李麗春 福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 （福建 泉州 362002）

內(nèi)容提要： 目的：探討第二產(chǎn)程異常（Abnormal second stage of labor）的產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)、急診剖宮產(chǎn)母嬰影響。方法:根據(jù)67例單胎妊娠婦產(chǎn)程異常處理方式差異分為觀察組（產(chǎn)鉗助產(chǎn)）35例和對照組（急診剖宮產(chǎn)）32例。觀察組針對達(dá)到下述3個體位指征者采取低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)處理。對照組產(chǎn)婦行急診剖宮產(chǎn)術(shù)處理，產(chǎn)婦常規(guī)麻醉后于腹部行橫切口實施子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)予以處理來進(jìn)行分娩。比較兩組母嬰結(jié)局情況、新生兒Apgar評分和產(chǎn)婦的分娩時間，即發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程異?！喉樌涑鲋g的耗時。結(jié)果觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后的產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）；兩組新生兒輕度窒息和頭皮血腫發(fā)生率對比無顯著差異（P＞0.05），觀察組新生兒顏面部擦傷、新生兒肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。觀察組新生兒Apgar評分顯著高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論對于第二產(chǎn)程異常產(chǎn)婦采取產(chǎn)鉗助產(chǎn)的應(yīng)用效果優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)，有利于降低對母嬰健康產(chǎn)生的不利影響并更好的確保母嬰安全。

第二產(chǎn)程異常（Abnormal second stage of labor）即產(chǎn)婦由宮口全開直至胎兒娩出的該階段內(nèi)出現(xiàn)了產(chǎn)程延長、胎兒窘迫以及頭盆不稱等一系列異常情況，第二產(chǎn)程異常將對母嬰安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，對此情況通常多采取產(chǎn)鉗助產(chǎn)方式進(jìn)行處理[1]。臨床上，第二產(chǎn)程異常（Abnormal second stage of labor）較為常見，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦并發(fā)癥增加，新生兒出生質(zhì)量降低的重要原因之一。近年來隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展以及剖宮產(chǎn)術(shù)的廣泛開展，諸多產(chǎn)婦在發(fā)生第二產(chǎn)程異常時會選擇接受剖宮產(chǎn)術(shù)，這也是導(dǎo)致產(chǎn)科臨床中剖宮產(chǎn)率居高不下的重要原因。因此，在本研究中，我們采用前瞻性隨機臨床對照研究的方法探討第二產(chǎn)程異常的產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)、急診剖宮產(chǎn)母嬰影響，以改善孕婦預(yù)后提高新生兒出生質(zhì)量，報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院產(chǎn)科2018年1月～2019年4月發(fā)生第二產(chǎn)程異常的67例產(chǎn)婦，且均屬于單胎妊娠。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論，同意開展該項研究。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程異常處理方式差異進(jìn)行分組。觀察組（產(chǎn)鉗助產(chǎn)）：35例，年齡區(qū)間處于23～34歲，均值（37.2±1.3）歲，孕周37～42周，孕周均值（39.4±0.4）周。對照組（急診剖宮產(chǎn)）：32例，年齡區(qū)間處于21～36歲，均值（36.8±1.5）歲，孕周36～42周，孕周均值（39.5±0.4）周。兩組線性資料比較，P均＞0.05。

1.2 方法

觀察組產(chǎn)婦行產(chǎn)鉗助產(chǎn)處理，針對達(dá)到下述3個體位指征者采取低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)處理：（1）胎兒雙頂?shù)竭_(dá)產(chǎn)婦坐骨棘平面以之下；（2）先露骨質(zhì)到達(dá)+3以下；（3）胎頭矢狀縫到達(dá)產(chǎn)婦盆骨出口前后徑之上。針對達(dá)到下述2個體位指征者行低中位產(chǎn)鉗助產(chǎn)處理：（1）胎兒雙頂經(jīng)到達(dá)產(chǎn)婦坐骨棘水平，然而未超出產(chǎn)婦坐骨棘平面；（2）胎頭矢狀縫位于產(chǎn)婦骨盆出口平面處橫徑或者斜徑處。對照組產(chǎn)婦行急診剖宮產(chǎn)術(shù)處理，產(chǎn)婦常規(guī)麻醉后于腹部行橫切口實施子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)予以處理來進(jìn)行分娩。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

（1）對比兩組母嬰結(jié)局情況，包括產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)褥感染，以及胎兒的輕度窒息、頭皮血腫和顏面部擦傷等；（2）比較兩組新生兒Apgar評分情況；（3）比較兩組產(chǎn)婦的分娩時間，即發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程異?！喉樌涑鲋g的耗時。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究的相關(guān)數(shù)據(jù)均以軟件SPSS17.0（SPSS, Inc., Chicago,IL, USA）進(jìn)行統(tǒng)計和分析，其中計量資料如孕婦年齡、新生兒Apgar評分等采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，兩組比較行t檢；計數(shù)資料如并發(fā)癥發(fā)生率等采用n和百分?jǐn)?shù)表，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05代表差異之間有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后的產(chǎn)后出血發(fā)生率為2.86%、軟產(chǎn)道損傷發(fā)生率為5.71%、產(chǎn)褥感染發(fā)生率為0.00%，而對照組產(chǎn)后出血發(fā)生率為12.50%、軟產(chǎn)道損傷發(fā)生率為15.63、產(chǎn)褥感染發(fā)生率為12.50%，觀察組上述并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組且有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），具體參見表1。

