道銜接輸布來(lái)，并由此將其視為六腑之一。至于其后，才發(fā)現(xiàn)膽汁實(shí)際由肝分泌，在功能上與六腑存在區(qū)別，又兼同屬少陽(yáng)的三焦正體不明而將其歸為奇恒之腑［9］。但膽作為六腑之一的認(rèn)知，仍然對(duì)辨證論治的整體產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。綜上，筆者認(rèn)為該種六經(jīng)體系是正確的，并可用來(lái)解釋臨床實(shí)際的［10］。

1.5 特殊情況 《傷寒論》中并非所有包含日數(shù)的條文都包括前驅(qū)期日數(shù)，經(jīng)筆者分析討論，認(rèn)為不包括前驅(qū)期日數(shù)的條文，基本為本經(jīng)正經(jīng)病的六日左右內(nèi)情況不變、不入臟腑，也不繼續(xù)轉(zhuǎn)屬的。且《傷寒論》體系中并非所有日數(shù)都有傳變意義，也有為了說(shuō)明病勢(shì)緩急的，如為說(shuō)明不大便日久救急先承氣的，或者通過(guò)時(shí)間長(zhǎng)度說(shuō)明一經(jīng)的病還沒(méi)有過(guò)去，另外的病就已開(kāi)始的并病情況等。此外，就像常道“三陰遞進(jìn)”一樣，病在三陰常常癥狀錯(cuò)雜，不宜表現(xiàn)其具有前后一致的整體性，故筆者在此不加贅述。同樣，筆者還注意到，傷寒論六經(jīng)體系中的轉(zhuǎn)屬，往往是由于誤治引發(fā)。于東漢末年的實(shí)際條件所局限，深受《內(nèi)經(jīng)》因勢(shì)利導(dǎo)治療觀念的影響，認(rèn)為在表皆可以汗，在上皆可以吐，在下皆可以通過(guò)下法攻逐邪氣。該思想在臨床中確有一定意義，金元四子中張子和的理論亦發(fā)源于此。但此種情況中出現(xiàn)的一些誤治法，導(dǎo)致了無(wú)法明確具體日數(shù)。對(duì)于少數(shù)明確日數(shù)的條文，筆者認(rèn)為是對(duì)當(dāng)時(shí)診療實(shí)際情況樸素記載的醫(yī)案性質(zhì)的文獻(xiàn)［11］。

2 設(shè)計(jì)原理

根據(jù)光的反射定律，對(duì)于兩個(gè)相互平行平面反射鏡，當(dāng)一束光垂直射向平面鏡時(shí)，反射光束會(huì)沿著相反的方向出射，一條平行于軸線(xiàn)的光線(xiàn)，在經(jīng)過(guò)反射鏡的來(lái)回反射后，傳播方向仍然會(huì)沿著軸線(xiàn)，如果兩個(gè)平面鏡不能絕對(duì)平行，或者絕對(duì)垂直軸線(xiàn)時(shí)，就會(huì)使得光線(xiàn)在腔內(nèi)來(lái)回反射多次后逸出腔外［12］。諧振腔對(duì)于頻率一定方向一致的光可以實(shí)現(xiàn)最優(yōu)先放大，而把其他頻率和方向的光加以抑制。對(duì)于不沿著諧振腔軸線(xiàn)的光子很快就會(huì)逸出，而沿著軸線(xiàn)的光子會(huì)在腔內(nèi)繼續(xù)前進(jìn)，經(jīng)過(guò)兩個(gè)反射鏡的反射不斷反射產(chǎn)生振動(dòng)，運(yùn)行中與受激粒子相遇產(chǎn)生受激輻射，并沿著軸線(xiàn)運(yùn)行的光子不斷增殖，在腔內(nèi)形成傳播方向一致，頻率和相位相同的強(qiáng)光束［13］。

3 模型制作

3.1 導(dǎo)光材料的選擇 激光燈射出的光是可見(jiàn)光，可見(jiàn)光是電磁波譜中人眼可以感知的部分，可見(jiàn)光譜沒(méi)有精確的范圍，一般人的眼睛可以感知的電磁波的波長(zhǎng)在400～760 nm。為顯現(xiàn)出光亮明顯的光路，白色圓柱體采用了各種導(dǎo)光工具作為嘗試。

