陳華東，尚學(xué)紅，趙宇

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，云南大理 671000）

伴隨人們生活方式的轉(zhuǎn)變以及生活水平的提升，在日常生活中遭受高能量損傷的概率逐漸增多，高空墜落、車(chē)禍等情況在每天的生活中都有發(fā)生，跟骨骨折的患者人數(shù)也隨之增加，在治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的傳統(tǒng)手術(shù)中，采用L形切口復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療容易增加切口感染、皮膚壞死、滲液、肌腱粘連的發(fā)生率，從而使得患者恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。該文將以2013年10月—2018年10月間為研究根據(jù)對(duì)治療前后的跟骨長(zhǎng)度、高度、寬度、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角以及跟骨交叉角對(duì)傳統(tǒng)L形切口復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療和跗骨竇微創(chuàng)切口治療進(jìn)行比較，找出跗骨竇微創(chuàng)切口治療在臨床中的優(yōu)勢(shì)[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院接收治療的96例患者，根數(shù)數(shù)字隨機(jī)分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，每組患者48例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)L形切口復(fù)位鋼板螺釘固定治療，男性患者38例，女性患者10例，年齡分布在19～64歲間，平均年齡為（38.6±11.32）歲，SandersⅡ型骨折 22 例，SandersⅢ型骨折17例，SandersⅣ型骨折9例，其中8例需要進(jìn)行合并腰椎骨折手術(shù)。受傷到手術(shù)等待時(shí)間5～15 d，平均等待時(shí)間為8.4 d。采用跗骨竇微創(chuàng)切口治療的患者中男性患者40例，女性患者8例，年齡分布18～65歲，平均年齡為（36.1±9.86）歲，其中 SandersⅡ型骨折20例，SandersⅢ型骨折 18例，SandersⅣ型骨折 10例，其中有5例患者需要進(jìn)行合并腰椎骨折手術(shù)。受傷到手術(shù)等待時(shí)間3～11 d，平均等待時(shí)間為5.7 d。

1.2 治療方法

1.2.1 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 開(kāi)放手術(shù)組給予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，患者硬膜外麻醉后取側(cè)臥位，跟骨外側(cè)L形切口；將向上方牽開(kāi)，顯露跟骨外側(cè)皮質(zhì)及距下關(guān)節(jié)，用3枚克氏針?lè)謩e鉆入到骰骨、距骨及腓骨牽開(kāi)全層皮瓣，撬拔復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面，借助C形臂輔助檢查跟骨復(fù)位情況，復(fù)位位置滿(mǎn)意后鋼板固定。

1.2.2 跗骨竇微創(chuàng)切口內(nèi)固定術(shù) 在腓骨下方2 cm到第4跖骨做4～5 cm的切口，依次逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露距下關(guān)節(jié)面，在跟骨結(jié)節(jié)處鉆入一枚直徑為3.5 mm的斯氏針，向后下方向進(jìn)行牽引，通過(guò)牽引恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度，再沿跟骨縱軸鉆入一枚斯氏針，撬拔復(fù)位后關(guān)節(jié)面，助手?jǐn)D壓跟骨兩側(cè)恢復(fù)跟骨的寬度，同時(shí)糾正跟骨的內(nèi)翻，利用X線透視骨折復(fù)位的情況，直至關(guān)節(jié)面和周?chē)钦蹓K的復(fù)位情況達(dá)到滿(mǎn)意，用2枚克氏針自跟骨結(jié)節(jié)下方置入，穿過(guò)骨折線及跟骨關(guān)節(jié)面直達(dá)距骨以維持復(fù)位，之后用跟骨微創(chuàng)鋼板進(jìn)行固定，如骨缺損較多則置入自體髂骨或同種異體骨[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均用（±s）表示，通過(guò)t進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