表1. 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后并發(fā)癥率對比[n(%)]

2.2 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率對比

兩組新生兒輕度窒息和頭皮血腫發(fā)生率對比無顯著差異（P＞0.05），觀察組新生兒顏面部擦傷發(fā)生率為5.71%，新生兒肺炎發(fā)生率為2.86%，而對照組新生兒顏面部擦傷發(fā)生率為12.50%，、新生兒肺炎發(fā)生率為9.38%，觀察組上述并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），具體參見表2。

表2. 兩組新生兒并發(fā)癥率對比[n(%)]

2.3 兩組新生兒Apgar評分對比

觀察組新生兒Apgar評分無小于3分病例（0.00%）），4～7分4例（11.43%），≥8分31例（88.57%）。而對照組小于3分病例4例（12.50%），4～7分13例（40.63%），≥8分15例（46.88%），觀察組新生兒Apgar評分顯著高于對照組（P＜0.05），具體參見表3。

2.4 兩組分娩時間對比

觀察組從第二產(chǎn)程異?！好涑龅臅r間為（14.19±3.07）min，對照組為（32.62±5.71）min，兩組分娩時間對比差異顯著（P＜0.05）。

3.討論

臨床上，第二產(chǎn)程異常（Abnormal second stage of labor）較為常見，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦并發(fā)癥增加，新生兒出生質(zhì)量降低的重要原因之一。目前對于第二產(chǎn)程異常的確切原因及發(fā)生機制并不完全清楚，可能與孕產(chǎn)婦的自身條件和胎兒情況、高齡產(chǎn)婦以及妊娠期相關(guān)并發(fā)癥如妊娠高血壓、妊娠糖尿病等存在一定的關(guān)系。目前臨床上發(fā)生第二產(chǎn)程異常的產(chǎn)婦大多采用個經(jīng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)或急診剖宮產(chǎn)，兩組方法各有優(yōu)缺點，且一直存在爭議。產(chǎn)鉗助產(chǎn)士產(chǎn)科臨床中對于頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行解決的重要方式，其應(yīng)用效果良好，第二產(chǎn)程延長及胎兒宮內(nèi)窘迫等導(dǎo)致的第二產(chǎn)程異常[2]。由于胎頭位置相對較低，因而更容易實現(xiàn)產(chǎn)鉗的放置，在牽引過程中阻力相對較小，有利于及早結(jié)束分娩也是產(chǎn)科中應(yīng)用價值較高的助產(chǎn)方式[3]。從本次對比結(jié)果來看，觀察組通過采取產(chǎn)鉗助產(chǎn)，該組產(chǎn)程時間明顯縮短，同時產(chǎn)婦發(fā)生的產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道損傷等并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比更低。同時有利于防止新生兒發(fā)生中毒、窒息等不良情況和急診剖宮產(chǎn)術(shù)相比，其應(yīng)用優(yōu)勢更加顯著。同時產(chǎn)鉗助產(chǎn)有利于縮短產(chǎn)婦分娩時間，能夠直接在產(chǎn)房內(nèi)開展相關(guān)操作，可在較短時間內(nèi)確保胎兒快速由缺氧環(huán)境下脫離，因此能夠避免胎兒發(fā)生窒息風(fēng)險[4]。與之相比，剖宮產(chǎn)術(shù)中需要進(jìn)行相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備、備血、留置尿管和麻醉等一系列操作，同時還需要與手術(shù)室進(jìn)行配合，這就需要耗費較長的準(zhǔn)備時間，導(dǎo)致胎兒長時間處在缺氧環(huán)境中更容易誘發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫以及窒息等不良情況[5]。除此之外，剖宮產(chǎn)術(shù)由于試產(chǎn)時間相對較長，產(chǎn)婦子宮下段的受壓時間延長，容易誘發(fā)子宮下段水腫、質(zhì)地脆弱以及彈性變差等不良情況，也將對產(chǎn)婦子宮平滑肌收縮形成不利影響[6]。同時第二產(chǎn)程異常的發(fā)生胎頭位置也會隨之下降，由于伸入骨盆導(dǎo)致取頭難度相對較高，更容易發(fā)生撕裂子宮下段切口的情況造成產(chǎn)婦大量出血，這也是誘發(fā)產(chǎn)褥感染以及延長產(chǎn)程的重要原因。

因此，我們認(rèn)為對于第二產(chǎn)程異常產(chǎn)婦采取產(chǎn)鉗助產(chǎn)的應(yīng)用效果優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)，有利于降低對母嬰健康產(chǎn)生的不利影響并更好的確保母嬰安全。但本研究納入的孕產(chǎn)婦樣本量較小僅僅有67例產(chǎn)婦，因此統(tǒng)計效能不高。同時研究人群均來自福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院婦產(chǎn)科一個醫(yī)療單位，可能存在病例的選擇性偏倚。因此，需要大規(guī)模的多中心前瞻性隨機臨床對照研究對該結(jié)論進(jìn)行證實。

表3. 兩組新生兒Apgar評分對比[n(%)]