張平英，黃方，王麗，陳霞

語言發(fā)育遲緩的病兒在臨床上比較多見，指的是嬰幼兒的語言發(fā)育相對(duì)緩慢，與同齡人相比，語言發(fā)育的水平明顯較同齡人低［1］。語言發(fā)育遲緩病兒的主要臨床的表現(xiàn)是對(duì)語言的理解和口語表達(dá)能力下降，并且影響了病兒的社會(huì)交往能力，嚴(yán)重阻礙了病兒的日常生活能力，在很大程度上限制了兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和心理健康［2］。近年來中國(guó)的語言發(fā)育遲緩病兒的發(fā)病機(jī)率呈上升趨勢(shì)，困擾大多數(shù)家庭，并造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，因此必須引起重視。采用康復(fù)訓(xùn)練的方法可以加快病兒的語言遲緩的恢復(fù)，但是在臨床上康復(fù)訓(xùn)練的方法多種多樣，如何選擇最有效的康復(fù)訓(xùn)練方法是研究的重點(diǎn)［3-4］。本研究發(fā)現(xiàn)將沙盤游戲和康復(fù)訓(xùn)練有效地結(jié)合治療兒童語言發(fā)育遲緩，在臨床上取得了不錯(cuò)的療效，并得到了家長(zhǎng)的高度認(rèn)可。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年1月襄陽市中心醫(yī)院收治的80例病兒作為分析對(duì)象，對(duì)病兒的資料進(jìn)行回顧性總結(jié)，經(jīng)臨床診斷確診為語言發(fā)育遲緩［5］。按隨機(jī)數(shù)字表法，將病兒分為觀察組和對(duì)照組，各40例。對(duì)照組中男22例，女18例；年齡范圍為1.4～6歲，年齡（3.11±1.31）歲。觀察組中男21例，女19例；年齡范圍為1.5～6.5歲，年齡（3.56±1.35）歲。兩組病兒性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病兒符合語言發(fā)育遲緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）病兒近親屬知情，并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除心、肝、腎等嚴(yán)重疾病的病兒。（2）排除癲癇、癡呆、精神異常病兒。（3）排除聽力、視力障礙所致的語言發(fā)育遲緩的病兒。（4）排除資料不全病兒。（5）排除正參與其他研究病兒。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 每日給予常規(guī)治療和康復(fù)訓(xùn)練1個(gè)月。在藥物治療的同時(shí)給予由少增多、有目標(biāo)、有計(jì)劃的語言康復(fù)訓(xùn)練。語言康復(fù)訓(xùn)練主要包括語言表達(dá)能力和復(fù)述能力訓(xùn)練，包括單字、詞語、句子的復(fù)述，還有卡片、圖形以及實(shí)物的演示、情景對(duì)話練習(xí)等等。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組治療訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予病兒沙盤游戲治療。首先成立治療小組，包括4名心理學(xué)專業(yè)研究人員和2名兒科醫(yī)師，首先了解病兒的日常生活及表現(xiàn)。隨后采用瑞文標(biāo)準(zhǔn)推理測(cè)驗(yàn)（SBP）對(duì)病兒進(jìn)行檢查，排除智商（IQ）不足80分，以及伴發(fā)精神異常、嚴(yán)重疾病的病兒。然后每周對(duì)病兒進(jìn)行1次沙盤游戲的治療，其中每次治療約1 h左右，總共治療12周。沙盤游戲的具體操作步驟：（1）在治療初期，與病兒充分溝通，獲取病兒足夠的信任，然后向他們說明沙盤的材料和對(duì)應(yīng)的操作要求，告訴病兒他們可以對(duì)沙盤所有物品進(jìn)行自由操作。（2）在病兒按照自己的思路進(jìn)行作品制作的時(shí)候，治療的醫(yī)務(wù)人員在他們身邊默默的陪伴他們，持續(xù)地關(guān)注他們，幫助他們完成作品的制作。（3）在沙盤作品完成之后，也就是沙盤游戲的理解和體驗(yàn)的重要時(shí)期，治療師可以和病兒進(jìn)行溝通和交流，了解病兒對(duì)作品的設(shè)計(jì)、意義、用途的想法，鼓勵(lì)病兒多表達(dá)，多用語言來描述自己的作品。（4）未拆除作品之前，先用照相機(jī)對(duì)作品進(jìn)行拍照，并標(biāo)注時(shí)間進(jìn)行存檔，再同病兒一起拆除沙盤作品。