3.1.1 透明亞克力棒 光通過(guò)有色玻璃會(huì)顯示出光路，它能選擇透過(guò)特定波長(zhǎng)的光線(xiàn)，能從不連續(xù)的光譜中分離出單一譜線(xiàn)；或由連續(xù)的光譜中濾出一定寬度的光譜范圍或均勻減弱白光的光譜等。有機(jī)玻璃還具有很好的切割性能，可以在量好尺寸的清況下通過(guò)激光切割進(jìn)行加工，簡(jiǎn)單質(zhì)量高，這個(gè)特點(diǎn)是玻璃都不具備的，這也是在一開(kāi)始時(shí)選擇有機(jī)玻璃的原因，將直徑為15 mm 的紅色、橙色、紫色、綠色、藍(lán)色、無(wú)色透明亞克力棒分別切割成一個(gè)、兩個(gè)、五個(gè)、六個(gè)、七個(gè)、二十個(gè)高為40 mm 的圓柱體放于橋狀突起中，有色亞克力棒相當(dāng)于前驅(qū)期，無(wú)色亞克力棒相當(dāng)于疾病已入正經(jīng)。但經(jīng)過(guò)亞克力棒的散射后，激光密度下降而不能形成較長(zhǎng)光通路［14］，激光燈光路只能在前兩個(gè)亞克力棒中顯現(xiàn)，后面的亞克力棒中沒(méi)有光線(xiàn)通過(guò)。

3.1.2 橡膠 運(yùn)用丁達(dá)爾效應(yīng)表現(xiàn)光的散射現(xiàn)象或稱(chēng)乳光現(xiàn)象，這是使光路明顯的常見(jiàn)方式。選擇外直徑為15 mm 內(nèi)直徑為5 mm 長(zhǎng)度為40 mm 的空心透明橡膠圓柱體放在橋狀突起中，使激光光柱從空心部分穿過(guò)，預(yù)測(cè)從外面可以看到光路，但因?yàn)榧す鉄魡蜗蛐詷O好且光柱較細(xì)，散射入橡膠中的可見(jiàn)光太少，光路并不能很好地顯示出來(lái)。

3.1.3 半透鏡 通過(guò)調(diào)整激光燈光柱直徑（由激光燈本身結(jié)構(gòu)決定）和激光燈源與模型底板的相對(duì)位置可使激光柱通過(guò)底板的反射較明顯地顯現(xiàn)出來(lái)，但光柱顯現(xiàn)不均勻（主要由于橋狀突起最低處與底板連接部分高出底板1 mm 而發(fā)生光路的反射，激光柱本身由于長(zhǎng)度的延長(zhǎng)也會(huì)增寬），橋狀突起部分光反射過(guò)于強(qiáng)烈。在激光燈源處樹(shù)立一半透鏡，使透射光強(qiáng)減弱，同時(shí)半透鏡和鏡子的存在又使模型內(nèi)部構(gòu)成類(lèi)似諧振腔的結(jié)構(gòu)。所以對(duì)光強(qiáng)變化的影響存在著兩個(gè)對(duì)立的因素：一個(gè)是激活介質(zhì)中光的增益；另一個(gè)是端面上光的損耗?？赏ㄟ^(guò)適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)激光器的效率，增加激光的能量可以提高器件效率［15］。

3.2 結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì) 在對(duì)六經(jīng)傳變、六經(jīng)辨證的基本概念及相關(guān)內(nèi)容掌握的基礎(chǔ)上，以光學(xué)基本原理為手段，通過(guò)光的折射反射等原理顯現(xiàn)出特有而多變的動(dòng)態(tài)光路，一條或幾條光路錯(cuò)綜復(fù)雜以代表疾病日數(shù)的發(fā)展變化。選取紅色和綠色兩種不同顏色的激光燈分別用于陽(yáng)經(jīng)和陰經(jīng)疾病的表示，通過(guò)擺放不同方向的鏡子使激光的傳播路徑發(fā)生改變并由此表示不同經(jīng)的病變，從而形成六經(jīng)傳變物理模型。通過(guò)橋狀突起表示患病天數(shù)，既有效地保證了光從突起的低處通過(guò)使其傳播途徑不易改變，又能明確某一經(jīng)病的患病天數(shù)，可以定性定量地控制模型的有效尺度、形狀，以及模型內(nèi)部光路的明顯程度、起止及內(nèi)部路線(xiàn)等物性參數(shù)分布，建立滿(mǎn)足動(dòng)態(tài)性及向異性特征的模型。經(jīng)實(shí)例驗(yàn)證，該建模方法可以實(shí)現(xiàn)六經(jīng)傳變性質(zhì)及天數(shù)的定量化，制作過(guò)程具有可行性和可靠性。此模型基于光的傳播和反射原理建立了一種用于傷寒六經(jīng)辨證的物理實(shí)驗(yàn)。

3.2.1 底板的構(gòu)造 整體由橋狀突起和米字縫構(gòu)成。每一個(gè)橋狀突起代表一天，表示邪在此“經(jīng)”時(shí)，伴隨天數(shù)的增加，疾病隨之發(fā)展。底板厚5 mm，上面刻有米字縫，用來(lái)放置4 cm×4 cm 的鏡子，使鏡子恰好卡在米字縫中，根據(jù)入射方向，入射角與反射角夾角為90°或?yàn)?°。由此光線(xiàn)長(zhǎng)度和方向可根據(jù)臨床疾病的變化而發(fā)生轉(zhuǎn)變。見(jiàn)圖1～3、表1～2。

