施俊晶，江華，劉榮輝，徐高潔，丁春梅，黃金瑋，秦金，王朝昕

隨著社會(huì)的發(fā)展，由于自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的影響，癌癥的發(fā)病率逐年上升，已成為全球頭號(hào)殺手。絕大部分癌癥患者伴有不同程度的疼痛，尤其是中晚期癌癥患者，癌痛是癌癥患者最感痛苦和恐懼的癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。晚期癌癥患者中中度癌痛發(fā)生率為60%～80%［1］。疼痛作為第五大生命體征受到臨床廣泛重視。目前，國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療疼痛的方法是世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）推薦的三階梯止痛法，可使90%左右的癌痛患者得到緩解，但長(zhǎng)期服用止痛藥物的患者常會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)［2］。并且臨床上有大量晚期中、重度癌痛患者在用藥過(guò)程中由于耐受性的產(chǎn)生而使療效降低或需加大劑量而出現(xiàn)難以耐受的不良反應(yīng)［3］，因此單純西藥鎮(zhèn)痛，雖然能起到立竿見(jiàn)影的效果，但仍有部分患者疼痛難以有效緩解，且長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛劑不良反應(yīng)大，并受患者耐受性的限制，致使部分患者止痛效果欠佳［4-5］。近年來(lái)，中醫(yī)學(xué)以其獨(dú)特的理論體系，采用耳穴壓貼法，開展對(duì)癌痛的鎮(zhèn)痛研究，取得了滿意的進(jìn)展。耳穴壓貼法治療癌痛已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，療效好且很少出現(xiàn)不良反應(yīng)，甚至可以防治癌痛患者長(zhǎng)期服用止痛藥物引起的不良反應(yīng)，對(duì)癌癥患者的抑郁情緒也有一定的調(diào)節(jié)作用［6］。本中心在三階梯止痛法基礎(chǔ)上結(jié)合耳穴壓貼法治療中重度癌痛患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017—2018年上海市浦東新區(qū)迎博社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)病房收治的癌癥晚期并伴有中重度癌痛患者60例，其中男31例，女29例；年齡50～85歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和治療組，各30例。對(duì)照組疾病類型：肺癌7例，結(jié)腸癌6例，食管癌4例，胰腺癌4例，乳腺癌3例，腎癌2例，膽管癌1例，骨癌1例，膠質(zhì)瘤1例，上頜竇癌1例；治療組疾病類型：肺癌9例，肝癌3例，結(jié)腸癌3例，食管癌3例，惡性淋巴瘤2例，膠質(zhì)瘤2例，直腸癌2例，膽管癌1例，骨癌1例，闌尾癌1例，乳腺癌1例，腎上腺癌1例，胰腺癌1例。兩組性別、年齡、疼痛程度、腫瘤類型、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。本研究通過(guò)本中心倫理委員會(huì)審查，對(duì)所有符合納入條件患者解釋本研究的具體要求與整體實(shí)施過(guò)程，告知患者參與本研究的權(quán)利和義務(wù)，詢問(wèn)是否愿意參加本研究，簽署知情同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范》［7］，以組織病理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)檢查診斷為惡性腫瘤；年齡50～85歲；數(shù)字評(píng)分法（Numerical Rating Scale，NRS）疼痛評(píng)分≥4分；上海市浦東新區(qū)迎博社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)病人病情（生存期）評(píng)估單（此評(píng)估單為舒緩療護(hù)機(jī)構(gòu)通用的評(píng)估單，共包括攝入、體能生活、年齡、呼吸、意識(shí)、血壓、脈搏、營(yíng)養(yǎng)狀況、臟器狀況、體溫、尿量、水腫12個(gè)項(xiàng)目，總分為100分）生存期評(píng)分為〉40～50分；預(yù)計(jì)生存期〉2周，并且≤1個(gè)月；無(wú)明顯阿片類藥物治療禁忌證；智力正常，無(wú)精神疾病，能夠配合疼痛評(píng)分及問(wèn)卷調(diào)查；知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并非癌癥相關(guān)的疼痛，或合并其他嚴(yán)重疾?。ㄈ缧?、腎衰竭等）；未按規(guī)律用藥，使療效安全性無(wú)法判定；對(duì)阿片類藥物治療過(guò)敏及對(duì)耳穴壓貼法治療存在極度抗拒。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組口服鹽酸羥考酮控釋片〔奧施康定，生產(chǎn)廠家：英國(guó)BARD PHARMACEUTICALS LIMITED，分包裝:萌蒂（中國(guó)）制藥有限公司〕，中度疼痛患者奧施康定10 mg/12 h起，重度疼痛患者奧施康定20 mg/12 h起，對(duì)于阿片類藥物耐受患者的初始劑量為前1 d所應(yīng)用的等效奧施康定劑量的1/2。按照TIME原則〔滴定（titrate）、增加每日劑量（increase）、處理突發(fā)性疼痛（management）及提高單次用量（elevation）〕給予劑量滴定［8］，每日評(píng)估疼痛程度。劑量滴定大致按照以下方法：NRS疼痛評(píng)分≥7分，劑量增加50%～100%；NRS疼痛評(píng)分4～6分，劑量增加25%～50%；NRS疼痛評(píng)分≤3分，劑量增加25%；若NRS疼痛評(píng)分持續(xù)≤3分，則不繼續(xù)加量，滴定時(shí)間7 d。出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)不良反應(yīng)采用甲氧氯普胺針劑肌肉注射止吐治療。鑒于阿片類藥物口服后導(dǎo)致便秘發(fā)生率較高，為90%～100%，并且便秘可長(zhǎng)期持續(xù)存在，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量［9-12］，患者入院后常規(guī)給予比沙可啶5 mg每晚口服預(yù)防性通便治療。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