1.4 觀察指標(biāo)（1）仔細(xì)觀察病兒在沙盤室的表現(xiàn)，其中具有特征性的表現(xiàn)總結(jié)如下：不與外人交往、詞匯量少、混用、不愛講話、缺乏主動(dòng)語言、完全依賴他人照顧、不理解指令等。每個(gè)癥狀分1～5級(jí)，依次為無、偶爾、有時(shí)、時(shí)常及總是，其中1～2級(jí)為癥狀輕微，3～5級(jí)為癥狀嚴(yán)重。（2）效果評(píng)價(jià)采取在訓(xùn)練前、后采用S-S語言發(fā)育遲緩評(píng)定法［6］來評(píng)估語言發(fā)育遲緩兒童的語言表達(dá)能力。如果治療后語言發(fā)育遲緩的病兒的語言理解和表達(dá)能力較前提高2個(gè)階段，定義為顯效。如果提高1個(gè)階段定義為有效，如果語方發(fā)育遲緩改善不明顯則為無效。（3）家長(zhǎng)滿意度。干預(yù)后采取問卷對(duì)病兒家長(zhǎng)干預(yù)滿意程度進(jìn)行調(diào)查分析，由家長(zhǎng)親自填寫并給予意見，收集數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以xˉ±s表示，采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組癥狀改善情況比較治療后觀察組的癥狀包括不愛講話、缺乏主動(dòng)語言、不理解指令明顯地得到了有效的改善，與對(duì)照組比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 語言發(fā)育遲緩病兒80例兩組癥狀改善情況比較/例

2.2 治療后兩組病兒理解和表達(dá)水平比較治療后，觀察組的理解和表達(dá)水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，總有效率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組臨床療效的比較觀察組的有效率明顯高于對(duì)照組，觀察組總有效率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 語言發(fā)育遲緩病兒80例兩組臨床療效比較/例（%）

2.4 治療后兩組病兒家長(zhǎng)的滿意度比較治療后，觀察組病兒家長(zhǎng)的滿意度明顯高于對(duì)照組，總體滿意度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 語言發(fā)育遲緩病兒80例兩組家長(zhǎng)滿意度比較/例（%）

3 討論

語言發(fā)育遲緩是中國(guó)兒童發(fā)育階段中較常見的普遍問題之一，近年來中國(guó)兒童語言發(fā)育遲緩的病例數(shù)逐漸增加，已經(jīng)超過500萬，所以應(yīng)高度重視兒童的語言發(fā)育問題［7］。曾有報(bào)道指出［8］，語言發(fā)育遲緩的病兒越早進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練就越好，可以有效提高兒童的生活質(zhì)量，并且可以提高其他腦部功能區(qū)的發(fā)育，早期康復(fù)訓(xùn)練在臨床中應(yīng)用非常廣泛。而目前國(guó)內(nèi)的康復(fù)訓(xùn)練的方法較少。如何增加康復(fù)手段、如何采用最有效的治療方式，成了本課題組目前關(guān)注的焦點(diǎn)［9］。近年的研究指出，采用趣味游戲巧妙地結(jié)合康復(fù)功能訓(xùn)練來治療語言發(fā)育遲緩的幼兒，病兒的語言發(fā)育商較前有所提高，臨床效果較佳［10］。所以本研究采用沙盤游戲結(jié)合語言康復(fù)訓(xùn)練來治療語言發(fā)育遲緩的病兒，巧妙地利用兒童愛玩的性格，將枯燥的語言訓(xùn)練完美地融入到游戲當(dāng)中，充分引起孩子的興趣，逐漸地對(duì)孩子進(jìn)行有步驟的語言康復(fù)訓(xùn)練。在游戲中，孩子保持輕松、愉快的心情，讓孩子有充足的安全感［11］，對(duì)治療師產(chǎn)生十足的依賴與信任，孩子有勇氣多表達(dá)，逐步提高語言的康復(fù)。