圖1 底板的構(gòu)造

圖2 米字縫

圖3 橋狀突起

表1 米字縫的主要參數(shù) (mm)

表2 橋狀突起的主要參數(shù) (mm)

3.2.2 激光燈 底板左側(cè)放置激光燈，決定激光位置，可在模型中隨病位所在經(jīng)隨意調(diào)整。激光的路徑代表“經(jīng)”的傳導(dǎo)。為使激光光柱在白天顯示明顯，在激光燈前樹(shù)立一半透鏡。

3.2.3 模型整體觀 模型外觀如圖4 所示，此六行依次代表《傷寒論》原序太陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)明經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)、太陰經(jīng)、少陰經(jīng)、厥陰經(jīng)，將前驅(qū)期依次分為不同顏色：陽(yáng)明經(jīng)病至厥陰經(jīng)病前驅(qū)期依次為紅色、棕色、紫色、綠色、藍(lán)色突起；白色突起已入正經(jīng)。太陽(yáng)經(jīng)病首行的首個(gè)米字和最后一個(gè)米字用紅色畫(huà)出，以便對(duì)《傷寒論》中最重要的太陽(yáng)經(jīng)特殊標(biāo)識(shí)。

圖4 模型的整體觀（以太陽(yáng)經(jīng)傳變至陽(yáng)明經(jīng)為例）

4 使用方法

4.1 傳變、直中與合病 見(jiàn)圖5。

圖5 用模型展示傳變、直中與合病

4.1.1 傳變 紅色激光光柱代表：本為太陽(yáng)經(jīng)病，三日后轉(zhuǎn)入陽(yáng)明經(jīng)并于五日后痊愈。如《傷寒論》第248 條：“太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之?！?/p>

4.1.2 直中 藍(lán)色激光光柱代表：最初發(fā)病時(shí)為太陰經(jīng)前驅(qū)期，于第六日進(jìn)入典型癥狀期，即進(jìn)入太陰經(jīng)正經(jīng)，于第七日疾病自愈。由于病邪初起不從陽(yáng)經(jīng)開(kāi)始，而是直接表現(xiàn)出三陰經(jīng)的癥狀，稱(chēng)為直中。如《傷寒論》第278 條“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰；太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃；至七八日，雖暴煩下利日數(shù)十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也?！?/p>

4.2 并病 太陽(yáng)經(jīng)病三日后又現(xiàn)陽(yáng)明經(jīng)病，太陽(yáng)經(jīng)病于第五日自愈而陽(yáng)明經(jīng)病通過(guò)服用大承氣湯直至第八日病愈，此為太陽(yáng)陽(yáng)明并病。如《傷寒論》第220 條：“二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語(yǔ)者，下之則愈，宜大承氣湯?！币?jiàn)圖6。

圖6 用模型展示并病

總的來(lái)說(shuō)，六經(jīng)辨證所能夠表現(xiàn)出來(lái)的疾病形式多種多樣，本模型依從動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)變的原則，能夠表現(xiàn)出多種疾病相互轉(zhuǎn)化。

5 存在的問(wèn)題

5.1 鏡子不夠穩(wěn)固 鏡子插入不利為了使鏡子順利插入米字縫中，特意將米字縫做寬，這會(huì)導(dǎo)致鏡子不夠穩(wěn)固，從而導(dǎo)致光路反射需要仔細(xì)調(diào)整才會(huì)出現(xiàn)理想光路途徑。所以可將底板做厚，米字縫部位使用可伸縮結(jié)構(gòu)，使固定在伸縮結(jié)構(gòu)上的鏡子深入底板中或伸出底板。這樣模型也可以樹(shù)立起來(lái)，作為教具也更加方便使用。

5.2 激光燈位置不夠精確 為了使激光燈顯示的激光柱相對(duì)水平不歪斜，特地使激光光柱沿著米字縫水平線(xiàn)傳播，但依然需要調(diào)整激光燈位置。所以使用固定外形的激光燈配合固定底板結(jié)構(gòu)，打開(kāi)激光燈即可看到光路傳播，模型更為高效。

6 結(jié)語(yǔ)

在傷寒“時(shí)、位、性”三個(gè)維度中，病位的不同原本就對(duì)病性起決定作用，而綜上可知該項(xiàng)目又將病位與時(shí)間之間的變化聯(lián)系動(dòng)態(tài)地結(jié)合起來(lái)，使其整體性得到更為直觀的展現(xiàn)，進(jìn)而解析了六經(jīng)傳變體系的次序和前驅(qū)期的情況，并選取了半透鏡作為合適的導(dǎo)光材料，對(duì)理解傷寒六經(jīng)傳變體系起到一定程度上的幫助。