治療組常規(guī)止痛治療同對(duì)照組，并選取耳穴。止嘔、止吐、止痛穴位：胃、肝、脾、賁門、交感、神門、皮質(zhì)下；預(yù)防便秘穴位：直腸、大腸、腹、三焦、便秘點(diǎn)；抗抑郁穴位：神門、皮質(zhì)下、三焦、肝、交感（上述兩組穴位中均已有涵蓋）；同時(shí)選癌癥所侵犯的主要臟器相應(yīng)穴，如肝癌的主穴為肝，肺癌的主穴為肺等配合止痛（每例患者至多取1穴）。一耳貼敷止嘔、止吐、止痛7穴位，另一耳貼敷預(yù)防便秘穴位和臟器相應(yīng)5～6穴，經(jīng)75%乙醇溶液消毒耳郭后，用小塊膠布將王不留行籽緊貼于穴位上，每日更換。囑咐患者的陪同人員（護(hù)工或者家屬）每日于早、中、晚分別按壓3次，每次按壓2～3 min，按壓力度以穴位局部有酸脹感為宜。7 d為1個(gè)療程。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1 鎮(zhèn)痛療效評(píng)定 采用NRS評(píng)估患者疼痛程度，0分：無(wú)痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。分別記錄治療前和治療1周后NRS疼痛評(píng)分。

1.2.2.2 鎮(zhèn)痛藥物劑量 記錄治療過(guò)程中使用阿片類藥物劑量，具體是比較滴定1周后所使用的奧施康定藥物劑量。

1.2.2.3 消化系統(tǒng)不良反應(yīng) 記錄兩組1周內(nèi)惡心、嘔吐及便秘的發(fā)生情況。其中，惡心、嘔吐發(fā)生率根據(jù)發(fā)生次數(shù)之和，分為3個(gè)等級(jí)。輕度：惡心、嘔吐發(fā)生次數(shù)≤2次，中度：惡心、嘔吐發(fā)生次數(shù)為3～5次，重度：惡心、嘔吐發(fā)生次數(shù)≥6次。便秘在臨床上是指排便次數(shù)減少（〈3次/周）、糞便干硬、排便費(fèi)時(shí)費(fèi)力、排出不盡或需手法輔助排便，發(fā)生其中之一則記錄為便秘［13］。