96例患者均獲得了隨訪，隨訪時(shí)間8～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（15.2±3.6）個(gè)月。采取經(jīng)傳統(tǒng)L形切口復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療的對(duì)照組患者有6例出現(xiàn)傷口延遲愈合，傷口換藥后約3～9周才逐漸愈合；1例出現(xiàn)皮膚壞死情況；2例出現(xiàn)手術(shù)切口感染，加強(qiáng)換藥后瘢痕愈合；2例通過(guò)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣治療后愈合，1例形成慢性骨髓炎，竇道形成，傷口遷延不愈。按Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)[3]評(píng)價(jià)，優(yōu)良率88.5%；采取經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口治療的實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后回訪中切口均無(wú)感染，1例出現(xiàn)表皮壞死，經(jīng)換藥后傷口愈合，Maryland評(píng)分優(yōu)良率為95.8%，通過(guò)2檢驗(yàn)比較得到，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后跟骨長(zhǎng)度、高度、寬度、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohler角）以及跟骨交叉角（Gissane角）的復(fù)位值進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 手術(shù)后兩組患者X光片測(cè)量比較（±s）

表1 手術(shù)后兩組患者X光片測(cè)量比較（±s）

組別 跟骨長(zhǎng)度（mm）跟骨高度（mm）跟骨寬度（mm）Gissane角（°）Bohler角（°）對(duì)照組（n=48）實(shí)驗(yàn)組（n=48）t值P值66.5±1.3 64.8±1.2 6.657＜0.05 35.2±1.9 36.1±2.1 2.201＜0.05 35.9±1.6 37.0±1.2 3.810＜0.05 118.6±9.15 114.1±11.8 2.087＜0.05 33.8±5.1 35.0±3.1 1.393＜0.05

3 討論

跟骨骨折是最為常見(jiàn)的跗骨骨折，由于其解剖結(jié)構(gòu)特殊，骨折常常涉及多個(gè)關(guān)節(jié)面，因此跟骨骨折治療上要求較高，如早期處理不當(dāng)容易出現(xiàn)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、行走跛行等后遺癥，影響患者的生活質(zhì)量[4-5]。以前的觀點(diǎn)認(rèn)為跟骨骨折手術(shù)的目的是恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)寬、高、關(guān)節(jié)面的對(duì)合關(guān)系及Bohler角、Gissane角[6-7]?，F(xiàn)在認(rèn)為恢復(fù)跟骨的力線更為重要。傳統(tǒng)的外側(cè)“L”形切口能充分的顯露骨折及后關(guān)節(jié)面，從而進(jìn)行有效的復(fù)位固定。但該入路損傷大，軟組織剝離廣泛，皮膚壞死、傷口感染、鋼板及骨外露的發(fā)生率較高[8]，從而影響手術(shù)的治療效果。而且患者住院時(shí)間長(zhǎng)，治療費(fèi)用高，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。

隨著影像學(xué)技術(shù)、對(duì)跟骨解剖結(jié)構(gòu)、功能認(rèn)知的不斷深入及微創(chuàng)內(nèi)固定材料的發(fā)展，微創(chuàng)跗骨竇切口治療跟骨骨折逐漸被應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，其具有創(chuàng)傷小，軟組織剝離少，對(duì)跟骨血供破壞小，有利于骨折的愈合，同時(shí)采用關(guān)節(jié)面下方排釘固定，固定更加穩(wěn)定，利于患者早期康復(fù)訓(xùn)練直至肢體功能恢復(fù)[9]。

筆者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于SandersⅡ、Ⅲ型骨折，跗骨竇切口能夠直接顯露關(guān)節(jié)面并進(jìn)行有效復(fù)位固定，但對(duì)于SandersⅣ型骨折，由于其骨折比較粉碎，采用該切口不能對(duì)所有的骨塊進(jìn)行顯露及牢固固定，復(fù)位及固定效果略差，但對(duì)于軟組織條件較差、糖尿病、老年及開(kāi)放性骨折患者，傳統(tǒng)術(shù)式發(fā)生皮膚軟組織感染壞死風(fēng)險(xiǎn)較高，相比于保守治療，該方法不失為另一種比較折中的治療方法。同時(shí)由于跗骨竇切口暴露范圍小，技術(shù)要求較高，有一定的學(xué)習(xí)曲線，操作者需具有一定的傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，微創(chuàng)跗骨竇切口治療針對(duì)跟骨骨折臨床治療中具有一定優(yōu)勢(shì)，可以幫助患者更好地穩(wěn)固患肢，減少創(chuàng)傷以及相應(yīng)術(shù)后并發(fā)癥，提高患者與醫(yī)院的共同利益，在臨床醫(yī)學(xué)中值得推廣。