嬰幼兒的發(fā)育系統(tǒng)尚未完善，腦組織的代償功能和可塑性較強(qiáng)，給予適當(dāng)?shù)拇碳ぞ涂梢灾匦滤茉焱挥|的連接結(jié)構(gòu)，因此大腦的很多功能都可以得到相應(yīng)的改善，從而促進(jìn)病兒語言水平的恢復(fù)［12］。語言康復(fù)功能訓(xùn)練是一種循序漸進(jìn)、日積月累的康復(fù)功能鍛煉，從最基礎(chǔ)的單字、詞語、到簡(jiǎn)單的成語、句子、依次到長(zhǎng)句進(jìn)行逐步地練習(xí)。練習(xí)過程中還包括其他方面能力的訓(xùn)練，如練習(xí)聽力、如何發(fā)聲、如何應(yīng)用手勢(shì)符號(hào)表達(dá)自己的想法、如何提高理解能力和進(jìn)行口語的表達(dá)，通過這些有效地練習(xí)，腦部神經(jīng)通路可以得到更為廣泛地刺激，從而重新塑造新的語言中樞突觸，進(jìn)一步加快兒童語言的中樞飛速地發(fā)育，逐步地提高病兒語言功能的表達(dá)［13］。

游戲是孩子日常生活的主要內(nèi)容，在游戲中，孩子可以鍛煉自己的認(rèn)知能力、社會(huì)交往能力、語言表達(dá)能力等等［14］。沙盤游戲治療技術(shù)，可以讓病兒充分的展開想象，設(shè)計(jì)出各種不同的沙子造型。病兒可以利用沙子、水和玩具模型等構(gòu)建出他們喜歡的場(chǎng)景，這些場(chǎng)景就可以真實(shí)的以立體結(jié)構(gòu)顯現(xiàn)出來，病兒可以把他們的內(nèi)心所想變成現(xiàn)實(shí)。從而讓孩子的內(nèi)心的不悅得到釋放，得到充分的滿足感，這樣可以使孩子身心愉悅，并且調(diào)動(dòng)語言表達(dá)的積極性［15］。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組病兒當(dāng)一進(jìn)入沙盤室時(shí)，就開始自主地直接玩沙子、玩沙具，不需要任何的引導(dǎo)和說明。這充分說明沙盤游戲非常有趣，深深地吸引了孩子，使得孩子可以在無意間就開始玩沙子、水和各種玩具模型，孩子可以自由地展現(xiàn)內(nèi)心的情感［16］。已有的研究表明，沙盤游戲可以充分地改善語言障礙兒童的言語溝通能力和人際交往能力，從而提高兒童和父母的親子關(guān)系和社會(huì)適應(yīng)能力等［17］。在本研究中，病兒在玩沙盤游戲時(shí)，治療師充分地關(guān)注病兒，理解病兒的想法、思路，在游戲中通過進(jìn)行簡(jiǎn)單的交流，幫助病兒搭建模型，鼓勵(lì)病兒對(duì)未知沙盤模型進(jìn)行積極的探索和冒險(xiǎn)，為病兒提供了一個(gè)有保障、充分自由的游戲空間，可以消除病兒的自卑心理，穩(wěn)定兒童的情緒。另一方面，在安全的游戲氛圍中，治療師引導(dǎo)病兒對(duì)沙盤游戲的細(xì)節(jié)進(jìn)行描述，幫助病兒語言功能的恢復(fù)，進(jìn)行自我治愈與自我發(fā)展。本研究觀察組在不愛講話、缺乏主動(dòng)語言、不理解指令等臨床表現(xiàn)明顯優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)了沙盤游戲可以改善語言障礙兒童的言語溝通能力。本研究結(jié)果還顯示，應(yīng)用沙盤游戲治療的觀察組病兒，其理解水平和表達(dá)水平優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了沙盤游戲可以提高語言遲緩病兒的理解和表達(dá)水平，幫助他們的康復(fù)。本研究結(jié)果表明，觀察組病兒的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了沙盤游戲在語言遲緩病兒中的治療價(jià)值。通過沙盤游戲結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，觀察組病兒家長(zhǎng)的滿意度顯著超過對(duì)照組（P＜0.05），充分表明病兒家長(zhǎng)對(duì)沙盤游戲結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的這一方法的認(rèn)可。

表2 語言發(fā)育遲緩病兒80例治療后兩組理解水平和表達(dá)水平比較/例（%）

總之，語言發(fā)育遲緩病兒采用沙盤游戲聯(lián)合語言康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療，療效顯著，值得臨床推廣。沙盤游戲聯(lián)合語言康復(fù)訓(xùn)練可以改善語言發(fā)育遲緩的言語溝通能力和人際交往能力。但本研究樣本數(shù)少，期待大樣本進(jìn)一步研究。