1.2.2.4 抑郁狀態(tài) 采用HAMD［14］評(píng)估癌痛患者抑郁程度。HAMD是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用最為普遍的量表，量表有17項(xiàng)、21項(xiàng)和24項(xiàng)等3種版本，本課題使用24項(xiàng)版本，能較好地反映抑郁嚴(yán)重程度的指標(biāo)。HAMD總分≥35分：可能為嚴(yán)重抑郁；20～〈35分：可能是輕度或中度抑郁；8～〈20分：可能有抑郁；〈8分：無(wú)抑郁癥狀。本研究認(rèn)為HAMD評(píng)分≥20分為有抑郁癥狀。治療前和治療1周后各評(píng)估1次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較 兩組NRS疼痛評(píng)分減輕程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.106，P=0.916，見(jiàn)表2）。

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛藥物劑量比較 滴定1周后，治療組使用的奧施康定藥物劑量為40（20，60）mg/24 h，低于對(duì)照組的40（40，60）mg/24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.067，P=0.039）。

2.3 兩組患者消化系統(tǒng)不良反應(yīng)比較

2.3.1 惡心、嘔吐 治療組惡心、嘔吐嚴(yán)重程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.395，P=0.017，見(jiàn)表3）。

2.3.2 便秘 治療組便秘發(fā)生率為16.7%（5/30），低于對(duì)照組的43.3%（13/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.079，P=0.024）。

2.4 抑郁 治療前，兩組HAMD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1周后，治療組HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

3 討論

癌痛是中晚期癌癥患者常伴有的癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)癌痛的治療，主要是三階梯止痛療法，但長(zhǎng)期服用止痛藥物會(huì)出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘等。近年來(lái)，中醫(yī)學(xué)以其獨(dú)特的理論體系，采用耳穴壓貼法，聯(lián)合三階梯止痛法，開展對(duì)晚期癌痛患者的治療研究，效果確切，其療效優(yōu)勢(shì)正越來(lái)越受到關(guān)注。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為“諸病皆因于氣”，即一切疼痛的產(chǎn)生是由于氣機(jī)被干擾，導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不通，傳導(dǎo)受阻，因此“不通則痛”是疼痛的根本原因，是各種疼痛的病理變化基礎(chǔ)。經(jīng)絡(luò)是氣血運(yùn)行的途徑，癌痛多由氣機(jī)失調(diào)、瘀血阻滯、痰凝積結(jié)、濕邪內(nèi)阻、毒火結(jié)聚、虛衰失調(diào)等引起經(jīng)絡(luò)不通所導(dǎo)致［15-18］。并且，耳為百脈之所聚，全身臟腑在耳郭上均有其代表區(qū)，選取癌癥所侵犯的主要臟器相應(yīng)穴，進(jìn)行耳穴壓貼治療可調(diào)節(jié)對(duì)應(yīng)臟腑和器官的功能活動(dòng)，從而利于疾病癥狀減輕。

表2 兩組患者治療前后NRS疼痛評(píng)分〔M（P25，P75），分〕Table 2 NRS scores in two groups before and after the treatment

表3 兩組患者惡心、嘔吐嚴(yán)重情況〔n（%）〕Table 3 Situation of nausea and vomiting in two groups

表4 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分比較（x±s，分）Table 4 Comparison of HAMD scores between two groups before and after the treatment

本研究在三階梯止痛的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用耳穴壓貼法治療中重度癌痛患者，結(jié)果顯示，治療組1周所使用的鎮(zhèn)痛藥物劑量低于對(duì)照組，提示耳穴壓貼法有輔助止痛作用；治療組惡心、嘔吐及便秘情況較對(duì)照組有所減輕，提示耳穴壓貼法有止吐、緩解便秘作用；另外也觀察到，治療組抑郁狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，耳廓血管壁內(nèi)有大量交感神經(jīng)，是耳穴與內(nèi)臟、肢體間聯(lián)系的重要途徑［19］。耳穴治療即通過(guò)機(jī)械刺激耳穴，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮與抑制功能，對(duì)機(jī)體相應(yīng)部位產(chǎn)生調(diào)理作用，阻斷神經(jīng)元病理性沖動(dòng)傳遞。刺激耳穴能有效提高血清β-內(nèi)啡肽含量，并可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的分泌；可激活體內(nèi)抗痛系統(tǒng)，提高機(jī)體痛閾，抑制交感神經(jīng)活動(dòng)和對(duì)疼痛的應(yīng)激反應(yīng)［20］；并調(diào)節(jié)血漿內(nèi)皮素、降鈣素基因相關(guān)肽水平，使其相對(duì)平衡，從而改善血管舒張和收縮功能的紊亂狀態(tài)和內(nèi)皮功能，激發(fā)神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能。

耳穴壓貼無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行、可控度高、不良反應(yīng)少、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、易于被患者及家屬接受，并且適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生診療特點(diǎn)?？梢苑乐伟┩椿颊唛L(zhǎng)期服用止痛藥物引起的多種不良反應(yīng)，對(duì)癌癥患者的抑郁情緒也有一定的調(diào)節(jié)作用［21］，是一項(xiàng)值得臨床研究和推廣的治療技術(shù)［22］。

本研究中需要注意的是，耳穴壓貼法因施治醫(yī)師的不同會(huì)產(chǎn)生差異。所以為了避免這種差異的產(chǎn)生，解決方案是在本研究中耳穴壓貼是由團(tuán)隊(duì)內(nèi)專業(yè)中醫(yī)科醫(yī)生操作。不足之處，中醫(yī)是一門有系統(tǒng)理論和豐富經(jīng)驗(yàn)的祖國(guó)醫(yī)學(xué)，在多數(shù)人群中深受歡迎，我國(guó)百姓普遍存在“西醫(yī)治不好看中醫(yī)”的觀念，是否此項(xiàng)中醫(yī)適宜技術(shù)操作本身會(huì)對(duì)患者身心起到不同程度的積極作用，從而影響研究結(jié)果，尤其是抑郁情緒改善方面。也期待有更多的研究可以開展來(lái)進(jìn)一步深入探討。

歸納本研究結(jié)果，在疼痛規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用耳穴壓貼法，可以減少阿片類藥物使用劑量、減輕阿片類藥物不良反應(yīng)、緩解癌痛患者抑郁狀況，有助于緩解癌痛患者的痛苦，改善生活質(zhì)量，讓其有尊嚴(yán)地、安然地度過(guò)余生［23］。這是開展舒緩療護(hù)病房的宗旨所在，也是在目前有限的醫(yī)療資源條件下滿足晚期癌癥患者姑息治療服務(wù)需要。

中醫(yī)博大精深，中西醫(yī)結(jié)合的治療模式值得醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域、多方面地去探索和研究。未來(lái)，通過(guò)中醫(yī)藥的技術(shù)輔助西醫(yī)共同治療疾病，以期達(dá)到減少藥物劑量，減輕不良反應(yīng)，緩解患者痛苦的目的，是醫(yī)學(xué)發(fā)展需要不斷努力去探索的方向之一。

作者貢獻(xiàn)：施俊晶、江華進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；劉榮輝、徐高潔進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；施俊晶、丁春梅、黃金瑋進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；施俊晶進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文；施俊晶、秦金進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；施俊晶、王朝昕進(jìn)行論文的修訂；王朝昕負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。